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1、1 直接或间接持有公司股份自然人股东 调查表 请 北京和合医学诊断技术股份有限公司 （以下简称 “和合诊断 ”）相关人员正楷填写下表（如没有该等事项，请明确填写无） 一、本人基本情况 中文姓名 孙思璇 籍贯 佳木斯 国籍 中国 政治面貌 团员 身份证号 230802199503300348 住所及户口所在地 黑龙江省大庆市让胡路区乐园小区 17号楼 4单元 502室 除前述国籍外，享有其他国家或地区（包括港、澳、台）国籍或永久居留权的情形 无 护照号码（如适用） 联系方式 13329509999 性别 女 出生日期 19950330 电子邮件 ruiyuan_ 专业职称 联系地址 黑龙江省哈尔
2、滨市松北区松北一路 57号民政大厦 3001室 本人直接持有和合诊断股份情况 持股数量 持股比例（ %） 质押、抵押、担保、冻结 或其它权利受限情况 本人间接持有和合诊断股份情况 间接持股公司名称 本人在间接持股公司中的持股比例 间接持股公司持有和合诊断的股份数 间接持股公司在和合诊断中的持股比例 青岛水木创融信盈投资中心（有限合伙） 不用填 200 万股 2.778% 2 是否存在委托他人持股、以信托方式持股、接受他人委托持股的情形 否 是：请说明股份代持情况 不适用 出资来源是否自有资金 是，包括不限于以下哪些个人收入？（可以多选） 1、工资性收入 2、家庭财产收入 3、投资性收入 4、其
3、他收入，请说明 否，请说明具体情况 不适用 是否与和合诊断存在对赌协议 是，请说明具体情况 否 不适用 和合诊断是否为本人对和合诊断入股、增资或受让和合诊断的股权 /股份提供任何财务资助，包括但不限于为您提供资金、为您筹措资金提供担保等 是，请说明具体情况 否 不适用 二、本人学习情况（在校期间请精确至 年 月，院系专业、学历为必填项） （行数不够可自行添加） 在校期间 学校名称 院系专业 学历 /学位 2012年 6月 2016年 6月 东北农业大学 经济管理学院 国际经济与贸易专业 本科学士学位 3 三、本人在和合诊断及其下属公司最近五年的任职情况（起始时间精确至 年 月） 任职 起始时间
4、 选聘情况 提名情况 离任原因 无 填写说明：请按照先后顺序填写最近五年在公司的任职情况，选聘情况指当选为董事、监事的股东大会时间或聘任为高级管理人员的董事会时间（届次）；提名情况指由谁提名为董事或监事。 四、本人所有工作经历（起始时间精确至 年 月，工作单位、任职情况包括兼职必填，工作经历需连贯） 起始时间 工作单位 任职情况 工作描述 无 五、本人对外投资情况 4 被投资企业名称 持股比例 在被投资企业担任职务 被投资企业主营业务 与被投资企业有无承诺和协议 被投资企业与和合诊断及下属企业的业务关系 六、本人在其他公司（包括公司关联企业）兼职情况 除和合诊断外，本人是否存在在其他企业担任董
5、事和高级管理人员（高级管理人员指总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人及所任职公司依据其实际情况认定为高管人员的其他职位类别）的情形？（请在括号内打 “”表示） 是（ ） 否（ 1 ） 若是，请说明具体情况。 兼职单位 兼职单位所任职务 兼职单位与和合诊断关系 在兼职单位领取薪酬情况 兼职公司主营业务 与兼职单位有无竞业禁止等承诺或协议 与和合诊断及其下属企业发生经济关系的情形 七、本人担任社会职务的情况 指在政府部门、行业协会、专业协会等所任社会职务，如人大代表、政协委员、理事、理事长等。 5 单位名称 担任职务 是否领薪 该单位与和合诊断及下属企业的业务关系 八、本人是否存在以下影响任职
6、资格的情况（请打 “”） 情况描述 答复 1、是否存在根据公司法第一百四十六条的规定不得担任公司董事、监事或高级管理人员。 是（）否（ 1） 2、是否能够遵守公司法第一百四十七条规定的忠实义务和勤勉义务。 是（ 1）否（） 3、是否存在公司法第一百四十八条规定的以下不得从事的行为： （ 1）挪用公司资金； 是（）否（ 1） （ 2）将公司资金以其个人名义或者以其他个人名义开立账户存储； 是（）否（ 1） （ 3）违反公司章程的规定，未经股东会、股东大会或者董事会同意，将公司资金借贷给他人或者以公司财产为他人提供担保； 是（）否（ 1） （ 4）违反公司章程的规定或者未经股东会、股东大会同意，与
7、和合诊断订立合同或者进行交易； 是（）否（ 1） （ 5）未经股东会或者股东大会同意，利用职务便利为自己或者他人谋取属于公司的商业机会，自营或者为他人经营与所任职公司同类的业务； 是（）否（ 1） （ 6）接受他人与公司交易的佣金归为己有； 是（）否（ 1） （ 7）擅自披露公司秘密； 是（）否（ 1） （ 8）违反对公司忠实义务的其他行为。 是（）否（ 1） 6 九、本人到期未偿付债务情况 债权人（全称） 金额 起始日期 到期期限 是否由和合诊断及下属企业提供担保 无 若有，请提供相关借款协议。 十、与本人关系密切的家庭成员基本信息 本人关系密切的家庭成员，包括但不限于本人的配偶、父母及配偶
8、的父母、兄弟姐妹及其配偶、年满 18 周岁的子女及其配偶、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母（含过去十二个月内曾为前述关系密切的家庭成员者、以及未来十二个月内将为前述关系密切的家庭成员者） 7 关系 姓名 身份证号 住址（身份证记载住址） 本人 孙思璇 230802199503300348 黑龙江省大庆市让胡路区乐园小区 17 号楼 4 单元 502 室 本人 父亲 母亲 孙杨 230123197407081303 黑龙江省大庆市让胡路区乐园小区 17 号楼 4 单元 502 室 兄 嫂 弟 弟媳 姐 姐夫 妹 妹夫 配偶 配偶 父亲 母亲 兄 弟 姐 妹 年满 18 周岁的子女 儿子 儿媳 8
9、关系 姓名 身份证号 住址（身份证记载住址） 女儿 女婿 儿媳 父亲 母亲 女婿 父亲 母亲 9 十一、与本人关系密切的家庭成员直接或间接持有和合诊断股份及在和合诊断任职的情况 （一）调查期间（ 2014 年 1 月 1 日至本调查表签署之日），本人关系密切的家庭成员在和合诊断及其下属企业任职情况如下： 姓名 与本人关系 在和合诊断及其下属公司任职情况 任职期间 无 （二）调查期间（ 2014 年 1 月 1 日至本调查表签署之日），本人关系密切的家庭成员持有（含直接或间接持有）和合诊断及其下属企业股权的具体情况如下： 1、直接持股情况 姓名 与本人关系 持股数 持股比例 在和合诊断及其下属公
10、司任职情况 无 2、间接持股情况 10 姓名 与本人关系 间接持股公司名称 间接持股公司持有和合诊断的股份数 间接持股公司在和合诊断中的持股比例 本人 /关系密切的家庭成员在间接持股公司中的持股比例 无 除上述情况外，与本人关系密切的其他家庭成员无直接或间接持有和合诊断股份及在和合诊断及其下属公司任职的情况。 与本人关系密切的家庭成员持有的和合诊断股份是否存在委托他人持股、以信托方式持股、或接受他人委托持股的情形？（请在括号内打 “”表示） 是（ ） 否（ ） 若是，请说明具体情况如下，并提供有关材料。 十二、与本人关系密切的家庭成员任职及对外投资情况 （一）与本人关系密切的家庭成员是否存在直
11、接或间接的投资的、或担任董事和高级管理人员的企业？ （包含自本调查表签署之日起未来十二个月内，以及因签署协议或者作出安排，在该协议或者安排生效后，由本人关系密切的家庭成员直接或间接投资、担任董事、高级管理人员的法人或其他组织）（请在括号内打 “”表示） 是（ ） 否（ ） 若是，请说明具体情况。 1、任职 姓名 关系 单位名称 经营范围 任职情况 任职期间 11 2、对外投资 姓名 关系 单位名称 经营范围 持股方式 持有出资额 持股比例 除上述情况外，与本人关系密切的其他家庭成员不存在直接或间接投资的、或担任董事和高级管理人员的企业的情况。 （二）上述企业是否从事与公司同类或类似业务 （请在
12、括号内打 “”表示） 是（ ） 否（ ） 若是，请说明具体情况。 业务情况说明： （三）对外投资情况是否与公司构成利益冲突 （请在括号内打 “”表示） 是（ ） 否（ ） 若是，请说明具体情况。 构成利益冲突的情况说明 十三、关联法人、关联自然人与和合诊断近三年发生的经济关系 上述关联法人及关联自然人（包括本人及与本人关系密切的家庭成员及上述人员直接或间接控制的、或担任董事和高管人员的企业等）近三年内与和合诊断是否发生交易（包括但不限于购销、租赁、借款、担保、土地或房屋的买卖、形资产转让等转移资源、劳务或义务等任何交易行为及业务往来，无论是否支付对价）？（请在括号内打 “”表示） 是（ ） 否
13、（ ） 若是，请说明具体情况。 12 发生交易的情况说明（包括但不限于交易类型、履行期间、金额及定价依据） 十四、本人及本人关系密切的家庭成员与公司近三年主要客户和供应商及其关联 方、股东或实际控制人控制或投资的其他企业的关系 本人及本人关系密切的家庭成员在公司主要供应商和客户及其关联方、股东或实际控制人控制或投资的其他企业中所占权益情况： 公司名称 本人在其中所任职务 本人直接或间接持有权益比例 若持有权益，请详细说明情况。 十五、相关声明（请打 “”） （若是，请说明具体情况，并提供有关材料） 情况描述 答复 （ 1）与公司现任其他董事、监事、高级管理人员、核心技术人员、关键经办人员是否存
14、在亲属关系或其他关联关系； 是（）否（） （ 2）最近三年是否存在违规行为； 是（）否（） （ 3）自己及关系密切的家庭成员是否存在自营或为他人经营与公司同类业务的情况； 是（）否（） （ 4）自己及关系密切的家庭成员是否存在与公司利益发生冲突的对外投资； 是（）否（） （ 5）自己及关系密切的家庭成员是否存在重大债务负担； 是（）否（） （ 6）是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件 是（）否（） 13 （ 7）是否存在个人所负数额较大的债务到期未清偿的情形，且该等未偿还债务可能导致本人持有和合诊断的股份存在不稳定的情 形（如该等股权将被用于偿还债务等） 是（）否（） （
15、8）是否最近三十六个月内受到过中国证监会的行政处罚，或者最近十二个月内受到过证券交易所公开谴责 是（）否（） （ 9）是否因涉嫌犯罪正被司法机关立案侦查或涉嫌违法违规正被中国证监会立案调查，尚未有明确结论意见的情形 是（）否（） （ 10）是否存在被认定为无民事行为能力或者限制民事行为能力的情形 是（）否（） （ 11）是否存在因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾五年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行期满未 逾五年的情形 是（）否（） （ 12）是否存在担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企
16、业破产清算完结之日起未逾三年的情形 是（）否（） （ 13）是否存在担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企业被吊销营业执照之日起未逾三年的情形 是（）否（） （ 14）是否存在被中国证监会处以证券市场禁入处罚，期限未满的情形 是（）否（） （ 15）是否存在尚未了结的或者可以预见的诉讼（含刑事诉讼、民事诉讼、行政诉讼） 、仲裁或者行政处罚案件，是否存在涉及刑事诉讼（包括正在接受公安、检察等部门调查）的情况 是（）否（） （ 16）所持有的和合诊断的股份是否存在权属纠纷或潜在纠纷的的情形 是（）否（） （ 17）是否存在就本人持有和合诊断的股权
17、与其他第三方达成其他权利义务安排的情形 是（）否（） （ 18）是否与和合诊断签署了劳动合同及保密协议 是（）否（） 如有，请具体说明。 十六、一致行动人事项 （请在括号内打 “”表示） 14 请说明您是否存在与和合诊断其他股东一致行动的情形？是否签署过一致行动协议或其他约定一致行动的 协议和文件？ 是（ ） 否（ ） 若是，请说明具体情况。并提供相关协议和文件 十七、其他事项 除前述情形外，如本人存在附件所列的其他情形，亦请进行说明。 附件：关联方、关联交易的界定及其范围 有（ ） 无（ ） 15 本人郑重声明并承诺：本人填写的上述资料以及本人提供的全部材料均真实、准确、完整，不存在任何虚假
18、记载、误导性陈述或者遗漏，本人提供的材料上的签字、印章均是真实的，本人提供的副本材料、复印件材料与原件是一致的。本人愿意对此承担法律责任。 特此确认！ 问卷填写人： 日期： 16 附件：关联方的界定及其范围 参照交易所上市规则的相关规定，关联方及关联交易的界定如下： 一、关联交易的界定及范围 关联方交易 ，是指关联方之间转移资源、劳务或义务的行为，而不论是否收取价款。 关联方交易的类型通常包括下列各项： (1) 购买或销售商品。 (2) 购买或销售商品以外的其他资产。 (3) 提供或接受劳务。 (4) 担保。 (5) 提供资金 (贷款或股权投资 )。 (6) 租赁。 (7) 代理。 (8) 研
19、究与开发项目的转移。 (9) 许可协议。 (10)代表企业或由企业代表另一方进行债务结算。 (11)关键管理人员薪酬。 二、关联方的界定及范围 (1) 具有下列情形之一的法人或其他组织，为上市公司的关联法人 ： 直接或间接地控制上市公司的法人或其他组织； 由前项所述法人直接或间接控制的除上市公司及其控股子公司以外的法人或其他组织； 由上市公司的关联自然人直接或间接控制的，或担任董事、高级管理人员的，除上市公司及其控股子公司以外的法人或其他组织； 持有上市公司 5%以上股份的法人或其他组织及其一致行动人； 中 国证监会、交易所或上市公司根据实质重于形式的原则认定的其他与上市公司有特殊关系，可能或
20、者已经造成上市公司对其利益倾斜的法人或其他组织。 (2) 具有下列情形之一的自然人，为上市公司的关联自然人 ： 17 直接或间接持有上市公司 5以上股份的自然人； 上市公司董事、监事及高级管理人员； 第 A 项所列法人的董事、监事及高级管理人员； 本条第 F、 G 项所述人士的关系密切的家庭成员，包 括配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶 、 年满 18 周岁的子女及其配偶 、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母； 中国证监会、交易所或上市公司根据实质重于形式的原则认定的其他与上市公司有特殊关系，可能造成上市公司对其利益倾斜的自然人。 （ 3）具有以下情形之一的法人或自然人，视同为上市公司的关联人： 因与上市公司或其关联人签署协议或作出安排，在协议或安排生效后，或在未来十二个月内，具有上述规定情形之一的； L. 过去十二个月内，曾经具有上述规定情形之一的。