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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流教案(肝硬化、肝癌).精品文档.南方医科大学教 案2011学年 秋 季学期所在单位 南方医院 系、教研室 内科学 课程名称 概论 授课对象 制药、经济09 授课教师 顾红祥 职 称 主治医师 教材名称 内科学（第七版） 南方医科大学教案首页授课题目肝硬化、肝癌授课形式大课授课时间2011-11-2 8：309：55授课学时2教学目的与 要 求1.掌握肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症、诊断和治疗原则2.熟悉肝硬化、肝癌的辅助检查、鉴别诊断3.了解肝硬化、肝癌的发病机制、病理及预后基本内容1. 定义；2.病理生理；3.临床表现；4.并发症；5
2、.实验室及影像学检查；6.治疗重 点难 点肝硬化、肝癌的病因、临床表现、并发症主要教学媒 体PPT主 要 外语 词 汇HBV, cirrhosiscarcinoma有关本内容的新进展肝硬化并发症的内镜下治疗原发性肝癌的介入治疗主要参考资料或相关网站内科学人民卫生出版社 第七版实用消化病学清华大学出版社 张亚历主编系、教研室审查意见课后体会教学过程教学内容时间分配和媒体选择肝 硬 化（Hepatic cirrhosis）u 提要一 定义二 病理生理三 临床表现四 并发症五 实验室及影像学检查六 治疗定义u 是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性、进行性
3、肝病 u 临床表现 肝功能损害 门脉高压u 晚期并发症 消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化病因1.慢性病毒性肝炎HBV,HCV,HBV+HDV2. 慢性酒精中毒 3.非酒精性脂肪性肝炎4.长期胆汁郁积5.药物和毒物6. 肝血液循环障碍7. 遗传代谢性疾病：血色病、肝豆状核变性;8. 自身免疫性肝炎9. 血吸虫病10.隐原性分类小结节性肝硬化结节大小相仿，直径一般在35mm 大结节性肝硬化结节较粗大，且大小不均，直径一般在l3cm 大小结节混合性肝硬化为上述二型的混合型 再生结节不明显性肝硬化又称为不完全分隔性肝硬化 临床表现 （代偿期与失代偿期）临床表现临床表现多样，起病常隐匿
4、，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化临床上分为肝功能代偿期和失代偿期 代偿期症状较轻、缺乏特异性疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大肝功能检查正常或轻度异常 肝功能进一步衰退1.合成功能：凝血因子、胆固醇、白蛋白、消化酶2.转化和排泄功能：胆红素3.灭活与解毒功能：蜘蛛痣4.肝细胞膜通透性增加：ALT 失代偿期主要临床表现肝功能减退症状门脉高压表现失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现失代偿期肝功能减退症状门脉高压表现腹水形
5、成的机制：钠、水的过量潴留门脉高压：PVP300mmH2O低白蛋白血症: 90%（对照15%）、30%有慢性肝炎；肝癌高发区HBsAg阳性发生肝癌较阴性者高650倍；我国肝癌患者中单纯整合型HBV-DNA占51.1%，HBV的X基因可改变感染HBV的肝细胞的基因表达，与癌变可能有关HCV 我国HCC中5%8% HCV阳性（对照02%）；日本：HCV与HCC的关系更为密切；HCC中很多病人为HCV+HBV感染肝癌与肝硬化的关系肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 国际上公认的公式HBV 0r HCV肝硬化肝癌 病 理
6、大体形态分型： 块状型：5cm, 10cm称巨块型，74% 结节型：单结节、多结节和融合结节 5cm 22.2%，常伴有肝硬化 弥漫型：癌结节较小，弥漫分布，1.2% 小肝癌：3cm单个癌结节、或相邻两个癌结节之和3cm组织学类型： 肝细胞癌（HCC） 90% 胆管细胞癌（CCC） 10% 混合型：罕见转移途径肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔临床表现起病隐匿，一旦出现症状大多已进入中晚期亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现自
7、然病程： 过去认为36月 现在认为至少24个月 AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月症 状肝区疼痛：多呈持续性胀痛或钝痛；如破裂出血，产生急腹症肝大：进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 肝硬化征象恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质伴癌综合症：自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合征转移灶症状临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者临床分型单纯型：临床和化验检查无肝硬化表现硬化型：有明显肝硬化的临床和化验
8、表现炎症型：有或无肝硬化，但伴有持续性癌性高热 或ALT明显增高并发症肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%上消化道出血: 占死因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%14%，约占肝癌死因的10% 继发感染：如肺炎、败血症、肠道感染等 实验室和其他检查肿瘤标记物的检测1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）：广泛用于普查（早于症状出现前811月）、诊断、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法 正常值：500g/L持续 1月AFP200g/L持续 8周AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊
9、娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体（Fuc AFP)：用扁豆凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法，人体血清AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体，两者占总量的比值因病而异，PHC结合型比值高于25%，良性肝病低于25% 根据两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病，且诊断不受AFP浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响2.r-GT及 r-GT ：与AFP无关，在小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）：放免法，250g/L（+），PHC 67%（+），良性肝病、转移性肝癌少数（+），对亚临床肝癌有早期诊断价值4.a-L-岩藻糖苷酶（AFU)：AFP（）及小肝癌（+）70%5
10、.酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV）、碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）影像学检查 B型超声波CT平扫+增强 CT+血管造影 CTA（CT-Angiography)：小于1cm小肝癌 CTAP（经动脉门静脉成像）：正常50%，无明显黄疸、腹水或远处转移心、肺、肾功能良好肝动脉栓塞化疗（TACE）：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 物理治疗：无水酒精注射、冷冻、激光、微波、射频消融放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放射损害；近年由于定位方法的改进，疗效可显著提高导向治疗、化疗、生物及免疫治疗、基因治疗中医中药综合治疗
11、并发症的治疗：破裂、上消化道出血、肝性脑病、感染预 后瘤体大小、治疗方法和肿瘤的生物学特性是影响预后的重要因素小肝癌根治性切除者5年存活率可达69.4%姑息性切除术5年存活率12.5%药物治疗很少见生存5年者瘤体小（5cm）、包膜完整、无癌栓形成者、分化好、机体免疫状态好者预后好合并肝硬化、转移者、并发出血、肝癌破裂、ALT显著增加则预后差中晚期虽经多种综合治疗，预后差预 防一级预防 防治病毒性肝炎 预防粮食霉变 改进饮水水质二级预防 早期发现、早期诊断、早期治疗复习思考题 1.原发性肝癌的临床表现，如何诊断？应与哪些疾病鉴别？2.AFP诊断本病的标准？诊断价值如何？ 3.本病的分型、分期。4.原发性肝癌的并发症有哪些？ 5.肝癌的治疗原则、手术治疗适应证。5min5min20min10min5min5min20min5min10min