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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流急性有机磷杀虫剂中毒临床路径-修改2014-.精品文档.急性有机磷杀虫剂中毒临床路径一、急性有机磷杀虫剂中毒临床路径和标准治疗（住院）流程（一）适用对象第一诊断为急性有机磷杀虫剂中毒（ICD-10:T60.002）。（二）诊断依据 根据中华人民共和国卫生部发布：职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ 8-2002）2002-06-01实施。临床诊疗指南急诊医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）。王一镗.积极推广盐酸戊乙奎醚（长托宁）在急诊领域的应用。（中华急诊医学杂志，2006,15（8）：734.）1、病史：短时间接触（
2、口服、呼吸道和皮肤）较大剂量有机磷杀虫剂。2、临床表现：出现自主神经、中枢神经和周围神经系统症状。（1）毒蕈碱样症状：主要是副交感神经兴奋所致，类似毒蕈碱作用，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗，尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小。支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气促，严重患者出现肺水肿。（2）烟碱样症状：乙酰胆碱在横纹肌、神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛。全身紧缩和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。 （3）中枢神经系统：中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、
3、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷。3、血液胆碱酯酶（CHE）活力下降。4、需排除：中暑、中枢神经系统感染、急性胃肠炎、拟除虫菊酯、氨基甲酸酯杀虫剂等农药中毒。（三）分级标准 1、轻度中毒 （1） 症状和体征: 在24h内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。（2）血液胆碱酯酶活性一般在：50%70%。2、中度中毒 （1）症状和体征:轻度中毒的临床表现，出现肌束震颤等烟碱样表现。（2）血液胆碱酯酶活性一般在：30%50%。3、重度中毒（1）症状和体征:除上述胆碱能兴奋或危象的表现外，具有下列表现之一者：肺水肿、昏迷、呼吸衰竭、
4、脑水肿。（2）血液胆碱酯酶活性一般在：30% 。（四）治疗方案的选择根据中华人民共和国卫生部发布：职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准（GBZ 8-2002）2002-06-01实施, 临床诊疗指南急诊医学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009）。王一镗.积极推广盐酸戊乙奎醚（长托宁）在急诊领域的应用。（中华急诊医学杂志，2006,15（8）：734.）1、清除未被吸收的毒物：洗胃、导泻等。2、特效解毒剂：抗胆碱药（盐酸戊乙奎醚、阿托品)、胆碱酯酶复能剂（氯解磷定、碘解磷定）。3、保持呼吸道通畅4、防治并发症（五）标准住院日（轻度中毒）7天，中度中毒（7-10天），重度中毒（10-14天
5、）。（六）进入路径标准1、第一诊断符合（ICD-10-CM 986 - E982.1 ）急性有机磷杀虫剂中毒。2、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。3、有明显影响急性有机磷杀虫剂中毒常规治疗的情况（如出现严重脏器衰竭），不进入急性有机磷杀虫剂中毒临床路径。（七）退出临床路径患者出现以下情况之一时，应退出临床路径：1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的。2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的。3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的。（八）急诊检查项目1
6、、血常规、血CHE、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能、输血患者需要进行感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）。2、心电图、胸片。（九）急诊抢救1、清除毒物：洗胃、导泻、清洁皮肤黏膜、更换有污染的服饰等。2、监测生命体征：意识、呼吸、脉搏、血压和体温等。3、氧疗及必要时呼吸支持。4、建立静脉通道。（十）选择用药1、抗胆碱能药物：盐酸戊乙奎醚(长托宁)、阿托品。2、胆碱酯酶复能剂：氯解磷定、碘解磷定。3、防治脑水肿：甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白、糖皮质激素等。4、防治并发症：昏迷者抗生素等。（十一）治疗方案选择表格（根据临床经验，选择长托宁或阿托品）1、盐酸戊乙奎
7、醚(长托宁)（1）成人应用长托宁的指导剂量 轻度中毒：2mg；中度：4mg；重度：6mg 。用药1 h后症状未明显消失，或CHE正常值50，宜再次给予上述剂量的 12以促使尽快达到“长托宁化 ”或症状消失，以后应用维持剂量12mg，612h一次。维持剂量应以维持长托宁化为准，有时需要较大剂量，特别是口服吸收者。 见图1。（2）长托宁化表现：出现口干，皮肤干燥，两肺湿罗音减少或消失，神经精神症状好转。使用长托宁后一般心率不增快、瞳孔不扩大。 救治前全面检查病人，取血测ChE活力如中毒症状尚未完全消失和全血ChE活力低于50%时，应给予首次用药半量，并重新彻底洗胃或清除被污染部位的农药轻度中毒长托
8、宁1-2mg im中度中毒长托宁2-4mg im伍用氯解磷定1000-1500mg im停药12-24h后，中毒症状基本消失和全血ChE活力不低于60%，可出院，但治疗观察时间不少于48h中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复至60%可停药观察中毒病人病情基本好转后，尚有部分轻度症状时，应分别给予不同药物处理：有毒蕈碱样症状给长托宁1-2mg，有肌颤或ChE活力50%时给氯解磷定1000-1500mg im中毒病人ChE已老化或经治疗2天后ChE活力仍低于50%以下时，应该酌情给长托宁1-2mg（6-12h1次）维持“长托宁化”首次给药后2-4h，检查症状、体征及ChE活力首次给药后30min-
9、2h，检查症状、体征及ChE活力重度中毒长托宁4-6mg im伍用氯解磷定1500-2500mg im如主要中毒症状基本消失和全血ChE活力恢复到50%-60%以上时，可暂停药观察图1 长托宁救治有机磷农药中毒使用指南2. 阿托品使用（见表1）（1） 成人应用阿托品的指导剂量：见表1（2） 阿托品化：瞳孔较前散大；口干，皮肤干燥；颜面潮红；肺部罗音减少或消失；心率加快等。 表1 阿托品救治有机磷农药中毒使用指南用药轻度中毒中度中毒重度中毒阿托品首剂量1-3mg肌内注射或静脉注射，15-30分次3-5mg静脉注射，15分次5-15mg静脉注射，5-15分次渐减至维持量1-2mg静脉注射，2-6小
10、时次1-2mg静脉注射，2-6小时次1-2mg静脉注射，1-6小时次氯解磷定首剂量0.5g肌内注射0.5-1.0g肌内注射1.0-1.5g肌内注射氯解磷定维持剂量0.5g肌内注射，2-8小时次0.5-1.0g肌内注射，2-6小时次0.5-1.0g肌内注射，2-6小时次（十二）出院标准1.临床症状、体征消失，停药23天无复发。 2.精神、食欲正常。 3.全血胆碱酯酶活力达50%60%以上且不再下降。4.无重要脏器的严重的并发症。（十三）病情变异1.伴有影响本病治疗效果合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情危重，出现严重的呼吸循环衰竭，转入相应路径。3.患者出现“迟发性神经病变
11、”、“中间型综合症”，转入相应路径。4.常规治疗无效或加重，转入相应路径。急性有机磷杀虫剂（轻中度）中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为有机磷农药中毒（ ICD-10:T60.002）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-14天时间急诊室处理主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 完善常规检查，并鉴别诊断 确定治疗方案重点医嘱 监测生命体征（必要时） 保持呼吸道通畅，吸氧 清除毒物（洗胃、导泻、清洁皮肤黏膜） 血常规、尿常规、粪常规 血CHE 、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型
12、、凝血功能、 胸片、心电图 抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂 有误吸者给予抗感染、维持水电解质平衡主要护理工作 观察患者情况、监测生命体征 静脉取血 用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-3天住院期间主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重程度分级 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单 完成病历书写 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录重点医嘱长期医嘱： 急诊科护理常规 一三级护理常规（根据病情） 告病重（必
13、要时） 氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 长托宁或阿托品、氯解磷定 有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗 输液临时医嘱： 洗胃（经消化道中毒） 血常规、尿常规、大便常规 胆碱脂酶、肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、 心电图、胸片长期医嘱： 急诊科护理常规 一三级护理常规（根据病情） 氧疗 心电、血氧饱和度监测 (必要时) 长托宁或阿托品 有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗 输液 根据病情调整药物临时医嘱： 对症治疗 复查血常规、胆碱脂酶 异常指标复查主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 观察患者病情变化 洗胃（必要时） 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检
14、查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效及药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3天住院第3-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院日期及出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 基本同前 根据病情调整临时医嘱： 根据需要，复查胆碱脂酶出院医嘱： 门诊随诊（30d）主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期心理与生活护理 出院准备指导 出院注意事项 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记
15、录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.转诊记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名急性有机磷杀虫剂（重度）中毒临床路径表单适用对象：第一诊断为有机磷农药中毒（ ICD-10:T60.002）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：3-14天时间急诊抢救室处理主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估，病情严重度分级 完善常规检查，并鉴别诊断 确定治疗方案重点医嘱 告病危 监测生命体征 保持呼吸道通畅，吸氧必要时建立人工气道 清除毒物（洗胃、导泻、清洁皮肤黏膜） 血常规、尿常规、粪常规 血
16、CHE 、血糖、肝肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、血型、凝血功能、 胸片、心电图 抗胆碱能药物、胆碱酯酶复能剂 有误吸者给予抗感染、维持水电解质平衡主要护理工作 观察患者情况、监测生命体征 静脉取血 用药指导 协助患者完成实验室检查及辅助检查病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第1-3天住院期间7-10天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估， 上级医师查房 明确诊断，决定诊治方案 开化验单，完成病历书写 签署相关通知书、同意书等 上级医师查房 评估辅助检查的结果 病情评估，根据患者病情调整治疗方案 观察药物不良反应、确认有无并发症 住院医师书写病程记录重
17、点医嘱长期医嘱：ICU护理常规告病危心电、呼吸、血压、血氧监测吸氧，保持呼吸道通畅 长托宁或阿托品、氯解磷定 有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗 维持水电解质平衡临时医嘱：血、尿、便常规血CHE、电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、血气分析、心肌酶谱胸片、心电图。 洗胃（必要时）长期医嘱：ICU护理常规心电、呼吸、血压、血氧监测吸氧，保持呼吸道通畅长托宁或阿托品 有误吸及肺部感染证据者给予抗生素治疗维持水电解质平衡，抗感染临时医嘱：复查血CHE、异常指标主要护理工作 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况、监测生命体征 观察各种药物疗效和副作用 静脉取血，用药指导 协助患者完成实验室检查及辅
18、助检查 定时监测生命体征 观察患者一般情况及病情变化 观察疗效和药物反应 疾病相关健康教育病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间出院前1-3 天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，治疗效果评估 进行病情评估， 确定是否符合出院标准、是否出院 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房纪录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 一三级护理 卧床休息 心电、呼吸、血压、血氧监测（必要时 ）临时医嘱： 根据需要，复查有关检查 复查血CHE出院医嘱： 门诊随诊（30d） 主要护理工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 告知复诊计划，就医指征 帮助患者办理出院手续 出院指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名