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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流急性阑尾炎入院记录-haoye.精品文档.入 院 记 录科别：普外科 病室：613 床号：33 住院号：999999姓名：麦当娜 出生地：山西太原性别：女 职业：生产工人年龄：33岁 入院日期：2011-8-18 09:30民族：汉族 记录日期：2011-8-18 10:00婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人主 诉：转移性右下腹疼痛1天余。现病史：1天多前无明显诱因出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，无放射性疼痛，伴恶心、无呕吐，上可忍受，未引起重视，未及时就诊。直至今上午疼痛转移至右下腹，而且疼痛程度加剧，仍为持续性，伴恶心、呕吐为内容物一次，
2、量约300g，无咖啡样物和血块，也无胆汁样液体，呕吐后疼痛无明显好转。无腹泻，无腹胀；无尿频尿急等症，无高热寒战，无心慌气促等症。患者生病以来，饮食减少，体重无明显变化，二便无异。既往史：健康状况良好，无类似病症发现，无胃肠病史。无心脏病、高血压糖尿病史，无肝炎、伤寒、结核等急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。个人史：出生生长于原籍 ，生活条件一般 ，未长期在外地居住，无水疫区居住史，未到过血吸虫流行区，无特殊嗜好，无烟、酒等不良嗜好。月经及婚育史：月经规律，12，2011-08-03，经量少，有痛经现象。26岁结婚，育有一子、配偶及子女健康状况良好。家
3、族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史，家族中未发现高血压、肿瘤、结核等疾病。体 格 检 查 T：37.2， P：88次/分， R：20次/分， BP：110/76mmHg一般情况：发育正常 ,营养良好 ，面容自如 ，主动体位 ，查体合作 。皮肤微湿，弹性正常，无水肿， 无黄疸，无皮疹，无出血点，毛发分布正常 。浅表淋巴结无肿大、无压痛。头颅无畸形、无肿块。睑结膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，对光反射存在。外耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。双侧乳突无压痛，双耳听力正常。鼻无畸形，通气好，无异常分泌物，各鼻副窦均无压痛。口唇无发绀，齿龈无出血、无溢脓。口腔粘膜无出血
4、点、无溃疡，咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软对称，无颈静脉怒张、无异常搏动，甲状腺未扪及，气管居中。胸廓两侧对称，无局部突出、无凹陷，无胸壁静脉曲张。两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽、无变窄。两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。两肺叩诊音清、呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左侧与锁骨中线交点内 2cm 处，入 院 记 录科别：普外科 病室：613 床号：33 住院号：999999触诊无震颤，心浊音界正常，心率88次分，心律整齐。心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部情况见专科记录。外生殖器未查，肛门未查。脊柱生理弯曲度正常，无畸形，活动自如。无压痛、无叩击痛。四肢其余各关节无红肿
5、，无肌肉萎缩，四肢肌力正常、级。活动自如。无水肿，双膝腱及跟腱反射存在。巴彬斯基征未引出，奥贲汉姆氏征未引出，克尼格氏征均未引出。专科情况：急性病容，神清合作，腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、无瘢痕、无肠型、无局限性隆起。腹平软，右下腹麦氏点固定压痛，无明显反跳痛，腰大肌试验、闭孔内肌试验和结肠充气试验均阳性。余腹无压痛，无振水音、肝脏、胆囊、脾脏、胰胰和双肾均未触及，也未扪及肿块。肝浊音界存在，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音3-4次/分，未闻及高调肠鸣音，也未闻及血管杂音。辅助检查：血常规：ABO血型：“B”; HB：132g/L; WBC：16.3X109/L、 GR：93.1%、RBC:4.37X1012/L、 PLT:139X109/L;凝血四项：未发现异常；尿常规：未发现异常。心电图未发现异常。DR胸部正侧位片未见异常。DR腹部立卧位片未见膈下游离气体。 入院诊断：急性阑尾炎。 医生签名：