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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流心血管疾病一级预防中国专家共识终稿.精品文档.心血管疾病一级预防中国专家共识（终稿）作者：心网编辑部 2010-5-19关键词：心血管疾病 一级预防 共识 动脉粥样硬化 我国心血管疾病从1990年起持续为居民首位死亡原因，2008年中国卫生事业发展情况统计公报显示，心血管疾病导致的死亡人数已占全国总死亡人数的40.27%，尤其3554岁青壮年死亡人数增加最为迅猛。1998年WHO全球健康报告显示，如果不加以控制，到2030年我国冠心病患病率将比2000年增加3.7倍。因此控制心血管疾病蔓延成为我国21世纪提高人民健康水平的重中之重。 心血管疾
2、病一级预防，指疾病尚未发生或疾病处于亚临床阶段时采取预防措施，控制或减少心血管疾病危险因素，预防心血管事件，减少群体发病率。在致残致死的心血管疾病中，75%以上是动脉粥样硬化性疾病。研究证实，动脉粥样硬化的发生发展是一个漫长的过程，其早期病变在儿童时期就已经存在，不及时控制就可能在中老年期发生动脉粥样硬化性疾病。在动脉粥样硬化性疾病中，尤以冠心病和卒中为重，常在首次发病就有致死、致残的风险。多数动脉粥样硬化性疾病患者的预后取决于是否发生心脑血管事件。所以，有效控制致病因素，将延缓或阻止动脉粥样硬化病变发展成临床心血管疾病，减少心脑血管事件，降低致残率和死亡率，改善人群健康水平。 美国自20世纪
3、40年代起冠心病死亡率持续升高，1968年冠心病死亡率高达336.5/10万;此后政府重视预防，主抓控制胆固醇、降压和戒烟;到2000年冠心病死亡率下降了50%，其中危险因素控制的贡献率最大，全人群胆固醇水平下降0.34mmol/L，收缩压下降5.1mmHg(1mmHg=0.133kPa),吸烟量下降11.7%，对死亡率下降的贡献率分别为24%,20%和12%。二级预防和康复的贡献率为11%，三级预防为9%，血运重建仅为5%。西欧各国近30年来因加强心血管危险因素的控制，冠心病死亡率平均下降了20%40%。欧美发达国家的经验提示，一级预防对降低冠心病发病率和死亡率至关重要。 美国心脏病学院/美
4、国心脏协会(ACC/AHA)1997年制定了第一个心血管疾病及卒中一级预防指南，并于2002年进行了更新，此后相继发布了大量一级预防循证医学证据，2006年ACC/美国卒中学会(ACC/ASA)联合发布了卒中一级预防指南,2006年WHO公布心血管疾病预防指南,2007年欧洲心脏病学会(ESC)更新了心血管疾病预防指南。我国卫生部2009年出台的新医改方案和“健康中国2020”战略，均明确提出“坚持预防为主，防治结合”的医疗方针。以此为契机，为提高中国医生对心血管疾病一级预防的重视，合理规范应用一级预防治疗措施，使我国尽快实现心血管疾病死亡率达下降拐点的目标，由中国医师协会心血管内科医师分会和
5、中华内科杂志编辑委员会共同发起，心血管科、神经科、内分泌科、外周血管科以及肾内科专家共同讨论，最终形成本共识。 1我国心血管疾病和心血管危险因索流行病学现状 我国心血管疾病流行趋势不容乐观。根据2006年和2008年卫生部卫生统计信息中心发布的数据，我国心血管病死亡率2006年为183.7/10万，2008年为241.0/10万，分别占当年死亡构成比的34.8%和40.3%，心血管疾病死亡率始终居我国居民死因首位，且呈不断上升趋势。2007年中国心血管病年报公布数据显不，目前我国每年新发卒中200万人，死亡100多万人，现患卒中700万人；每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人；下肢
6、动脉硬化症患病率为2.1%22.5%。每年全国心血管病死亡人数达300万人，每死亡3人就有1人是死于心血管疾病。每年用于心血管病的直接医疗费用已达1300亿元，与1993年统计数据比较医疗费用增加了约6倍。 大量流行病学调查和临床研究显不，心血管疾病的高发病率、高致残率和高病死率主要是由于心血管危险因素的流行。在我国不同地区14组人群(共17330人)进行的前瞻性队列研究，平均随访6.4年，显示我国人群缺血性心血管病(冠心病、缺血性卒中)发病危险80%与高血压、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病有关，其中34.9%归因于高血压，31.9%归因于吸烟，11.4%归因于高胆固醇血症，3%归因于糖尿病。20
7、04年全球52个国家(包括中国)参与的Interheart研究发现，8种已知的可控的心血管危险因素预测个体未来发生心肌梗死危险的把握度为90%，包括:高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果和精神紧张。 我国人群心血管危险因素控制不利。2002年公布的中国城乡居民健康营养调查表明，我国高血压患者1.6亿人，吸烟者3.5亿人，被动吸烟者5.4亿人，血脂异常患者1.6亿人，糖尿病患者4000万人，肥胖患者6000万人，超重者2亿人。目前每年新增高血压或血脂异常人数1000万人，19922002年10年间，我国居民超重和肥胖患病人数增加了1亿，大城市人群糖尿病患病率上
8、升40%。在我国居民高血压、血脂异常、糖尿病、超重和肥胖患病率增加的同时，控制率却极低，2002年调查资料显示，全国血压控制率仅为6.1%；2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究表明，治疗患者血脂控制率仅为50%，高危、极高危人群仅为49%和38%；2006年糖尿病调查表明，糖尿病患者糖化血红蛋白(HbAlc)达标(45岁，女55岁)、早发冠心病家族史、高胆固醇或低HDL-C血症、吸烟、糖尿病、高血压、肥胖的个体，应每年进行1次危险评估。 危险评估推荐使用国人缺血性心血管病综合危险评估模型，所有40岁以上个体应该了解其发生心血管疾病的绝对风险。对绝对风险低的个体推荐使用“心血管疾病
9、相对危险评估量表”，了解其心血管疾病的相对危险程度。 3动脉功能无创检测在一级预防中的应用 加强筛查和早期诊断动脉硬化病变是提高心血管疾病防治水平的关键环节。近年大量证据显示，早在动脉管腔出现明显狭窄或闭塞性病变之前，动脉血管壁即已经发生功能及(或)结构改变。早期筛查并积极干预大动脉功能异常有助于延缓甚至避免管腔病变的发生。目前公认的无创动脉功能检测方法主要为动脉脉搏波传导速度(PWV)；动脉结构检测方法主要有颈总动脉内中膜厚度(G-LMT)和踝肱指数(ABI)。 注：1mg/dl总胆固醇0.026mmol/dl总胆固醇 图1：心血管疾病相对危险评估量表 3.1ABI 指胫后动脉或足背动脉的收
10、缩压与肱动脉收缩压的比值，1.3)时，可能提示下肢动脉僵硬度增加。与下肢动脉造影相比，ART诊断下肢动脉疾病具有很高的敏感性、特异性和准确性。阳性预测值为90%，阴性预测值为99%，总的准确率98%。随着对ART研究的不断深人，该指标不仅仅限于对下肢动脉疾病的诊断，作为心血管系统风险评估的重要指标，与心血管疾病死亡率以及全因死亡率密切相关。ABI应成为所有动脉粥样硬化疾病高危人群的常规筛查项目之一。 3.2C-IMT 是采用高频B型超声探头测定的颈动脉腔-内膜界面与中膜-外膜界面之间的距离。一般取颈总动脉分叉处近端远侧壁1.01.5cm处测量。根据2003年欧洲高血压治疗指南，C-IMT0.9
11、mm确定为内中膜增厚。在测量C-IMT之前，应先检测颈动脉粥样斑块形成情况，选择没有斑块处测量C-IMT。越来越多的证据显示，C-IMT和颈动脉硬化斑块是心脑血管事件危险性的独立预测指标。C-IMT每增加0.1mm，患者发生心肌梗死的危险性增加11%。该指标可用于评估整体心血管危险水平。 3.3PWV 是反映动脉僵硬度的早期敏感指标，是动脉硬化性心血管事件的独立危险因素。目前多采用测定颈动脉-股动脉PWV(carotid-femoralarteryPWV,efPWV)和肱-踝动脉PWV(brachical-anklearteryPW，baPWV)。健康成人一般cfPW900mm/s,baPWV
12、1400mm/s。cfPWV增大提示主动脉硬度增高，baPWV增大提示大动脉和外周动脉的硬度增加。 3.4建议: 3.4.1年龄50岁有高血压、高胆固醇血症、吸烟或有2项以上其他致动脉粥样硬化的危险因素者(早发冠心病家族史、肥胖、持续精神紧张、缺乏运动)，或年龄65岁者，应用ABI,PWV和C-IMT评估其动脉结构和功能，正常时至少每5年复查1次。 4心血管疾病一级预防主要措施 我国是卫生资源相对匮乏的国家，这就要求我们有效利用有限的卫生资源解决问题。对于心血管疾病的预防来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能有效预防心血管疾病。 近年来，由于研究的深入，“新”的危险
13、因素(主要有C反应蛋白、载脂蛋白a、纤维蛋白原、同型半胱氨酸、尿酸)不断出现。2003年美国统计2万余例致死和非致死性冠心病患者的资料，结果发现:(1)85%以上病例曾至少暴露于一种传统危险因素；(2)早发(男性55岁，女性65岁)冠心病患者中只有10%15%没有暴露过任何一种传统危险因素。另外，在复习了373篇关于“新”危险因素的有关文献后，未能证实它们在传统危险因素之外增加对冠心病的预测效果。 目前公认的传统危险因素包括:年龄、性别、种族、家族史、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张。除年龄、性别、家族史和种族不可改变，其他8种传统危险因素均是
14、可以改变的，换言之，是可以预防的。目前认为，从疾病防治角度看，首要目标仍然是已明确的传统危险因素。 4.1生活方式干预 不健康生活方式包括膳食不平衡(饮食缺少蔬菜水果、肉类和油脂量过高、食盐摄入过多、大量饮酒)、缺乏运动、吸烟和精神紧张，不仅是超重及肥胖、高血压、糖尿病、高胆固醇血症等慢性病的重要危险因素，还可以直接导致血管内皮功能损伤、炎症和氧化应激加强、促进血栓形成等。因此，生活方式干预是一级预防中所有预防措施的基石。 4.1.1平衡膳食 多项研究证实，饮食中降低盐摄入，减少饱和脂肪，增加蔬菜水果、海鱼和谷类纤维素摄入，可显著降低已知心血管危险因素的发病率。目前所有心血管疾病预防和治疗指南
15、均建议合理饮食的目标是:低盐、富含水果和蔬菜、低脂(饱和脂肪的摄入量低于总热量的7%，胆固醇摄入10min的咨询增加2.3倍。应用戒烟药物可使戒烟成功的几率提高24倍，因此美国2008年更新的戒烟指南中建议医生应当给所有想戒烟的患者使用有效的戒烟药物，除非有禁忌证和特殊人群。 医生在劝导吸烟者戒烟中发挥重要作用；但吸烟的医生说服力明显下降，甚至起反作用。欧美发达国家均是先有医生吸烟率的下降，随之全人群吸烟率下降。因此，促使医生戒烟是降低人群吸烟率的重要措施。2009年我国卫生部出台2011年起全国医疗卫生机构全面禁烟决定，将工作人员戒烟、不在工作场所和公共场所吸烟、宣传烟草危害知识、劝阻吸烟和
16、提供戒烟服务等指标纳入医院管理评价指南、各级疾病预防控制中心基本职责以及其他医疗卫生机构管理规定。规定军地各级各类医疗机构应建立首诊询问吸烟史制度，并将其纳人病历考核标准，为吸烟病人提供戒烟指导等。 4.1.3规律运动 规律的体育锻炼有益于延长寿命，降低心血管疾病发病和死亡危险。体育锻炼的保护作用主要通过降低血压、控制血糖和体重以及改善心血管功能实现。美国疾病控制和预防中心以及国家健康学院公布的运动建议中推荐:每周至少5d、每天进行30min以上中等强度的有氧运动(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等)。 4.1.4控制体重 控制肥胖症是减少慢性病发病率和病死率的一个关键因素。Call
17、e等对100万例健康人随访16年，亚组分析显示，超重使心血管病死亡增加1.5倍，肥胖使心血管病死亡增加23倍。一项荟萃分析探讨BMI和死亡风险的关系，纳入全球57个研究，共90万例研究对象。平均随访8年，校正年龄、性别、吸烟和不同研究之间的差异，发现BMI在22.525.0kg/m2病死率最低，BMI25.0kg/m2后，每增加5kg/m2，总病死率增加30%。我国超重和肥胖人数逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我国心血管疾病一级预防的重要内容，控制肥胖的源头是改变不健康的生活方式。 4.1.5心理平衡 流行病学研究表明，情绪应激与冠状动脉病变的发生、发展以及心血管事件密切相关。我国
18、一项“初发急性心肌梗死研究”显示，心理压力水平和6个月内负性生活事件对急性心肌梗死的人群归因危险度分别为36.03%和14.83%，仅次于吸烟，排在第二位。 Interheart研究显示，心理社会因素可预测28.8%的急性心肌梗死风险。心内科门诊调查显示，到心内科就诊的患者中有心理障碍的比例高达40.4%。心血管疾病的一级预防中应重视心理问题的干预。常见的心理障碍包括:焦虑、抑郁、惊恐发作、躯体化感觉障碍、疑病症、睡眠障碍和强迫思维等。非神经科医师可使用焦虑、抑郁筛查量表进行筛查，目前推荐应用的焦虑、抑郁筛查量表包括贝克(Beck)焦虑抑郁量表、汉密尔顿(Hamilton)焦虑抑郁量表或综合医
19、院焦虑抑郁量表(HAD)。相关量表都可在Internet上搜索到。 4.1.6建议 4.1.6.1合理膳食 (1)每天摄入蔬菜300500g，水果200400g，谷类250400g,胆固醇300mg/d(一个鸡蛋黄)，食用油25g，每日饮水量至少1200mL。 (2)不建议任何人出于预防心脏病的考虑开始饮酒或频繁饮酒。建议成年男性饮用酒精量25g/d(相当于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。成年女性饮用酒精量15g/d(相当于啤酒450mL，或葡萄酒150mL，或38度白酒50g)。孕妇、儿童和青少年禁忌饮酒。酒精量(g)=饮酒量(ml)酒精含量(%)
20、0.8(酒精比重)。 (3)减少钠盐摄入，每天食盐控制在5g以内；增加钾盐摄入，每天钾盐4.7g(含钾多的食物有坚果、豆类、瘦肉及桃、香蕉、苹果、西瓜、橘子等水果以及海带、木耳、蘑菇、紫菜等)。 4.6.1.2规律运动 (1)每天坚持至少30min以上的中等强度有氧运动。推荐每天进行累计相当于快走6000步以的身体活动。 (2)每周进行至少2次抗阻训练(如负重训练)，每次每种运动重复1015次。 4.6.1.3控制体重 超重和肥胖者在6-12个月内减轻体重5%10%，使BMI维持在18.523.9kg/m2。腰围控制在男续90cm、女85cm。 4.6.1.4戒烟 (1)每次诊室询问吸烟情况并
21、记录在病历中，劝导每个吸烟者戒烟，评估戒烟意愿的程度，拟定戒烟计划，给予戒烟方法指导、心理支持和(或)戒烟药物治疗，定期随访。 (2)对所有吸烟者加强戒烟教育和行为指导，建议应用戒烟药物辅助戒烟，减少戒断症状。 (3)避免被动吸烟。 4.6.1.5重视对就诊患者心理障碍的筛查 注重对患者的症状和病情给予合理的解释，对焦虑和抑郁症状明显者应给予对症药物治疗，或转诊至心理疾病专科门诊。 4.3血脂异常干预 大量流行病学研究和大规模前瞻性临床研究资料证实，血浆胆固醇水平与发生冠心病风险之间呈线性相关。经典研究包括Framingham研究、多重危险因素干预试验(MRFIT),“七国队列研究”以及Int
22、erheart研究等。亚太地区队列研究发现，胆固醇水平与缺血性卒中相关，血胆固醇每增加1mmol/L，缺血性卒中风险增加25%。我国流行病学研究资料表明，血脂异常是我国冠心病发病的重要危险因素，人群归因危险度为11.4%；血清总胆固醇水平增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性卒中发病危险。 降脂治疗在冠心病、卒中一级预防中的重要作用有充分的循证医学证据，如西苏格兰冠心病预防研究(WOSCOPS)、空军/得克萨斯冠状动脉粥样硬化预防研究(AFCAPS/TexCAYS)、日本成人高胆固醇处理一级预防研究(MECA)、央格鲁-斯堪的纳维亚人心脏事件试验(ASCOT)。在不同人群，包括血胆固醇水平明
23、显升高或无明显升高的心血管病高危人群，多个大规模临床研究一致显示，应用他汀类药物降脂治疗可显著降低各种心血管事件约30%,降低卒中约30%，且心血管事件绝对危险的下降与胆固醇下降的绝对值密切相关。中美心肺疾病流行病学研究显示，控制血脂水平可使我国人群缺血性心血管病发病危险减少约10%。 2007中国成人血脂异常防治指南强调降脂治疗中心血管危险评估的重要性，不同的危险分层，降脂治疗的措施和血脂目标值不同。用于血脂异常危险评估的心血管危险因素包括:(1)高血压，(2)吸烟，(3)低HDL-C血症,(4)肥胖(BMI28kg/m2)，(5)早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病55岁，一级女性亲
24、属发病65岁)，(6)年龄(男性45岁，女性55岁)。 4.3.1建议 (1)一般人群健康体检应包括血脂检测。40岁以下血脂正常人群，每25年检测1次血脂；40岁以上人群至少每年进行1次血脂检测。心血管病高危人群每6个月检测1次血脂。 (2)所有血脂异常患者首先进行强化生活方式干预。 (3)LDL-C是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。在LDL-C达标时，非HDL-C达标是降脂治疗的次级目标(即LDL-C的目标值加0.78mmol/L)。当TG5.65mmol/L(500mg/dl)时，应首先积极降低TC，使TG1.70mmol/L(150mg/dL),首选贝特类药物。 4.3.2根据危险分
25、层决定血脂达标值 (1)低危:指无高血压且其他危险因素3个。治疗目标值为:TC6.22mmol/L (240mg/dL),LDL-G4.14mmol/L(160mg/dL)。 (2)中危:指高血压或其他危险因素3个。治疗目标值为:TC5.18mmol/L(200mg/dl),LDL-C3.37mmol/L(130mg/dL)。 (3)高危:指糖尿病或合并其他心血管危险因素。治疗目标值为:TC4.14mmol/L(160mg/dL),LDL-C2.60mmol/L(100mg/dL)。 开始药物治疗前及治疗后4-8周复查血脂和肝功能、肌酸激酶。如血脂达标且肝功能、肌酸激酶正常，以后每612个月复
26、查1次上述指标。如肝脏转氨酶正常值3倍或肌酸激酶正常值10倍，停用降脂药物，并监测相关指标至正常。 4.4血糖监测与控制 糖尿病的发生是一个缓慢的过程，在诊断糖尿病之前，常经历很长一段糖代谢异常时期。2007年上海糖尿病调查显示，每年糖尿病发病率为4.9%，而糖调节受损发生率高达11.7%。大量研究证明，心血管损害早在糖调节受损阶段糖耐量异常(TGT)或空腹血糖受损(TFG)就已经发生。因此对血糖的干预应该提前到糖尿病诊断之前。 糖耐量异常患者通过生活方式干预和药物治疗可以预防糖尿病的发生。瑞典Ma1moIGT研究和中国大庆IGT研究分别证明生活方式干预可使糖尿病发病危险降低50%和30%50
27、%。预防2型糖尿病研究(STOP-NIDDM)和糖尿病预防计划(DPP)为两项IGT干预研究，证明阿卡波糖和二甲双胍可延缓或预防糖耐量异常进展为糖尿病。 4.4.1建议 4.4.1.1健康人40岁开始每年检查1次空腹血糖。 (1)年龄45岁，女55岁)、吸烟、血脂异常、糖耐量异常、腹型肥胖、早发心血管病家族史(男55岁，女8%的个体服用阿司匹林获益大于风险。 2009年抗血栓治疗试验协作组(AntithromboticTrialistsCollaboration,ATT)对6项阿司匹林一级预防试验重新进行汇总分析，此次分析采用了个体加权汇总分析的方法，结果显示，对于未来10年严重心血管事件风险
28、6%的个体，阿司匹林使每年心血管事件风险从0.57%降至0.51%(降低12%)，脑出血发生率从0.03%升至0.04%，胃肠道和颅外出血发生率从0.7%增加至1.0%。阿司匹林对男性和女性的心血管预防作用并无差异性。老年、男性、糖尿病、高血压患者既为血栓高危人群，同时也是出血高危人群。该研究提示，使用阿司匹林进行心血管病一级预防应根据获益一出血风险比，对于未来10年严重心血管事件风险40岁或伴有其他危险因素如心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿)，应采用阿司匹林进行一级预防(75162mg/d)。2008美国胸科医师学会的抗栓和溶栓治疗指南推荐阿司匹林用于10年心血管病事件危险1
29、0%的中、高危患者，剂量75100mg/d。美国预防署特别工作组(USPSTF)在2009年更新阿司匹林对心血管病一级预防的推荐，同样强调使用阿司匹林的获益和风险评估，提出阿司匹林获益的性别和年龄差异，推荐男性在4559岁、6069岁和7079岁，当未来10年心血管病风险分别4%,9%和12%时，建议服用阿司匹林预防心肌梗死；女性在5559岁、6069岁和7079岁，当未来10年心血管病风险分别3%,8%和11%时，建议服用阿司匹林预防卒中。不推荐55岁以下妇女常规用阿司匹林预防卒中或45岁以下男性常规用阿司匹林预防心肌梗死。 系列研究显示，阿司匹林导致出血风险增加主要来自胃肠道出血。其高危因
30、素包括高龄(60岁)、有消化道溃疡或出血史、正在使用非甾体消炎药(NSATD)、使用皮质激素或联合使用抗凝药物。中华内科杂志编辑委员会组织国内心内科与消化科专家，参考ACC、AHA联合美国胃肠学会(ACG)共同发布的减少抗血小板药物和NSAID导致胃肠道并发症的专家建议并结合我国实际情况，达成了抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识，建议谨慎权衡抗血小板治疗的获益和出血风险，胃肠道出血高危患者如需服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，根除幽门螺杆菌。 4.6.1建议 4.6.1.1所有患者使用阿司匹林前均应仔细权衡获益出血风险比。 4.6.1.2建议服用阿司匹林751
31、00mg/d作为以下人群的心血管疾病一级预防措施: (1)糖尿病患者40岁以上，或30岁以上伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿。 (2)高血压且血压控制到150/90mmHg以下，同时有卜列情况之一者:年龄50岁；有靶器官损害；糖尿病。 (3)未来10年心脑血管事件危险10%的患者。 (4)合并下述3项及以上危险因素的患者:血脂异常；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管病家族史。 30岁以下人群缺乏用阿司匹林进行一级预防的证据，故不推荐使用。 80岁以上老人获益增加，但胃肠道出血风险也明显增高，应仔细权衡获益一风险比并与患者充分沟通后决定是否使用阿司
32、匹林。 胃肠道出血高危患者服用阿司匹林，建议联合应用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。溃疡病活动期或幽门螺杆菌阳性者，治愈溃疡病且根除幽门螺杆菌后应用阿司匹林。 对阿司匹林过敏且不能耐受或有禁忌证者(除外胃肠道疾病)，如有应用阿司匹林进行心血管病一级预防的指征，建议氯吡格雷75mg/d口服替代。 5心血管疾病一级预防的特殊人群 5.1糖尿病 1999年AHA糖尿病与心血管疾病指南明确提出:“糖尿病是心血管疾病”。2002年，美国国家胆固醇教育计划成人治疗指南III(NCEP-ATP)中明确提出“糖尿病是冠心病的等危症”。荟萃分析显示，IIbAlc水平5%的个体，HbAlc水平每升高1%，心血管病发
33、病危险增加21%。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、糖尿病控制与并发症研究(DCCT)以及DCCT-糖尿病干预和并发症流行病学研究(DCCT-FDIC)证实，随着HbAlc的降低，微血管并发症显著下降，心血管疾病风险有降低趋势。但退伍军人糖尿病对照研究(VADT)、控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)研究显示，与标准治疗组(HbA1c7.5%)比较，强化降糖(HbAlc6%)增加了心血管事件的风险。目前认为降糖治疗有个底线，即不低6%。严格控制血糖是否使心血管获益，有待长期随访研究证实。 糖尿病多重危险因素综合干预获益大于单纯控制血糖。Steno-2研究发现，2糖尿病患者接受多种危险
34、因素综合强化治疗(调脂、降压、降糖及抗血小板)，与单纯控制血糖相比，全因死亡绝对风险下降20%，心血管病死亡的绝对风险下降13%。糖尿病治疗和血管保护行动:百普乐与达美康缓释片对照评估研究(ADVANCE)提示，糖尿病患者控制血糖同时严格控制血压，把血压降到130/80mmHg以下，比单独控制血糖进一步降低心血管病死亡18%。联合阿伐他汀治疗糖尿病研究(CARDS)发现，糖尿病患者强化降脂治疗，将LDL-C降到2.60mmol/L(100mg/dL)甚至2.08mmol/L(80mg/dL)以下，可以使其主要心血管事件降低37%，卒中风险降低48%。 有两项经典研究显示，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在改善糖尿病患者心血管疾病预后方面有独特作用。心脏预后预防评估研究(HOPE)糖尿病亚组应用ACEI进一步降低高危糖尿病患者心血管病死亡25%、降低心肌梗死20%，降低卒中33%。氯沙坦干预降低高血压患者的终点事件(LIFE)研究糖尿病亚组应用ARB，进一步降低心血管病死亡、卒中及心肌梗死复合终点事件24%。 建议: 所有糖尿病患者在强化生活方式干预的基础上，联合应用降糖药物和(或)胰岛素。控制空腹血糖4.46.1mmol/L(80110mg/dL)，非空腹