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1、临床路径临床路径在护理工作中的应用在护理工作中的应用讲座提纲讲座提纲临床路径临床路径的的基础知识基础知识内容临床路径临床路径的的有效运行有效运行一、临床路径的基础知识一、临床路径的基础知识临床路径概述临床路径概述1234临床路径流程临床路径流程临床路径问题临床路径问题临床路径研究临床路径研究( (一一) )临床路径概述临床路径概述 概念概念 临床路径临床路径(clinical pathway(clinical pathway）是由一组医护人）是由一组医护人员根据循证医学的原则将某种疾病或手术的关键性员根据循证医学的原则将某种疾病或手术的关键性治疗、检查和护理活动治疗、检查和护理活动标准化标准化
2、，将治疗、检查和护，将治疗、检查和护理活动的顺序以及时间安排尽可能达到理活动的顺序以及时间安排尽可能达到最优化最优化，使，使多数罹患此病或实施此手术者由入院到出院依此流多数罹患此病或实施此手术者由入院到出院依此流程接受治疗，使患者获得最佳的、标准的医疗服务。程接受治疗，使患者获得最佳的、标准的医疗服务。 l关键性途径关键性途径(Critical Pathways)l照顾图照顾图（Care Map）l合作照顾合作照顾（Collaborative Care）l协调照顾协调照顾（Coordinate Care）l整合照顾整合照顾（Integrated Care）l预期康复计划预期康复计划(Antic
3、ipated Recovery Plans) 曾用名曾用名循证医学循证医学( (一一) )临床路径概述临床路径概述 理论基础理论基础v以以系统理论系统理论为基础的临床路径流程框架为基础的临床路径流程框架标准化治疗、标准化治疗、护理流程护理流程输入输入应用临床路径表应用临床路径表各部门参与合作各部门参与合作变异分析与改进变异分析与改进过程过程缩短住院日缩短住院日降低医疗费用降低医疗费用提高医疗质量提高医疗质量提高满意度提高满意度结果及评价结果及评价( (一一) )临床路径概述临床路径概述 理论基础理论基础v以以流程再造理论流程再造理论为基础的临床路径实践为基础的临床路径实践 通过流程重组通过流程
4、重组, ,取消多余环节取消多余环节, ,打破部门分打破部门分割割, ,改进服务模式改进服务模式, ,从而降低成本、提高效益和从而降低成本、提高效益和患者满意度。患者满意度。改进后的手术流程图：改进后的手术流程图：门诊检查门诊检查术前宣教住院术前宣教住院手术手术病房病房社区拆线社区拆线( (一一) )临床路径概述临床路径概述 发展发展以诊断相关分以诊断相关分类法为付款基类法为付款基础的础的定额预付定额预付款制款制（DRGs-PPS)回顾性回顾性付费付费(Retrospective Payment)改革后的改革后的付费方式付费方式传统的传统的付费方式付费方式19851985年美国波士顿（年美国波士
5、顿（Boston)Boston)的新英格兰医疗中心的新英格兰医疗中心(New (New England Medical Center)England Medical Center)率先开始实施临床路径率先开始实施临床路径 ( (一一) )临床路径概述临床路径概述 发展发展美国近美国近60%60%的医院使用临床路径的医院使用临床路径20052005年德国在全国推行临床路径年德国在全国推行临床路径 1981年美国政府提年美国政府提出出 DRGs-PPS Shoemaker 提出将提出将“路径路径”用于临床工作中用于临床工作中 2121世纪世纪2020世纪世纪9090年代年代2020世纪世纪8080
6、年代年代2020世纪世纪7070年代年代19901990年新英格兰医疗中心报告年新英格兰医疗中心报告了实施临床路径的经验了实施临床路径的经验 我国于我国于20092009年下半年启动了临床路径管理工作年下半年启动了临床路径管理工作( (一一) )临床路径概述临床路径概述 作用作用v提供标准化处提供标准化处置模式置模式 v提供及时的医提供及时的医疗处置疗处置v提供可测量的提供可测量的医疗处置框架医疗处置框架 l保证医疗质量保证医疗质量l控制医疗成本控制医疗成本l提高管理水平提高管理水平( (一一) )临床路径概述临床路径概述v临床路径是实现合理诊疗理念的载体临床路径是实现合理诊疗理念的载体v临床
7、路径是一种新型的单病种质量管理临床路径是一种新型的单病种质量管理模式模式v临床路径以缩短平均住院日、合理支付临床路径以缩短平均住院日、合理支付医疗护理费用为特征，设计最佳的医疗医疗护理费用为特征，设计最佳的医疗护理方案护理方案( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程计划准备计划准备临床路径的实施一般要经过：临床路径的实施一般要经过：制订路径制订路径实施路径实施路径评价改进评价改进 除准备阶段外的后几个阶段根据除准备阶段外的后几个阶段根据PDCAPDCA的原理循环往复，不断改进。的原理循环往复，不断改进。 ( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v准备阶段准备阶段l全员培训，掌握有关理论
8、方法全员培训，掌握有关理论方法l成立机构，组建临床路径小组成立机构，组建临床路径小组l查阅文献，收集相关基础信息查阅文献，收集相关基础信息l把握标准，选择实施路径对象把握标准，选择实施路径对象 一般以高容量、高费用、变异较少、病一般以高容量、高费用、变异较少、病源充足、治疗护理有一定的模式可循、治疗源充足、治疗护理有一定的模式可循、治疗结果和住院天数较明确、医保已经和即将定结果和住院天数较明确、医保已经和即将定额付费的的疾病或手术为对象。额付费的的疾病或手术为对象。 ( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v准备阶段准备阶段l已成功开展临已成功开展临床路径的疾病床路径的疾病和手术：和手术：
9、 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术经尿道前列腺切除术经尿道前列腺切除术膀胱全切尿道重建术膀胱全切尿道重建术小儿整形手术小儿整形手术冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术人工髋人工髋( (或膝或膝) )关节置换术关节置换术阑尾切除术阑尾切除术结肠癌切除术结肠癌切除术改良乳癌根治术改良乳癌根治术食道切除术食道切除术消化性溃疡消化性溃疡急性上消化道大出血急性上消化道大出血急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎胸部肿块切除或活检胸部肿块切除或活检腹股沟疝、腹壁疝切除术腹股沟疝、腹壁疝切除术乳癌根治术乳癌根治术脑血管意外和脑外伤的康复脑血管意外和脑外伤的康复( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v制订路径制订路径
10、l临床路径表包括临床路径表包括10项项 ： 1.1.医疗措施医疗措施2.2.检查和化验检查和化验3.3.评估评估4.4.活动活动5.5.治疗和护理治疗和护理6.6.饮食饮食7.7.宣教宣教8.8.监测监测9.9.出院计划出院计划10.10.治疗护理结果治疗护理结果( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v制订路径制订路径l出院指导临床路径出院指导临床路径1.1.活动活动2.2.饮食饮食3.3.用药和治疗用药和治疗4.4.伤口敷料护理伤口敷料护理5.5.管道护理管道护理6.6.门诊复诊门诊复诊 ( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v制订路径制订路径l制定与临床路径相配套的诊断治疗标准
11、制定与临床路径相配套的诊断治疗标准1.流程图流程图2.纳入标准纳入标准3.排除标准排除标准4.临床监控与评估指标临床监控与评估指标5.变异分析变异分析( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v实施临床路径实施临床路径l严格严格遵守纳入和排除标准：遵守纳入和排除标准：不符合者不得纳不符合者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径。而终止路径。l严格严格执行和记录路径：执行和记录路径：按时准确执行，不得按时准确执行，不得随意和无故调整，采取专人监控或智能监控相结随意和无故调整，采取专人监控或智能监控相结合，保证路径措施的落实。合，保证
12、路径措施的落实。l认真记录和分析变异：认真记录和分析变异：及时查明原因，尤其及时查明原因，尤其是注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。是注意分析路径本身、医生以及患者三者原因。 ( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v实施临床路径中的变异实施临床路径中的变异l变异变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差。变异代表了个体的差异。致的偏差。变异代表了个体的差异。正性变异：正性变异：表示患者在预计期限之前达到了目标。表示患者在预计期限之前达到了目标。负性变异：负性变异：表示患者未达到预期目标或治疗未完成表示患者未达到预期目标或治疗未完成 。 入
13、院前变异入院前变异: :如入院前检查、检验未完善、急诊入院；如入院前检查、检验未完善、急诊入院；住院变异住院变异: :如取消手术或治疗、病人拒绝、并发症、转如取消手术或治疗、病人拒绝、并发症、转科及各种延误；科及各种延误；出院变异出院变异: :提前或延迟出院；提前或延迟出院；出院后变异出院后变异: :并发症并发症 ( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v实施临床路径中的变异实施临床路径中的变异l变异变异是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一是实际进行诊疗活动时与原定临床路径不一致的偏差。变异代表了个体的差异。致的偏差。变异代表了个体的差异。正性变异：正性变异：表示患者在预计期限之前达到了
14、目标。表示患者在预计期限之前达到了目标。负性变异：负性变异：表示患者未达到预期目标或治疗未完成表示患者未达到预期目标或治疗未完成 。 n 原因分析原因分析p系统自身因素系统自身因素：如床位缺乏、医疗器械故障检验延误、设如床位缺乏、医疗器械故障检验延误、设备和物资缺乏、路径不合理备和物资缺乏、路径不合理p医护人员因素医护人员因素：如如 理念态度、业务水平、沟通技巧、人理念态度、业务水平、沟通技巧、人员缺乏员缺乏p患者因素患者因素：病情严重程度、拒绝治疗、心理状态病情严重程度、拒绝治疗、心理状态 ( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程v评价改进评价改进l在临床路径实施一定时间以后，将路径实施
15、后的在临床路径实施一定时间以后，将路径实施后的结果与实施前的数据进行对照并加以分析。结果与实施前的数据进行对照并加以分析。评价内容：评价内容：p工作效率评价工作效率评价p医疗质量评价医疗质量评价p经济指标评价经济指标评价p患者满意率评价患者满意率评价n 评价指标评价指标p 平均住院天数平均住院天数p 平均住院费用平均住院费用p 医疗护理质量医疗护理质量p 患者治疗效果患者治疗效果p 并发症发生率并发症发生率p 患者满意度患者满意度( (二二) )临床路径的流程临床路径的流程临床路径实施流程图临床路径实施流程图病人入院病人入院准入评估准入评估进入进入CNPCNP不进入不进入CNPCNP按按CNP
16、CNP流程实践流程实践验证验证完成路径完成路径变异分析变异分析其他路径其他路径未通过未通过修修改改CPNCPN小组小组信息反馈信息反馈成功实施临床路径的关键成功实施临床路径的关键临床路径中各类人员的职责临床路径中各类人员的职责医师职责医师职责p按纳入标准选择进入临床路径的患者，通知各部按纳入标准选择进入临床路径的患者，通知各部门配合；门配合；p按临床路径表的每日进度执行各项医疗活动，记按临床路径表的每日进度执行各项医疗活动，记录病情和变异情况；录病情和变异情况；p主治医师负责沟通、协调、组织临床路径组成员主治医师负责沟通、协调、组织临床路径组成员评估实施效果、作变异分析。评估实施效果、作变异分
17、析。v多学科的专业人员共同参与，分工协作多学科的专业人员共同参与，分工协作 ( (三三) )临床路径实施中的问题临床路径实施中的问题v给付方式的制约给付方式的制约国内仅有极少数单病种实行了医疗保险定额预付费国内仅有极少数单病种实行了医疗保险定额预付费v绩效考评的导向绩效考评的导向大部分医院绩效管理仍把经济收入作为重要指标大部分医院绩效管理仍把经济收入作为重要指标v医护人员的态度医护人员的态度认为临床路径限制了医务人员的自主性、临床思维认为临床路径限制了医务人员的自主性、临床思维和创新能力。和创新能力。 成功实施临床路径的关键成功实施临床路径的关键临床路径中各类人员的职责临床路径中各类人员的职责
18、护士职责护士职责p标示：标示：在临床路径患者的病历夹封面贴在临床路径患者的病历夹封面贴“临床路径临床路径”字样以示区别；字样以示区别；p介绍：介绍：向患者及家属介绍临床路径，以取得配合；向患者及家属介绍临床路径，以取得配合；p护理：护理：根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导根据临床路径表完成活动、饮食、护理、监测及出院指导p协调：协调：医患、护患、病人之间的关系；医患、护患、病人之间的关系；p观察：观察：发现变异情况及时通知医师；发现变异情况及时通知医师；p调查：调查：负责出院前的患者满意度调查；负责出院前的患者满意度调查；p记录：记录：提醒、监督每日进程，保持病历完整性。提醒、
19、监督每日进程，保持病历完整性。v多学科的专业人员共同参与，分工协作多学科的专业人员共同参与，分工协作 成功实施临床路径的关键成功实施临床路径的关键临床路径中各类人员的职责临床路径中各类人员的职责其他人员职责其他人员职责p临床路径患者优先会诊、检查、检验；临床路径患者优先会诊、检查、检验；p检查、检验结果当日发报告。延长、核磁共检查、检验结果当日发报告。延长、核磁共振、光片的借阅时间；振、光片的借阅时间；p门诊医护人员指导临床路径患者先在门诊完成各门诊医护人员指导临床路径患者先在门诊完成各项检查、检验，再领病人住进病房。项检查、检验，再领病人住进病房。v多学科的专业人员共同参与，分工协作多学科的
20、专业人员共同参与，分工协作 成功实施临床路径的关键成功实施临床路径的关键 v多学科的专业人员共同参与，分工协作多学科的专业人员共同参与，分工协作v应用循证医学的最佳证据应用循证医学的最佳证据v加强管理，实时监控，认真分析变异加强管理，实时监控，认真分析变异 严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对严格遵守路径的纳入标准和排除标准，对不符合路径治疗的患者不得纳入，允许部分已不符合路径治疗的患者不得纳入，允许部分已经进入路径而因一个或多个理由而终止路径经进入路径而因一个或多个理由而终止路径 。 ( (四四) )临床路径的研究情况临床路径的研究情况临床路径文献的年代分布临床路径文献的年代分布二、临床路径
21、的有效运行二、临床路径的有效运行1临床路径临床路径运行中的运行中的循证护理循证护理23临床路径临床路径运行中的运行中的护患关系护患关系临床路径临床路径运行中的运行中的行为干预行为干预( (一一) )临床路径运行中的循证护理临床路径运行中的循证护理 循证护理也称实证护理，指护士慎重、循证护理也称实证护理，指护士慎重、准确和明智地应用所能获得的最好准确和明智地应用所能获得的最好研究证据研究证据，同时结合同时结合护士护士的专业技能和多年临床经验，的专业技能和多年临床经验，并考虑并考虑病人病人的价值和意愿，将三者完美结合，的价值和意愿，将三者完美结合，制定出适合病人实际情况的护理计划，并提制定出适合病
22、人实际情况的护理计划，并提供相应的护理措施。供相应的护理措施。 ( (一一) )临床路径运行中的循证护理临床路径运行中的循证护理改改革革护护理理方方法法泡沫床垫泡沫床垫气垫圈气垫圈烤灯烤灯凡士林凡士林受压部位按摩受压部位按摩翻身翻身以以压压疮疮护护理理为为例例( (一一) )临床路径运行中的循证护理临床路径运行中的循证护理v压疮预防措施压疮预防措施美国卫生保健政策与研究机构（美国卫生保健政策与研究机构（AHCPRAHCPR）循证实践研究结果）循证实践研究结果气垫和水垫减气垫和水垫减压效果最好压效果最好翻身频率视情决定，一般间翻身频率视情决定，一般间隔隔2 2h h或更短。危重患者须以或更短。危
23、重患者须以保证血液动力学和呼吸处于保证血液动力学和呼吸处于平稳状态为前提平稳状态为前提3030运用减运用减压装置压装置控制床头控制床头抬高角度抬高角度足跟脱足跟脱离床面离床面建立建立翻身卡翻身卡间歇性还原间歇性还原防止骶尾部产防止骶尾部产生剪切力损伤生剪切力损伤( (一一) )临床路径运行中的循证护理临床路径运行中的循证护理v留置导尿护理留置导尿护理膀胱冲洗的效果？膀胱冲洗的效果？更换尿管的频率更换尿管的频率？尿管的固定方法？尿管的固定方法？( (一一) )临床路径运行中的循证护理临床路径运行中的循证护理v儿科呼吸道护理儿科呼吸道护理l 定时吸痰定时吸痰l 深插慢提深插慢提l 旋转退出旋转退出
24、l 边退边吸边退边吸循证吸痰循证吸痰浅层吸痰浅层吸痰吸吸痰痰要要领领( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系1. 1. 重视印象整饰重视印象整饰2. 2. 主动提供帮助主动提供帮助3. 3. 运用人际吸引运用人际吸引4. 4. 运用沟通技巧运用沟通技巧( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系v1、重视印象整饰、重视印象整饰印象整饰（印象整饰（Impression ManagementImpression Management） 通过有意识地修饰，主动而适度地展现自己的通过有意识地修饰，主动而适度地展现自己的形象，使之在别人的心目中形成良好的第一印
25、象。形象，使之在别人的心目中形成良好的第一印象。 印象整饰的策略：印象整饰的策略：按社会常模或社会期待整饰自己按社会常模或社会期待整饰自己 按对方的好恶整饰自己按对方的好恶整饰自己( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系v2、主动提供帮助主动提供帮助 以帮助为开端的人际关以帮助为开端的人际关系，不仅容易确立良好的第系，不仅容易确立良好的第一印象，而且可以迅速缩短一印象，而且可以迅速缩短人与人之间的心理距离。人与人之间的心理距离。 “无财七施无财七施” 眼施、颜施、心施、眼施、颜施、心施、身施、言辞施、座位施、身施、言辞施、座位施、房舍施。房舍施。 杂法藏经杂法藏经( (
26、二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系v3、运用人际吸引运用人际吸引 “远亲不如近邻。远亲不如近邻。” “近水楼台先得月，近水楼台先得月，向阳花木早逢春向阳花木早逢春”。 时空上的接近是人际时空上的接近是人际吸引的重要因素。吸引的重要因素。 没有故意注意的对象如重复出现，也会使人们没有故意注意的对象如重复出现，也会使人们产生更为积极的体验。产生更为积极的体验。 ( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系v4、运用沟通技巧、运用沟通技巧倾听倾听技巧技巧阐释阐释技巧技巧安慰安慰技巧技巧夸赞夸赞技巧技巧( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的
27、护患关系倾倾听听技技巧巧是指全神贯注地接收和感受对方在交是指全神贯注地接收和感受对方在交谈时发出的谈时发出的全部信息全部信息，并做出，并做出全面全面的理解。的理解。v4、运用沟通技巧、运用沟通技巧( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系倾倾听听技技巧巧v4、运用沟通技巧、运用沟通技巧( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系阐阐释释技技巧巧（1 1）解答患者和学生的疑问）解答患者和学生的疑问; ;（2 2）解释护理目的、注意事项等；）解释护理目的、注意事项等；（3 3）根据对方陈述，提出看法解释）根据对方陈述，提出看法解释; ;（4 4）针对存在问
28、题，提出建议指导。）针对存在问题，提出建议指导。 阐释的表达阐释的表达阐释的运用阐释的运用科学性科学性准确性准确性委婉性委婉性通俗性通俗性清晰性清晰性针对性针对性( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系安安慰慰技技巧巧对比法对比法激励法激励法转移法转移法解惑法解惑法 v4、运用沟通技巧、运用沟通技巧( (二二) )临床路径运行中的护患关系临床路径运行中的护患关系1有具体内容的赞扬有具体内容的赞扬 2在逆境时给予赞扬在逆境时给予赞扬 3在事后给予赞扬在事后给予赞扬 41运用间接赞扬运用间接赞扬 5恰如其分的赞扬恰如其分的赞扬 1夸夸赞赞技技巧巧v4、运用沟通技巧、运用沟通
29、技巧( (三三) )临床路径运行中的行为干预临床路径运行中的行为干预v行为干预是指在传播卫生保健知识的基础上，有行为干预是指在传播卫生保健知识的基础上，有计划、有目的、有针对性的帮助患者和有特定卫计划、有目的、有针对性的帮助患者和有特定卫生行为问题的人学习和掌握必要的技能，生行为问题的人学习和掌握必要的技能，改变不改变不良行为习惯，采纳健康行为良行为习惯，采纳健康行为。 ( (三三) )临床路径运行中的行为干预临床路径运行中的行为干预v造成知而不行的原因：造成知而不行的原因：1)1) 需要割舍个人的爱好；需要割舍个人的爱好；2)2) 须付出艰苦的努力；须付出艰苦的努力；3) 3) 担心改变某些
30、行为会危及社会关系；担心改变某些行为会危及社会关系；4) 4) 担心经过艰苦努力改变的行为意义不大；担心经过艰苦努力改变的行为意义不大；5)5) 存在侥幸心理。存在侥幸心理。 ( (三三) )临床路径运行中的行为干预临床路径运行中的行为干预1 1知信行模式（知信行模式（KABPKABP） “知信行知信行”(Knowledge(Knowledge，attitudeattitude，BeliefBelief，Practice)Practice)模式，是有关人们行为改变的较成熟的模式。模式，是有关人们行为改变的较成熟的模式。 基本原理基本原理 知知信信行行增进增进健康健康基础基础动力动力目标目标(
31、(三三) )临床路径运行中的行为干预临床路径运行中的行为干预2 2健康信念模式健康信念模式(HBM) (HBM) 健康信念模式健康信念模式(Health Belief Model)(Health Belief Model)是用是用社会心理学方法解释健康相关行为的重要理论模社会心理学方法解释健康相关行为的重要理论模式。它遵照认知理论的原则，首先强调个体的主式。它遵照认知理论的原则，首先强调个体的主观心理过程对行为的主导作用，认为健康信念是观心理过程对行为的主导作用，认为健康信念是人们采纳健康促进行为的关键。人们采纳健康促进行为的关键。 ( (三三) )临床路径运行中的行为干预临床路径运行中的行为干预健健康康信信念念的的形形成成过过程程 效能期望效能期望对行为效果的期望对行为效果的期望产生产生“恐惧恐惧” 知觉到易感性知觉到易感性 知觉到严重性知觉到严重性 知觉到益处知觉到益处 知觉到障碍知觉到障碍 自我效能自我效能 寻找其它力量寻找其它力量 2 2健康信念模式健康信念模式(HBM) (HBM) 3 3强化矫正法强化矫正法 ( (三三) )临床路径运行中的行为干预临床路径运行中的行为干预3 3强化矫正法强化矫正法( (三三) )临床路径运行中的行为干预临床路径运行中的行为干预