临床营养学讲座.ppt

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1、临床营养科临床营养科业务介绍业务介绍营养科 刘惠双营养学的基本概念 营养（nutrition） ：是机体摄取食物，经过消化、吸收、代谢和排泄，利用食物中的营养素和其他对身体有益的成分构建组织器官、调节各种生理功能，维持正常生长、发育和防病保健的过程。 营养是一个动态的生物学过程LOGO养学概念n营养学（nutriology）：是研究膳食、营养与人体健康关系的科学。广义的营养学，还包括社会、经济、文化、生活习惯和膳食心理等多种领域和学科。 n营养学的交叉边缘科学包括：临床营养学、临床营养学、分子营养学、药物营养学，营养免疫学、营养流行病学等。LOGO第一节、碳水化合物n 一.概述 n 碳水化合物

2、时有碳、氢氧三种元素组成的一大类化合物。植物利用阳光进行光合作用，将自然界的水、空气和二氧化碳合成碳水化合物。动物不能制造碳水化合物，必须从植物中获得并加以利用。碳水化合物根据其聚合度分单糖、双糖和多糖。单糖类主要包括葡萄糖、果糖、半乳糖。双糖主要有蔗糖、乳糖、麦芽糖、海藻糖。多糖主要有淀粉、糊精和糖原。小肠消化和大肠发酵为碳水化合物的特有吸收方式。1,4糖苷键结构的碳水化合物，易被淀粉酶水解，称为可消化吸收的碳水化合物，在消化道最终被水解为单糖的形式。单糖在小肠上部吸收，吸收速度各有不同，其中最快被吸收的时半乳糖和葡萄糖。LOGO第一节、碳水化合物n淀粉按其分子结构不同分为两种：直链淀粉和支

3、链淀粉，支链淀粉糊化后较粘。淀粉水解后含葡萄糖的数目相对较少，称为糊精。糖原则是动物体内碳水化合物的储存形式。LOGO 营养学概论营养学概论n 营养学：是研究人体营养过程、需要和来源以及营养与健康关系的科学。n 广义的营养学的主要内容（公公营养学）包括： 1、人体对营养的需要，即营养基础 2、各类食物的营养价值 3、不同人群的营养需要 4、临床营养学（疾病营养学）、临床营养学（疾病营养学） 5、社区营养LOGO临床营养学概念n 临床营养学 是在现代外科学基础上迅速发展起来的一门新兴学科，被认为是 20 世纪最重大的医学进展之一。经过半个多世纪的发展，临床营养学科已成为一个与普外、肿瘤、创伤、消

4、化、内分泌、老年、新生儿等等几乎所有的临床学科紧密结合的交叉学科，世界医学界已公认：医疗、护理、营养是临床治疗的三大重要环节，而营养治疗是疾病的基础治疗，在疾病发生、发展、转归的全过程发生作用。大量的临床实践证实，正确的营养支持和营养治疗与临床各部门密切配合，能显著提高治愈率，降低死亡率，提高病床周转率，减轻患者痛苦，缩短住院时间，有显著的社会和经济效益。LOGO概念n 临床营养学 是运用营养学知识来治疗疾病,提高机体免疫力,促进康复的科学。n 临床营养治疗，特别是危重患者的营养治疗非常重要，俗话说“疾病三分治，七分养”，营养即在其中。对患者来说，合理平衡的营养饮食极为重要；“医食同源，药食同

5、根”，表明营养饮食和药物对于治疗疾病有异曲同工之处；故营养科又有“第二药房”之称。营养治疗在临床综合治疗中的作用越来越受到重视。合理平衡的营养,不仅可以增强患者的免疫能力,预防疾病发生和发展,而且还可以提高患者对手术和麻醉的耐受能力，减少术后并发症，降低医疗成本，缩短住院时间，有显著的社会和经济效益。随着社会科学的发展，生活水平的提高，临床营养日益倍受重视。 营养素营养素（nutrients）：食物中可给人体提供能食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复以及有生理调节功量、机体构成成分和组织修复以及有生理调节功能的化学成分。能的化学成分。（1）机体所需的营养素有蛋白质，脂类，碳水化合物，

6、矿物质，维生素和水（2）必需营养素包括9中必需氨基酸，2种必需脂肪酸，碳水化合物，维生素14种，常量元素7种，微量元素8种，水，共计42种（3）蛋白质，脂类，碳水化合物，水称为宏量营养素（4）矿物质和维生素称为微量营养素（5）矿物质分为常量元素和微量元素（6）生物活性物质LOGO n 临床营养是一门新兴的学科，随着现代医学的发展以及人们对疾病的深入研究，发现很多疾病的发生与发展与人类的营养状况不良或错误的饮食行为密切相关。很多种疾病的死亡因素不单是疾病的本身，而与患者营养状况差导致抵抗力低下有关。因此人们越来越重视临床营养的治疗和支持作用，现代循证医学也证实合理运用营养手段能够减少住院时间，降

7、低医疗成本。LOGO v营养支持（nutritional support）也被称为外科营养（surgical nutrition），是现代治疗学的重要组成部分。包括： 肠内营养（enteral nutrition，EN） 肠外营养（parenteral nutrition，PN）LOGO vEN和PN可使不能进食、不应进食或不愿进食的病人（ patients who can not， should not，or will not eat）同样能够达到并保持良好的营养状况（nutritional status）。vEN和PN可减少住院时间（length of stay）、 降低病死率（case-

8、fatality）和病残率（disability of disease）、 减少营养不良（malnutrition）的发生、改善病人的生活质量（LOGO v但术前无营养不足（undernutrition）的患者接受肠外营养，临床结局（clinical outcomes）并无改善，甚至并发感染（accompanying infections）的概率更高。v为了避免营养支持的滥用，应对患者进行营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS ）。v对NRS提示有营养不足或营养风险（nutritional risk）的患者，应给予营养支持。 LOGO vNRS的主要内容营养风险

9、总评分疾病有关评分营养受损评分年龄评分；营养风险总评分3分，患者有营养风险，可制定营养支持方案LOGO一、实施肠内营养的途径和适应证vEN是指经消化道（gastrointestinal tract）给予代谢需要的营养基质（substance）及其他各种营养素的营养支持方式 。v肠内营养的途径 管饲法（tube feeding） 口服法（oral feeding）LOGO口服法：又称经口喂养，适用于吞咽功能良好且上消化道无梗阻的患者。除经口喂养肠内营养制剂（enteral nutrition solutions）外，还包括经口摄入：l 医院常规膳食（routine hospital diet）普

10、通饭（normal diet）；软饭（soft diet）；LOGO半流质（semi-liquid diet）；流质（liquid diets）l 治疗膳食（therapeutic diet）l 试验膳食（test diet）l 代谢膳食（metabolic diet）LOGO图9-1 经口喂养 LOGO管饲法鼻胃管喂养（nasogastric tube feeding） ：适用于烧伤（burn）、某些胃肠道疾病、短肠综合征（short bowel syndrome）及放化疗的患者；由完全肠外营养过渡至肠外加肠内营养、由肠内营养过渡至摄入自然食物（table foods）者；因神经或精神障碍进

11、食不足者；因口腔、咽喉、食管疾病不能经口摄食者。LOGO 鼻肠管喂养：鼻肠管（nasointenstinal tube）有鼻十二喂指肠管（nasoduodenal tube）和鼻空肠管（nasojejunal tube）。适用于 早产儿（premature）、婴儿（infant）、老年人（the aged）； 肠道功能基本正常而存在胃排空障碍者； 胃肠道疾病，如胃大部切除术、胰腺手术、胃肠道恶性肿瘤术术后及短肠综合症等； 胰腺炎（pancreatitis）、胰瘘（pancreatic fistula）。LOGO鼻胃管或鼻肠管途径喂养 LOGOl 造口喂养： 咽造口（pharyngostomy）

12、、食道造口（esophagostomy）：适用于头、颈部癌症（cancer），上颌、面部创伤（trauma）或先天畸形 （congenital malformation）。食道造口LOGO 胃造口（gastrostomy）、空肠造口（jejunostomy）：适用于昏迷（coma）、吸吮或吞咽不全、食道闭锁或损伤、气管食道瘘、急性胰腺炎、胃肠道手术、胰十二指肠切除术、肠瘘、能量和蛋白质供应不足。空肠造口 LOGO二、肠内营养输注系统 肠内营养输注泵 （infusion pump） LOGO 肠内营养喂养管（enteral feeding tube）肠内营养喂养管的种类有：l 普通橡皮管（rub

13、ber tube）l 聚氯乙烯管（polyvinyl chloride tube，PVC tube）l 聚氨酯管（polyurethane tube）l 硅胶管（silicone rubber tube）；LOGO多腔的喂养管便于同时给药，且喂养和胃肠减压可以同时进行； 制剂较稠时易于引起喂养管堵塞（tube blockage），可用水冲管（flushing the tube with water） 。 LOGO三腔鼻空肠喂养管 LOGO 输注系统输注系统由储液器和输液管组成对商品化的瓶装液态营养液来说，容器即为储液器，而对于需要调配的营养液来说，输注袋即是储液器 肠内营养输注袋 LOGO三、

14、喂养管的放置经鼻胃/鼻肠置管视频：（胃插管术：http:/ ）LOGO具导管丝的细孔径喂养管的置管神志不清病人喂养管的置管手术造口置管LOGO四、肠内营养的投给方法v 肠内营养的投给方法（delivery techniques） 口服法当摄入天然饮食不足时，可分次口服（ oral intake ）肠内营养制剂；可冷饮、热饮、加调味剂、与饮料混合；不能耐受要素肠内营养制剂的味道和气味时，可用吸管吸或冷饮。 LOGO管饲法l 一次性投给法（bolus feeding）：将一定量的配好的肠内营养制剂在一定的时间内用大容量注射器（injection syringe）通过喂养管注完。LOGOl 间歇滴注

15、法（intermittent feeding）：采用重力滴注（gravity feeding）的方法分次给予肠内营养制剂；l 连续输注法（continuous feeding）：借助输液泵每天24小时连续地输注肠内营养制剂； LOGOl 循环输注法（cyclic feeding）：也是在输液泵的控制下持续泵入肠内营养制剂，但在规定的时间内输完。输注的时间通常在夜间，又称整夜输注法（overnight feeding）。 视频：（肠内全营养治疗操作指导 肠内营养品泵： http:/ 肠内营养制剂均是流态，可经口喂养和管饲。分为： 非要素制剂（non-elemental diet） 要素制剂（el

16、emental diet） 主件制剂（module diet） 特殊需要制剂（diet formula in specific conditions） 完全膳食 （complete formula）LOGO 非要素制剂a又称多聚体膳（polymeric formulas）；a以完整型蛋白质、三酰甘油、糖类多聚体等宏量营养素为基础组成的配方；a即适于经口喂养，也可管饲；a属于整蛋白型肠内营养制剂。LOGOl 匀浆制剂（homogenized diet）：采用多样天然食物经捣碎器捣碎并混合制成 自制匀浆制剂 商品匀浆制剂l 混合奶（mixed milk）：以牛奶、豆浆、鸡蛋、白糖等混合而成 LOG

17、Ol 整蛋白为氮源的非要素制剂（intact protein-based non-elemental diet） 含牛奶配方 不含乳糖配方 含膳食纤维配方 LOGO 要素制剂是一种营养素齐全，化学组成明确的制剂（chemically defined diet, CDD）的单体膳（monomeric formulas）；又称易消化配方（predigested）；属于氨基酸（短肽）型肠内营养制剂 低脂肪的 高脂肪的 LOGO 组件制剂又称营养素组件（nutrient module）、标准配方（modular）；为不完全膳食（imcomplete formula），以某种或某类营养素为主；可用组件制

18、剂对完全膳食进行补充和强化；也可用两种或两种以上的组件制剂组成组件配方（modular formula）。 LOGOl 蛋白质组件 氨基酸型肠内营养剂粉剂 短肽型肠内营养剂粉剂 整蛋白型肠内营养剂粉剂 整蛋白短肽氨基酸复合型l 脂肪组件l 碳水化合物组件 l 维生素及矿物质组件 l 复合营养要素制品 LOGO 特殊需要制剂a既可达到营养支持的目的，又有治疗作用；a加入或去除某种营养素以满足疾病状态下特殊代谢需要；a又称疾病导向型制剂、疾病适用型肠内营养制剂。 LOGOl 婴儿适用型； l 肝病适用型；l 肾病适用型；l 创伤适用型； l 免疫增强配方； l 肺病适用型； l 肿瘤适用型； l

19、糖尿病适用型。LOGO六、肠内营养的禁忌证 年龄小于3个月的婴儿； 小肠广泛切除、胃部分切除、空肠瘘； 代谢应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期； 严重吸收不良综合征及衰弱的病人； 症状明显的糖尿病、接受高剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常。 LOGO七、肠内营养的并发症v 肠内营养的并发症（complications）：不常见，即使有，也不严重 胃肠道并发症（gastrointestinal complication）l 恶心（nausea）、呕吐（vomiting）：最常见；l 腹泻（diarrhea）； LOGOl 其他： 腹胀（abdominal diste

20、ntion）； 肠痉挛（enterospasm）； 肠蠕动过强（intestinal hyperperistalsis）； 胃出口梗阻（gastric oulet obsuction）； 便秘（constipation）； 胰瘘（pancreatic fistula）； 倾倒综合征（dumping syndrome）； 胃潴留（gastric retention）。 LOGO 代谢性并发症l 输入水分过多；l 脱水：最常见的是高渗性脱水（hypertonic dehydration）；l 非酮性高渗性高血糖（hyperosmolar nonketotic hyperglycemia） ；l 血

21、浆电解质和微量元素失衡：如高/低血钾症，高/低血钠症，高/低血磷症。高血钾（hyperkaliemia）最常见；l 肝功能异常。 LOGO 感染并发症l 吸入性肺炎（aspiration pneumonia）：肠内营养制剂突然吸入气管，可在几秒钟内发生急性肺水肿（acute pulmonary edema） ；l 营养制剂及输送系统器械管道污染所致的感染：可导致肠炎、腹泻、胰腺和胰周甚至全身感染。 LOGO 精神心理方面的并发症 由于管饲时病人不能咀嚼、吞咽食物，部分病人不接受鼻胃管； 有些病人感到口渴，味觉异常； 由于鼻胃管的存在，病人常经口呼吸，引起口干、流鼻涕； 肿瘤病人常处于焦虑状态。

22、LOGO 机械并发症（mechanical complication）l 咽部刺激和黏膜损伤、鼻部糜烂和坏死；l 急性鼻窦炎、中耳炎、腮腺炎；l 喉部水肿引起声嘶；l 颅内感染；l 气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿；l 食道炎、食道溃疡和气管食道瘘；l 喂养管易位、消化道穿孔、管扭转不易拔出；l 腹膜炎和伤口感染。 LOGO八、肠内营养支持的临床监测v 应特别关注以下方面： 喂养管位置/与喂养管有关感染的监测； 输液系统/输入速率/浓度的监测； 营养及体液平衡的监测； 相关并发症的监测； 营养支持的效果和对免疫功能的影响。LOGO耐受性耐受性(Tolerance) 恶心(Nausea) 呕吐(Vo

23、miting) 腹泻(Diarrhea) 便秘(Constipation) 腹胀(Abdominal distension) 营养与代谢营养与代谢(Nutrition and metabolic) 体重(Body weight) 血清Na+、K+, 渗透压(Serumal Na+, K+, osmolality) 酸碱平衡(Acid base balance) 血糖、尿素、氮(Blood glucose, urea, nitrogen) 血清Mg+、Ca+、 PO4+ ( Serumal Mg+, Ca+, PO4+ ) 尿化验(Urine examination) 肝功能检查（Liver f

24、unction tests） 肠内营养监测方案（肠内营养监测方案（1）(Suggested Monitoring Protocol for Enteral Nutrition) LOGO机械方面机械方面(Mechanical) 每次用前确认导管有无破损 、位置(Confirm tube patency and location before each use)间歇滴注有无冲洗导管、药物是否压碎 (Irrigate feeding tube for intermittent feeds, crushed medication administration) 肠内营养监测方案（肠内营养监测方案（2

25、）(Suggested Monitoring Protocol for Enteral Nutrition) 第第四节四节 肠外营养肠外营养（ Parenteral Nutrition ）高永清高永清LOGOv 肠外营养（parenteral nutrition，PN）即静脉内营养（intravenous nutrition），指经过静脉系统补充病人所需要的营养的营养支持方式。v 肠外营养包括： 部分肠外营养（partial parenteral nutrition） 完全肠外营养（total parenteral nutrition） LOGO一、肠外营养的适应证和禁忌证 n 适应证（ind

26、ications ）l 重度营养风险（severe nutritional risk）或蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition）；l 胃肠道功能障碍（gastrointestinal dysfunction ）；LOGOl 肠梗阻（intestinal obstruction）、消化道瘘（digestive tract fistula）、短肠综合征（short bowel syndrome）；l 重症活动期炎性肠病（inflammatory bowel disease ），无法耐受肠内营养支持；LOGOl 重症胰腺炎，即急性出血坏死性胰腺炎 （acute

27、hemorrhage necrotic pancreatitis，AHNP），肠内营养出现不良反应或能量供应不足时；l 重症胰腺炎，无法耐受肠内营养支持；l 放射性肠炎（radiation enteritis）。 LOGOn 禁忌证（contraindications）l 严重水、电解质紊乱（water, electrolyte turbulences），酸碱平衡失调（acid-base imbalance ）；l 休克（shock）、器官功能衰竭（organ failure）终末期。 LOGO二、肠外营养输注途径v 肠外营养（ parenteral nutrition）包括：n 周围静脉营养

28、（peripheral parenteral nutrition）通过周围静脉导管输注肠外营养制剂 （parenteral nutrition solution is delivered through a peripheral venous catheter，PVC ）；LOGO 穿刺点常为前臂（forearm）和手背（back of the hand）； 制剂应是等渗的（in an isotonic form），以减少对血管的刺激（decreases irritation to the blood vessels ）。 适合短期使用（ best suited for short term

29、care ）。LOGOn 中心静脉营养（central parenteral nutrition， CPN ）中心静脉导管的尖端插入中心静脉（ the tip of the central venous catheter is inserted in to a large diameter central vein ）；输注途径常选上腔静脉（superior vena cava ）；穿刺点（中心静脉穿刺视频：http:/ LOGOl锁骨下静脉（subclavian vein）视频（http:/ 或 http:/ vein）LOGOl颈内静脉（internal jugular vein）视频（h

30、ttp:/ 颈外静脉（external jugular vein）。LOGO 为避免中心静脉置管带来的严重并发症，可用经外周静脉的中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC），穿刺点为：l 肘正中静脉（medial cubital vein）l 头静脉（cephalic vein）l 贵要静脉（basilic vein） 长期营养支持推荐用PICC（ PICC is recommended in long term nutrition support ）。LOGO三、肠外营养输注系统 n 肠外营养导管（parenteral nutrit

31、ion catheter） 主要是中心静脉导管（centeral vein catheter）； 制造原料常用：l 聚氨酯（polyurethane）l 硅橡胶（silicon rubber）l 凡纶（vialon） LOGO中心静脉导管除单腔导管外，近年来，常用多腔中心静脉导管（multi-lumen catheter）： l双腔导管（dual-lumen central venous catheter ）l三腔导管（triple-lumen central venous catheter）l单腔导管（single dual-lumen central venous catheter ）LO

32、GOn 输液泵（infusion pump） 可保证输液速度精确； 有安全报警装置； 可显示输液的速度和输液量 。智能输液泵LOGOn 终端除菌滤器（in-line terminal filter） 可完全不让细菌、微粒(particles)通过； 不能除去病毒和部分致热源（pyrogen） 。n 输液袋 混合输液袋（mixing bag）完全与外界隔绝，可避免空气中的细菌进入；LOGOl二腔输液袋（二腔输液袋（dual-chamber EVA TPN bag） l单腔输液袋单腔输液袋（mono-chamber EVA TPN bag） 有单腔、分隔的输液袋。LOGOn 混合器 自动混合器（a

33、utomixer）由高级电脑控制； 采用多任务操作系统（multitask operating system，MOS）软件包； 配制的误差不超过5%。 LOGO四、肠外营养制剂v 肠外营养制剂（ PN solutions ）由小分子营养素组成；基本要求： 无菌、无毒、无致热源； pH值和渗透压适宜； 相溶性和稳定性好； 使用方便、安全。LOGOn 氨基酸：有不同浓度、不同配方的产品l 平衡氨基酸；l 肝病适用型氨基酸；l 肾病适用型氨基酸；l 谷胺酰胺双肽制剂。 LOGOn 脂肪乳剂：脂肪乳剂（fat emulsion）的成分包括：l 水；l 三酰甘油（triacylglycerol）；l 乳

34、化剂（ emulsifier）：大多为蛋卵磷脂，egg yolk phospholipids ）；l 稳定剂：甘油（glycerin），部分产品还添加油酸钠（sodium oleate）。LOGO 用于制造脂肪乳剂的油脂包括：l 大豆油（soybean oil）；l 红花油（safflower oil）；l 椰子油（coconut oil）；l 橄榄油（olive oil）；l 鱼油（fish oil）。LOGO 脂肪乳剂的种类：l 长链脂肪乳剂；l 中/长链脂肪乳剂；l 橄榄油/大豆油混合脂肪乳剂；l 鱼油脂肪乳剂；l 结构型中/长链脂肪乳剂 、大豆油/MCT/鱼油制剂、大豆油/橄榄油/MC

35、T/鱼油制剂；l 短链脂肪乳剂。 LOGOn 碳水化合物制剂 种类：l 葡萄糖（glucose）：最常用，常使用5%、10%、25%和50%等规格的注射液；l 果糖（fructose）、麦芽糖（maltose）及糖醇类 葡萄糖制剂与脂肪乳剂合用，避免糖代谢紊乱； 大量输注葡萄糖时，需补充胰岛素（insulin）。LOGOn 微量元素l 微量元素注射液（成人用）；l 微量元素注射液（新生儿和婴幼儿用）。n 电解质制剂l 10%氯化钠（sodium chloride）；l 10%氯化钾（potassium chloride）；l 10%葡萄糖酸钙（calcium gluconate）；l 25%硫

36、酸镁（magnesium sulfate）。 LOGOn 维生素l 静脉多种维生素（成人）；l 静脉多种维生素（儿童）。n 磷制剂 成分为甘油磷酸钠（sodium glycerophosphate）； 作为成人PN的磷补充剂； 也用于磷缺乏的患者。 LOGOn 多腔袋全合一肠外营养制剂 将不同的肠外营养成分制剂分装在多个彼此间隔的腔内，使用前挤压腔间的分隔封条，使各营养组分相互混合，加入维生素、微量元素、电解质后输注； 根据分隔腔的数量，可分为二腔袋（分别装载葡萄糖、氨基酸）、三腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸）、四腔袋（分别装载脂肪乳剂、葡萄糖、氨基酸、维生素）；LOGO 优点：l 减

37、少配制操作时间；l 在不符合洁净静脉输注液体配液标准的条件下，可减少营养制剂污染的发生；l 配方固定，可减少处方及配制过程中产生的差错。LOGO五、肠外营养的输注方式n 多瓶输注：各营养素成分单瓶分别输注；n 二合一输注：氨基酸与葡萄糖、电解质溶液混合后，以Y形管或三通管与脂肪乳剂在体外连接后同时输注；n 全合一输注（all-in-one，AIO）：将所有肠外营养成分在无菌条件下均匀混合在一个容器中，然后输注。LOGO六、肠外营养的并发症v 与肠外营养相关的并发症（PN-associated complications）可分为： 技术性并发症（technical complications）

38、代谢性并发症（metabolic complications） 感染性并发症（infectious complications ） LOGOn 技术性并发症与插管操作和导管留置、输液技术有关；包括穿刺引起的：l 空气栓塞（air embolism）；l 气胸（pneumothorax）；l 血胸（hemothorax）；l 出血（bleeding）；l 臂丛神经损伤（brachial plexus injury）；LOGOl 血管和胸导管损伤（blood vessel and thoracic duct injury）；l 创伤性动静脉瘘（traumatic arteriovenous fis

39、tula）;l 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism）；l 血栓栓塞（thromboembolism）；l 导管扭曲或折断；l 导管尖端错位。空气栓塞是最严重的并发症。LOGOn 代谢性并发症l 补充不足 电解质紊乱（electrolyte Disturbances）：常见的是低钾血症（hypokalemia）及低磷血症（hypophosphatemia）。 微量元素缺乏：常见的是锌缺乏（zinc deficiency） 必需脂肪酸缺乏（essential fatty acid deficiency ） LOGOl 糖代谢异常 低血糖（hypoglycemia）及高血糖

40、（hyperglycemia），特别是高血糖； 肝功能损害（liver function damage）：最主要的是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性（hepatic steatosis ）。LOGOl 肠外营养本身引起的并发症 胆囊内胆泥（biliary sludge）和结石（bilestone）形成； 胆汁淤积（cholestasis）及肝酶谱（liver zymogram）升高； 肠屏障功能减退（intestinal mucosa barrier hypofunction） 。 LOGOn 感染性并发症 主要是导管相关性感染（catheter-related infections），引起败血症

41、（septicemia）； 原因主要是插管时无菌操作不严、插管后局部伤口处理欠妥和营养制剂在配制的过程中受到污染； 肠道细菌易位（enteric bacterial translocation）可引起菌血症（bacteremia）、胰腺二重感染（superinfection）。 LOGO六、肠外营养的监测指标v 监测指南（guidelines for monitoring）主要包括以下方面：n 确定PN支持的效果在疾病的急性期监测体重的变化（weight fluctuations ）、血浆蛋白（plasma proteins）水平、氮平衡状态、体液状态和伤口愈合情况；记录每日的出入水量（wat

42、er intake and output ）。 LOGOn 观察静脉导管的状况 位置是否正确、是否阻塞； 对中心静脉导管进行正规护理。n 观察有无与PN相关的并发症发生 化验血常规，判断是否存在全身性感染如导管相关性脓毒血症（catheter-related sepsis）； 拍摄X线片检查中心静脉插管后有无并发症。LOGOn 临床观察体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征（vital signs）是否平稳；有无胆汁淤积性肝病（cholestasis-induced liver injury ）引起的黄疸（jaundice）。n 实验室监测首先了解病人的代谢状态，如能量消耗量（energy cons

43、umption）、呼吸商（respiratory quotient）和每分钟通气量（minute ventilation volume）；LOGO 进一步了解代谢状态，通过对营养素的耐受（如血糖、血清三酰甘油、血钙、血镁、血磷的水平）以及蛋白分解率（测24小时的UUN）的变化来判断； 定期监测肾功能、肝功能、血糖、血脂、电解质是否异常； 必要时进行血气分析（blood gas analysis），测血浆渗透压（plasma osmotic pressure）。LOGO七、肠外肠内营养的优缺点及其发展v 肠外营养的优点(advantages ) 可连续供给机体所需的全部营养物质； 是不能用EN者

44、获得营养素的唯一途径； 可根据疾病的特点对肠外营养制剂的组成成分进行调整； 使胰脏得到休息，有利于胃肠功能恢复。 LOGOv 肠外营养的缺点（disadvantages ）a 肠道缺乏食物刺激，形态和功能异常；a 肠道细菌易位（enteric bacterial translocation）；a 并发症多；a 易感染；a 费用高昂。 LOGO优点（优点（Advantages）缺点（缺点（Disadvantages）保证能量的摄入（Guaranteed caloric intake） 有感染的危险（Risk of infection） 吸收完全（Complete absorption） 费用高（

45、High cost） 较舒适（Relatively comfortable） 需要管理（Management requirements） 不使胃肠问题恶化（Does not worsen gastrointestinal problems） 需要复杂的基础设施，包括护理、医疗、技术和实验室方面的Need for sophisticated infrastructure( nursing, medical, technical, and laboratory) 耐受性强（High percentage of tolerance） 看不到喂养管，易接受（Socially acceptable, e

46、.g. no visible tubing)肠外营养的优缺点LOGOv 肠内营养的优点 可维持肠黏膜细胞结构与功能的完整性； 使代谢更加符合生理； 减少肝、胆并发症的发生； 有利于病人体重的增长和氮潴留； 促进肠蠕动的恢复； 操作简单，较安全，并发症少，费用低(affordable cost)。 LOGOv 肠外肠内营养的发展 营养支持观念改变，注重维持细胞的代谢、保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能； 新技术、新方法、新产品不断涌现； 通过一些特殊成分的药理作用达到治疗疾病、促进病人康复的目的：LOGOl 谷氨酰胺（glutamine）l 精氨酸（arginine）l 二十碳

47、五烯酸 （EPA）l 二十二碳六烯酸（DHA）l 肉碱（carnitine）l 核苷酸（nucleotide）l 膳食纤维（dietary fiber）l 生长激素（growth hormone，GH） 第五节第五节 病人膳食指南病人膳食指南（General Dietary Guidelines for Patients） 高永清高永清LOGOv 应以中国居民膳食指南(2007) （The Dietary Guidelines for Chinese Residents 2007）为基础。在保证病人基本营养需要（basic nutritional needs）的前提下，根据疾病发生的部位（lo

48、cation）、所处的阶段（phase）、进展情况（progression）及治疗方案（treatment perscription）等安排膳食，选择营养支持方式（mode of nutrition supports） 。 LOGO一、病人的膳食原则n 在进行营养治疗（nutritional therapy）时，应根据疾病特点和营养评价结果制定营养 治疗方案（regimen）、安排食谱（recipe）或制定特定的饮食配方（food prescription）、选择食物的品种、确定给予的方式和营养支持的途径。 LOGOn 不但应注意治疗膳食（therapeutic diet）在减轻病人器官负荷方

49、面的作用，还要注意治疗膳食对组织器官，特别是消化器官功能的锻炼，同时也应注意治疗膳食对病人整个机体产生的影响。 LOGOn 在实施营养治疗前应向病人说明营养治疗的目的，使其能配合和接受营养治疗。n 选择恰当的烹调方法；在病人消化系统功能许可的情况下，尽可能变换花样。n 应根据病情的变化及时调整营养治疗方案；按照食谱或特定的饮食配方对各种食物原料准确称重。 LOGOn 根据病人的家庭情况、经济条件、生活方式、社会地位、职业、对食物的爱好以及食物的市场供应等情况，在不影响营养治疗原则的前提下，尽可能满足病人的要求。n 既要注意膳食平衡，也要注意食物禁忌。n 根据膳食的类型安排用膳次数；注意各餐的分配比例和两餐之间的间隔时间。