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1、 骨折概论骨折概论重庆医科大学附属第一医院骨科重庆医科大学附属第一医院骨科蒋电明蒋电明 General Principles of the Diagnosis And Management of FRACTURE 骨与关节十年骨与关节十年 (20002010) （Bone and Joint Decade, BJD） 2000年年1月月13日日WHO宣布宣布BJD计划的实施计划的实施2003年年8月月4848个国家政府支持个国家政府支持 BJDBone and Joint Decade, BJD通过世界范围的工作通过世界范围的工作改善患有骨骼肌肉系统疾病的人们改善患有骨骼肌肉系统疾病的人们 的
2、健康状况和生活质量的健康状况和生活质量通过科学研究、预防和教育工作通过科学研究、预防和教育工作 增进人们对这类疾病的认识并增进人们对这类疾病的认识并 开发新的治疗手段开发新的治疗手段 BJD的任务的任务BJD的工作的工作营造了一个含盖广泛的组织营造了一个含盖广泛的组织医学专业学会、患者团体、政府、医学专业学会、患者团体、政府、 企业以及科研人员联合一起企业以及科研人员联合一起Increase public awarenessImprove patient educationIncrease researchImprove diagnosis and treatment第一节第一节 骨折的定义、
3、成因、骨折的定义、成因、 分类及移位分类及移位定义定义：骨折骨折（fracture） 骨的骨的完整性及连续性中断完整性及连续性中断 The continuity and completeness of bone have broken, which is a complete or incomplete break in the continuity of a bonev 直接暴力直接暴力 direct violencev 间接暴力间接暴力 Indirect violencev 积累性劳损积累性劳损 Accumulation strain 成因成因direct violenceTransver
4、se FractureComminute FractureOpen FractureOpen FractureIndirect ViolenceSpiral FractureOblique Fracture 闭合性骨折闭合性骨折 Closed fracture 分类分类v 根据处皮肤、粘膜的完整性分根据处皮肤、粘膜的完整性分 开放性骨折开放性骨折 Open fractureq 裂缝骨折裂缝骨折 fissured fracture分类分类v 根据骨折的程度和形态分根据骨折的程度和形态分 不完全性骨折不完全性骨折q 青枝骨折青枝骨折 greenstick fracture 横形骨骨折横形骨骨折 T
5、ransverse Fracture分类分类v 完全性骨折完全性骨折 斜形骨折斜形骨折 Oblique Fracture 粉碎形骨折粉碎形骨折 Comminute Fracture 螺旋形骨折螺旋形骨折 Spiral Fracture 骨骺分离骨骺分离 Epiphyseal slip only分类分类v 完全性骨折完全性骨折 嵌插形骨折嵌插形骨折 Impacted Fracture 压缩形骨折压缩形骨折 Compressed Fracture 凹陷骨折凹陷骨折 Concaved fractureCompression Fracture of the spine 稳定性骨折稳定性骨折 Stabl
6、e fracture分类分类v 根据骨折端稳定程度分根据骨折端稳定程度分 不稳定性骨折不稳定性骨折 Unstable fracturev 成角移位成角移位 Angulation骨折的移位骨折的移位 displacementv 侧方移位侧方移位 Lateral sidev 短缩移位短缩移位 Overlap or shorteningv 分离移位分离移位 Separation v 旋转移位旋转移位 Spinalv 不恰当的搬运和治疗不恰当的搬运和治疗影响骨折移位的因素影响骨折移位的因素v 外界暴力的性质、大小、和作用方向外界暴力的性质、大小、和作用方向v 肌肉的牵拉肌肉的牵拉v 骨折肢体远端的重量
7、骨折肢体远端的重量肌肉拉力造成的骨折移位肌肉拉力造成的骨折移位FRACTURE of the SHAFTSof RADIUS and ULNA Applied Anatomy肌肉拉力造成骨折的移位 休克：不同部位骨折其出休克：不同部位骨折其出 血量也不一样血量也不一样第二节第二节 骨折的临床表现骨折的临床表现 及及X线检查线检查 临床表现临床表现 clinical situationv 全身表现全身表现 发热发热不同部位骨折的可能失血量不包括主要血管损伤5005000 骨折的一般表现骨折的一般表现 疼痛、肿胀和功能障碍疼痛、肿胀和功能障碍v 局部表现局部表现 骨折的专有体征骨折的专有体征q 畸
8、形畸形 deformityq 骨擦音、骨擦感骨擦音、骨擦感q 异常活动异常活动v 了解骨折具体部位及类型，对了解骨折具体部位及类型，对 骨折的治疗具有指导意义骨折的治疗具有指导意义骨折的骨折的X线检查线检查v 包括临近关节在内的正侧位片包括临近关节在内的正侧位片骨折的骨折的X线检查线检查骨折的骨折的CT检查检查特殊部位、特殊骨折、特殊要求骨折的骨折的CT检查检查三维重建骨折的骨折的MRI检查检查特殊部位、特殊骨折、特殊要求骨折的骨折的MRI检查检查特殊部位、特殊骨折、特殊要求骨折的骨折的MRI检检查查骨折的骨折的MRI检检查查The fracture which most often esca
9、pe diagnosisv 脂肪栓塞综合征脂肪栓塞综合征 第三节第三节 骨折的并发症骨折的并发症 Complication 早期并发症早期并发症v 休克休克fat embolism syndromev 重要内脏器官损伤重要内脏器官损伤 早期并发症早期并发症 肝脾破裂肝脾破裂 肺损伤肺损伤 膀胱、尿道损伤膀胱、尿道损伤 直肠损伤直肠损伤v 重要周围组织损伤重要周围组织损伤 早期并发症早期并发症 重要血管损伤重要血管损伤 周围神经损伤周围神经损伤 脊髓损伤脊髓损伤v 感染感染Infectionv 骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征 Osteofascial Compartment Syndrome 早期
10、并发症早期并发症Pain PainlessPallorParesthesiaParalysisPulselessness肱骨髁上骨折致肱动脉损伤、骨筋膜室综合征Osteofascial Compartment SyndromeSpinal cord injury, SCI 晚期并发症晚期并发症v 坠积性肺炎坠积性肺炎 hypostatic pneumonia v 褥疮褥疮 bed sorev 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 DVTv 损伤性骨化（骨化性肌炎）损伤性骨化（骨化性肌炎） myositis ossificansv 缺血性肌挛缩缺血性肌挛缩 ischemic contractur
11、e晚期并发症晚期并发症v 创伤性关节炎创伤性关节炎 traumatic arthritisv 关节僵硬关节僵硬 ankylosisv 急性骨萎缩急性骨萎缩 Osteodystrophyv 缺血性骨坏死缺血性骨坏死 avascular necrosis of boneVolkmanns contracture 第四节第四节 骨折的愈合过程骨折的愈合过程血肿机化演进期血肿机化演进期v 血肿形成血肿形成v 血肿机化血肿机化 肉芽组织肉芽组织 纤维组织纤维组织v 骨样组织形成骨样组织形成Haematoma Fibrosis ( 2 w )血肿机化演进期血肿机化演进期 环状骨痂环状骨痂骨折的愈合过程骨折
12、的愈合过程原始骨痂形成期原始骨痂形成期v 膜内化骨膜内化骨 内骨痂内骨痂 callus 外骨痂外骨痂v 软骨内化骨软骨内化骨 腔内骨痂腔内骨痂Primary Callus FormationEndo-chondral Ossification Intra-membranous Ossification原始骨痂形成期原始骨痂形成期骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期 应力轴线上的骨痂不断加强，而应力轴线上的骨痂不断加强，而应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，骨应力轴线以外的骨痂逐渐被清除，骨髓腔再通髓腔再通 （Wolff Low）骨折的愈合过程骨折的愈合过程骨痂改造塑形期骨痂改造塑形期Remodelling骨
13、折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准v 局部无压痛及叩痛局部无压痛及叩痛v 局部无异常活动局部无异常活动v X线显示骨折线模糊、线显示骨折线模糊、 有连续性骨痂形成有连续性骨痂形成v 拆除外固定后：拆除外固定后： 上肢平举上肢平举 1Kg重物达重物达 1分钟分钟 下肢不扶拐步行下肢不扶拐步行 3分钟分钟 不少于不少于 30步步v 连续观察连续观察 2 周周不变形不变形骨折的临床愈合标准骨折的临床愈合标准v 健康因素健康因素第五节第五节 影响骨折的愈合因素影响骨折的愈合因素全身因素全身因素v 年龄年龄v 营养状况营养状况局部因素局部因素v 骨折的类型及数量骨折的类型及数量v 骨折部位的血供骨折部位
14、的血供 两骨折端血供均好两骨折端血供均好 一骨折端血供较差一骨折端血供较差 两骨折端血供均差两骨折端血供均差 骨折端完全丧失血供骨折端完全丧失血供影响骨折的愈合因素影响骨折的愈合因素血供对骨折愈合的影响血供对骨折愈合的影响影响骨折的愈合因素影响骨折的愈合因素v 软组织损伤的程度软组织损伤的程度v 软组织嵌入软组织嵌入v 感染感染局部因素局部因素影响骨折的愈合因素影响骨折的愈合因素治疗方法的影响治疗方法的影响v 反复多次手法复位，损伤反复多次手法复位，损伤 局部软组织及骨膜局部软组织及骨膜v 开放性骨折清创时，过多地摘开放性骨折清创时，过多地摘 除骨碎片，造成骨缺损除骨碎片，造成骨缺损v 切开复
15、位时，软组织和骨膜切开复位时，软组织和骨膜 剥离过多影晌血供剥离过多影晌血供影响骨折的愈合因素影响骨折的愈合因素治疗方法的影响治疗方法的影响v 牵引过度，造成分离移位牵引过度，造成分离移位 v 过早和不恰当的功能锻炼，过早和不恰当的功能锻炼， 妨碍骨折的固定妨碍骨折的固定v 骨折固定不牢骨折固定不牢v 减少骨折端的活动，减轻病人疼痛减少骨折端的活动，减轻病人疼痛第六节第六节 骨折的急救骨折的急救 抢救休克抢救休克 包扎伤口包扎伤口 迅速转运迅速转运 妥善固定妥善固定v 避免骨折端在搬运过程中对周围避免骨折端在搬运过程中对周围 重要组织的损伤重要组织的损伤v 便于运送便于运送第七节第七节 骨折的
16、治疗原则骨折的治疗原则 复位复位 Reduction 固定固定 Fixation 功能锻炼功能锻炼 Functional exercisesv 复位：是将移位的骨折段恢复正常复位：是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架作用支架作用骨折的治疗原则骨折的治疗原则 骨折的复位骨折的复位 reductionq 对位对位 骨折端间的接触关系骨折端间的接触关系 骨折的复位骨折的复位 reductionv 复位标准复位标准 解剖复位解剖复位骨折端通过复位，恢复正常的解骨折端通过复位，恢复正常的解剖关系，对位、对线完全良好剖关系，对位、对线完全良好q 对线
17、对线 骨折端间的轴线关系骨折端间的轴线关系骨折复位后，两骨折段虽未骨折复位后，两骨折段虽未恢复至正常的解剖关系，但恢复至正常的解剖关系，但骨折愈合后对肢体的功能无骨折愈合后对肢体的功能无明显影响明显影响v 复位标准复位标准 功能复位功能复位q 成角移位：侧方成角必须完全矫正；成角移位：侧方成角必须完全矫正； 与关节活动方向一致的成与关节活动方向一致的成 角，应在角，应在5 5 1010度内度内q 旋转移位、分离移位：必须完全纠正旋转移位、分离移位：必须完全纠正q 短缩移位：成人短缩移位：成人 1cm, ,儿童儿童 2cmq 长骨干骨折对位至少长骨干骨折对位至少1/31/3，干骺端骨，干骺端骨
18、折至少折至少3/43/4 功能复位功能复位q 关节内骨折关节内骨折 切开复位的指征切开复位的指征 手法复位手法复位v 复位方法复位方法 骨折的复位骨折的复位 reductionq 骨折端有肌肉或肌腱等软组织嵌入骨折端有肌肉或肌腱等软组织嵌入q 复位后未能达功能复位标准复位后未能达功能复位标准 切开复位的指征切开复位的指征q 多处骨折，为便于护理，选择多处骨折，为便于护理，选择 适当的骨折行切开复位适当的骨折行切开复位q 骨折并发主要血管、神经损伤骨折并发主要血管、神经损伤v 复位方法复位方法骨折复位以后，其愈合还需一定的时间，需骨折复位以后，其愈合还需一定的时间，需用固定的方法将骨折维持在复位
19、后的位置，用固定的方法将骨折维持在复位后的位置，从而使骨折达到愈合从而使骨折达到愈合骨折的固定骨折的固定 fixation骨折的治疗原则骨折的治疗原则 骨折的固定骨折的固定 fixationv 外固定外固定 小夹板固定小夹板固定 splint 石膏绷带固定石膏绷带固定 plaster bandage 外固定架固定外固定架固定 牵引牵引 traction 外固定器固定外固定器固定Four type of sling（a）a simple triangular bandage（b）collar and cuff（c）high sling（d）swathe and body bandage各种牵引各
20、种牵引Thomas SplintGallows tractionSliding tractionBalance sliding traction主要用于切开复位后，采用一些金属主要用于切开复位后，采用一些金属内置物如钢板，螺丝钉、髓内钉等将内置物如钢板，螺丝钉、髓内钉等将骨折固定于复位后的位置骨折固定于复位后的位置骨折的固定骨折的固定 fixationv 内固定内固定 功能锻炼功能锻炼 functional training 在不影响固定的前题下，尽快地恢复在不影响固定的前题下，尽快地恢复患肢的肌肉、肌腱、韧带及关节囊等软组患肢的肌肉、肌腱、韧带及关节囊等软组织的舒缩活动，是防止发生并发症及早
21、期织的舒缩活动，是防止发生并发症及早期恢复功能的重要保证恢复功能的重要保证骨折的治疗原则骨折的治疗原则v 早期阶段早期阶段 伤后伤后1 1 2 2周，锻炼的目的是促进患肢血液周，锻炼的目的是促进患肢血液 循环，消除肢体肿胀，防止肌肉萎缩循环，消除肢体肿胀，防止肌肉萎缩功能锻炼功能锻炼 functional exercisesv 中期阶段中期阶段 2 周以后，骨折巳有纤维连接，应进周以后，骨折巳有纤维连接，应进 行骨折上、下周围的关节活动，防行骨折上、下周围的关节活动，防 止关节僵硬及肌肉萎缩止关节僵硬及肌肉萎缩v 晚期阶段晚期阶段 骨折巳达临床愈合，如有关节僵硬及骨折巳达临床愈合，如有关节僵硬
22、及肌肉萎缩患者，更应努力锻炼，恢复关节肌肉萎缩患者，更应努力锻炼，恢复关节的功能及肌力的功能及肌力功能锻炼功能锻炼 functional exercises第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉第三度：广泛的皮肤、皮下组织与肌肉 组织损伤，常伴有血管、组织损伤，常伴有血管、 神经损伤神经损伤第八节第八节 开放性骨折及开放性骨折及 关节开放伤的处理关节开放伤的处理 开放性骨折的分度开放性骨折的分度第一度：骨折端自内向外刺破皮肤，第一度：骨折端自内向外刺破皮肤， 软组织损伤轻软组织损伤轻第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织 及肌肉组织中度损伤及肌肉组织中度损伤 车祸、双下肢
23、开放性骨折 开放性骨折的处理原则开放性骨折的处理原则v 及时正确地处理创口，尽可能地及时正确地处理创口，尽可能地 防止感染。清创越早越好，争防止感染。清创越早越好，争 取取6 8小时小时之内之内v 力争将开放性骨折转化为闭合性力争将开放性骨折转化为闭合性 骨折骨折 开放性骨折的处理原则开放性骨折的处理原则v 清创的要点清创的要点 debridementq 清洗清洗q 清除坏死组织；骨折碎片清除坏死组织；骨折碎片 不能随意去除不能随意去除 组织修复组织修复骨、肌肉、肌腱、神经、血管等骨、肌肉、肌腱、神经、血管等 闭合创口闭合创口 争取一期闭合争取一期闭合 开放性关节的处理开放性关节的处理 同开放
24、性骨折的处理原则基本相同，同开放性骨折的处理原则基本相同，尽可能早地将开放性关节伤口闭合，从而尽可能早地将开放性关节伤口闭合，从而防止感染。并恢复关节的功能防止感染。并恢复关节的功能 骨折经治疗后，超过一般愈合所需的骨折经治疗后，超过一般愈合所需的时间，骨折端仍未连接时间，骨折端仍未连接第九节第九节 骨折延迟愈合、不愈合骨折延迟愈合、不愈合 和畸形愈合的处理和畸形愈合的处理 骨折延迟愈合骨折延迟愈合 delayed union 骨折不愈合骨折不愈合 nonunion 骨折经过治疗，超过一般愈合骨折经过治疗，超过一般愈合时间时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈且经再度延长治疗时间，仍达不到骨性愈合；合；X线示：骨折端萎缩光滑、髓腔被致线示：骨折端萎缩光滑、髓腔被致密的密的硬化硬化骨封闭；临床上出现骨封闭；临床上出现假关节活动假关节活动 骨折畸形愈合骨折畸形愈合 malunion 即骨折愈合后其位置未能达到即骨折愈合后其位置未能达到功能复位的标准，存在成角、旋功能复位的标准，存在成角、旋转、或重叠畸形转、或重叠畸形右股骨中/下段骨折延迟愈合骨折不愈合Mal-unionNonunionDelayed union