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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流心肺复苏进展与总结.精品文档.心肺复苏进展与总结心脏骤停（SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（SCD）。在所有的疾病中，就其突发性、紧急性、严重性、恶性程度和后果而言，无论是过去、现在还是将来，世界上没有任何一种疾病能够与猝死相比。心肺脑复苏（CPCR）是抢救心脏骤停和心源性猝死最基本的医疗技术和方法，包括开放气道、人工通气、胸外心脏按压、电除颤以及药物治疗等，目的是使患者恢复自主循环（ROSC）
2、和自主呼吸,最终恢复大脑功能。CPR可分为基础生命支持（BLS）和高级生命支持（ACLS）现代心肺复苏包括基本生命支持（BLS）即徒手(或初步) 心肺复苏、高级生命支持（ALS或ACLS）、持续生命支持（PLS）三部分。目前公认，在心脏及呼吸突然停止之后，人之脑细胞于四分钟开始死亡，十分钟内脑死亡将成为定局。依据此观念，全世界目前对突发性心脏骤停患者之救治目标是在心脏停搏后4分钟内即开始BLS，并在8分钟内给予高级生命支持（ACLS），如此方可获得较高的复苏成功率。现场抢救非常重要，生命重启只有10分钟如果PaO260 mmHg、PaCO250 mmHg 应注意呼吸道通畅，使用呼吸兴奋剂如果P
3、aO260mmHg（FiO250%）、PaCO2正常或50mmHg应考虑机械通气舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。然后“正常”吸气（而不是深吸气），再进行第二次呼吸，时间超过1秒但对于儿科心脏骤停（SCA）患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起的心脏骤停（SCA）患者，仍应采用传统CPR方法。按压与放松时间各为50%即使正确实施CPR，也可能出现并发症，但不能因为害怕出现并发症而不进行CPR。一旦发生胃扩张，立即使患者侧卧，压迫上腹，使气体和内容物排出后再行人工呼吸。如果出现胃内容物反流，应将患者侧卧安置，清除气道和口内异物后，再将患者平卧继续进行CPR。发现患者突然意识丧失倒地时，
4、急救者首先要确定现场环境是否安全，如有威胁患者和急救者的因素，应及时躲避或脱离危险。通常情况尽可能不移动患者，就地急救。通过拍击患者双肩并大声呼叫：“喂！你怎么了？”对无反应患者应立即采取平卧位，便于实施CPR。摆放体位时应注意保护脊柱。当怀疑患者有头颈部创伤时，应保持轴线翻身，托颌法避免搬动颈部如患者无反应，但有呼吸，且无脊柱损伤时，可将患者侧卧，保持气道通畅。复苏后恢复体位对无反应，但已有呼吸和循环体征的患者，应采取恢复体位。如果在复苏中或之后患者恢复呼吸和循环体征（脉搏、正常呼吸、咳嗽或活动），应继续维持呼吸道通畅，此时，患者也应处于恢复体位。因为如患者继续取仰卧位，患者的舌体、粘液、呕
5、吐物有可能梗阻气道，采取侧卧位后可预防此类情况，没有哪一种体位能适用于所有患者，决定采取何种体位，可按以下6条体位原则：患者的姿势以接近侧躺为主，头部的姿势要能让口中的分泌物流出；患者的体位姿势必须很稳定；避免胸部受压，以免影响呼吸；必须让患者能再稳定且安全的转回平躺仰卧位，但要注意是否可能有颈椎伤害的存在；应易于观察通气情况，便于气道管理；体位本身不应造成患者进一步损伤。某些情况下不当转动体位可加重患者已有的损伤，对创伤患者或怀疑创伤，只有在气道难以维持通畅时，才转动患者体位开放气道。对肢端血流受损的患者，要密切监护，若患者恢复体位超过30分钟，要把患者转动到另一侧，以免造成肢体压伤。其次是
6、早期还是晚期低温治疗好 ? 目前在欧洲通常是采用复苏成功半小时后全身低温治疗。然而由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限 , 低温治疗宜尽快实施 , 甚至在心跳骤停和复苏的伊始开始实施。第三低温治疗的持续时间多长为宜 ? 欧洲的临床研究采用 1224小时的低温治疗 , 是否为低温治疗的最佳时间 ? 目前尚没有明确的临床证据。人工亚低温治疗的禁忌证包括 :18 岁、孕妇、药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷、心源性休克、平均动脉压 90 mmHg 以及体温 8.0kPa;患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红;扩大的瞳孔再度缩小;出现自主呼吸;神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至
7、手脚抽动，肌张力增加。研究者说,1/3的被救者都在接受传统CPR时发生了肋骨骨折若目击者或急救人员能在VF发作后5分钟内进行除颤最好。但是，急救人员往往不能很快到达，这时心脏往往已消耗完能量，此时并不需要立即除颤，而应进行胸外按压让心脏得到足够的灌注。此外，提倡早期应用肾上腺素，要避免过度通气，不需马上气管插管。 EMS急救人员在进行复苏时面临的另一个重要问题是气管内插管。气管内插管可造成胸部按压较长时间中断，正压通气及通气过度也对患者有害，因此CCR不主张在VF-CA的电活动期及循环期进行气管内插管，而应延后进行。初期通气可采用被动注氧法。常见 CCR 的错误 频繁除颤 在三个周期胸腔按压前
8、过早气管插管 过度通气 延迟使用肾上腺素 省略或拖延除颤后的胸腔按压 给与其它药物如 (atropine)中风的危险警告 (不能微笑 / 露齿 ) (闭合双眼后, 其中一手不能举高如另一手) (不能正常说话)一项现象出现: 72%中风机会各项现象出现 85%中风机会复 原 卧 式 使用于人事不省、但有呼吸的患者 可保持气道畅道及方便呕吐物流出如果患者一度出现自主循环，复苏时间应从最后一次循环恢复算起超长CPR常应用于: 特殊病因导致的心搏骤停,如溺水、低温(冻伤)、强光损伤、药物中毒等。其它疾病,如肺栓塞、哮喘、过敏反应、脓毒症、内分泌代谢疾病等。 特殊弱势群体的心搏骤停,尤其是5岁以下儿童终
9、止心肺复苏时需特别谨慎 特殊医疗环境下出现的心搏骤停,如在手术麻醉的状态下实施CPR。 特殊器械介入抢救的心搏骤停。无论复苏多长时间，如果自主循环恢复，延长复苏时间是恰当的。常见 CCR 的错误 频繁除颤 在三个周期胸腔按压前过早气管插管 过度通气 延迟使用肾上腺素 省略或拖延除颤后的胸腔按压 给与其他药物如 (atropine)2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南2010 版心血管病高级生命支持 (ACLS) 中的主要更改如下： 1. 建议进行二氧化碳波形图定量分析，以确认并监测气管插管位置和心肺复苏品质。2. 简化了传统心脏骤停流程，并提出了替代的概念性设计流程以强调高质量心肺复
10、苏的重要性。3. 进一步强调了生理参数监测以优化心肺复苏质量并检测是否恢复自主循环。4.不再建议在治疗无脉性心电活动 (PEA)/心搏停止时常规性地使用阿托品。5. 建议输注增强节律药物，作为有症状的不稳定型心动过缓进行起搏的替代方法之一。6. 建议使用腺苷，因为它不但安全，而且在未分化的、规则的 、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助。7. 恢复自主循环后，在重症监护病房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估。这通常包括使用低温治疗。由于在心脏骤停后往往会发生癫痫症状，应进行脑电图检查以诊断癫痫并尽快给出
11、解读，并在昏迷患者恢复自主循环后频繁或持续地进行监测。实际上，如果有逐步调整给氧的装置，应逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度在 94% 至 99% 之间。研究显示， 如果血氧过多（即 PaO2 值过高），则在心脏骤停复苏后进行缺血再灌注时，可能会加重这之后观察到的氧化损伤。可以通过逐步调整 FIO2 以降低 PaO2（同时监测氧合血红蛋白饱和度）来减少氧化损伤的风险，同时确保足够的动脉血氧含量。来自成人研究5的最新结果表明，心脏骤停后组织内氧过多会导致预后恶化。特殊复苏环境对于发生不稳定型心绞痛的患者，应谨慎给予吗啡。另外，应该在治疗的前 6 小时为患有急性冠脉综合症的所有患者吸氧。急救医务
12、人员对怀疑患有急性冠脉综合症的患者进行初始治疗时给氧。2008德国急救医学会推荐必备有创急救技术 w 通气技术： 气管切开术环甲膜切开术胸腔闭式引流术 输液技术： 中心静脉置管术骨髓腔输液术静脉切开术心包腔穿刺技术彻底暴露利于对患者的全面检查首次评估中的辅助检查ECG：心脏损伤时出现HR增快、房颤、室早、ST改变，HR减慢、差传、早搏可能是心脏灌注不足或缺氧所致。PEA。尿管：监测肾脏灌注。 在什么情况下不导尿？ 尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折，而且应在直肠、外阴检查完成后导尿。怀疑有尿道损伤时，行造影检查。 胃管：排空胃腔，避免误吸，观察出血。 在首次评估结束，患者生命
13、体征平稳后进行二次评估。 头、面不创伤的患者应假设有颈椎的损伤实施颈椎固定并检查。 颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。 颈部血管的损伤。（超声、造影） 急诊医生不要探察颈部的穿通伤：动脉出血、膨胀的血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。 一侧上肢瘫痪可能是颈N根或臂丛N损伤。注意：不检查患者的背部，不是完整的检查。格拉斯哥（GCS）昏迷计分法 n 是从大脑角度来评价损伤程度的一种计分方法，系确定脑损伤严重程度的标准n 以睁眼、语言和运动3种反应的15项检查来判断伤员昏迷及意识障碍的程度n 共计15分 13-15分 为轻度脑损伤 9-12分 为中度脑损伤 3-8分
14、为重度脑损伤 3-5分者列为特重度n 项目 计分 项目 计分n 睁眼反应式 运动反应n 自动随意 4 可遵嘱运动肢体 6n 遵嘱完成 3 对疼痛有目的运动 5n 疼痛刺激 2 疼痛回缩肢体 4n 根本不能 1 疼痛屈曲反应 3 疼痛过伸反应 2n 疼痛刺激无反应 1n 言语反应 n 回答正确 5n 回答不切题 4n 说出单个字 3n 只发声音 2n 不能发音 1n GCS计分法与判定预后有关，计分越低，伤情越重，预后越差。基础机制l 电衰竭 心搏停止、室颤、电机械分离l 动力衰竭 心肌动力衰竭、心包填塞、l 周围性大动脉破裂、大块肺栓塞基本问题 缺氧 （复苏时主张纯氧）目前我们既不支持也不反对
15、室颤病人常规补液除非有证据显示低血糖，不用葡萄糖溶液起搏治疗n 2010（未更改 2005 版本的内容）：对于无脉心脏骤停患者，并不建议将起搏作为常规处理。n 对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏。n 如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏。对于有脉搏但有症状的心动过缓患者，医务人员应准备好为对药物无反应的患者进行经皮起搏，如果经皮起搏失败，经过培训、有经验的操作者可以开始经中心静脉心内起搏起搏治疗 一般不推荐用於心脏停搏的病患 在有脉性有症状的心搏过缓，对药物治疗无反应时，可考虑经皮起搏治疗 如果经皮起搏治疗失败,可
16、能需要由经过培训的人员实行经静脉起搏对心脏骤停（SCA）患者不推荐使用起搏治疗。当脉搏存在时，推荐对有症状心动过缓患者进行经皮起搏治疗。急救者应针对那些对阿托品（或异丙肾上腺素等二线药物）无反应的患者着手准备起搏治疗。如果患者出现严重症状，尤其当阻滞发生在希氏束以下时，应立即施行起搏治疗。若患者对经皮起搏没有反应，则需要进行经静脉起搏。除颤治疗心跳骤停的心电图分型 心室颤动 在临床一般死亡中占 30%，在猝死中占 90%。此时心肌发生不协调、快速而紊乱的连续颤动。心电图上 QRS波群与T波均不能辨别， 代之以连续的不定形心室颤动波。 心脏电机械分离 常是心脏处于“极度泵衰竭”状态， 心脏已无收
17、缩能力。无心搏出量，即使采用心脏起搏救治也不能获得效果。心电图表现为等电位线，有正常或宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率多在30次/分以下。 心室停搏（伴或不伴心房静止） 心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线。常见窦性、房性、结性冲动不能达到心室，且心室内起搏点不能发出冲动。室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离。n 可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到3 分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。n 医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏后果。n 对于有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间
18、不应超过 3 分钟，并且应在等待除颤器就绪时进行心肺复苏。心脏骤停（SCA）表现为4种类型，即心室纤颤（VF），无脉室速，无脉电活动（PEA）和心室停搏，其中心室纤颤（VF）最为常见。如能得到及时有效救治，心室纤颤（VF）的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为1%左右。初始心律是心室颤动 (VF) 或无脉性室性心动过速 (VT)。ECG 波形与心肌的血流具有明显的相关性 , 这样就可以根据心室颤动 (VF) 波形决定先行胸外按压还是先行电击除颤。如果电击除颤很有可能终止当前的VF, 那么就应立即除颤 ; 相反 , 如果当前电击除颤终止 VF 的可能性低 , 那么立刻进行CPR, 改善
19、冠脉灌注 , 准备电击除颤 , 这是提高复苏成功率的最优先考虑措施。心脏骤停SCA最初的心电图（ECG）多表现为心室颤动（VF），电除颤前进行胸外按压，可改善心肌供氧，提高除颤成功率。对心室纤颤（VF）持续时间4分钟的患者，电击前胸外按压尤其重要。而在电除颤终止心室颤动的最初阶段，尽管心脏恢复了有节律的心电活动，但心脏常处于无灌流或低灌注状态，电击后立刻胸外按压有助于自主心律和血流的恢复。电击后5s内心室纤颤（VF）终止即为除颤（电击）成功。电击成功后心室颤动VF再发不应视为除颤失败。电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活动均可视为电除颤成功。除颤程序必须争取改善患者的存活状况，而不应仅仅以
20、电击成功为目的。电击后心律存在时，胸部按压一般也不会诱发VF(室颤)尽管同步电复律对于处理整体室性心律失常更好，但对于某些心律失常要实现同步化是不可能的，如多形性（VT）无脉性室性心动过速由于QRS形态和频率的不规则，难以或不可能对QRS波群实现可靠的同步化。如果对血流动力学不稳定患者出现单形性还是多形性VT存在疑问时，不要因为详细分析心律而耽误电击，应立即运用高能量非同步电复律。起搏治疗 如果为不可除颤心律，则AED不会除颤。AED对于不是心室颤动（VF）和无脉性室性心动过速（VT）引起的SCA没有价值，且对VF终止后产生的不可电击心律无效。某些AED的心律分析程序还可以分析初始室颤波形，并
21、确定先除颤还是先CPR以增加除颤成功率。儿童除颤可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。对于后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。1.心房纤颤电复律治疗的建议双相波能量首剂量是120 至 200 J。心房纤颤电复律治疗的单相波首剂量是 200J。2.成人心房扑动和其他室上性心律的电复律治疗通常需要较低能量，使用单相波或双相波装置时，一般采用 50 J 至 100 J 的首
22、剂量即可。3.如果首次电复律电击失败，操作者应逐渐提高剂量。心室颤动（VF）或无脉室速（VT）时，应该首先进行胸部按压，然后予以1次电击并立即恢复CPR心前区拳击有可能是无脉室速（VT）加速，VT转变为心室颤动（VF），发生完全性房室传导阻滞或心脏停搏除颤波形和能量级别 数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止心室颤动成功率相当或更高 不过，尚未确定第一次双相波形电击除颤的最佳能量，亦不能确定哪种波形对提高ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波） 如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器 不同制造商采用不同的双相波形电击配置，并未直接比较为人体使
23、用这些配置的相对有效性 急救人员应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量（120 至 200J），如果剂量未知，可以考虑使用最大剂量 对于儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量 可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量，对于后击，能量级别应至少为 4 J/kg 并可以考虑使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量同步电复律 不可用於心室颤动（VF） 治疗,因为无法检测到 QRS 波, 因而可能不会实施电击 也不用於无脉搏的 VT 或多形性 VT 这些心律需高能量的非同步除颤对于血流动力学不稳定者最好采用电复律心室纤维性颤动无脉膊心室心动过速复苏术的药物治疗促进脑复苏药物l 钙通道阻滞剂：尼莫地平，减轻神经组织损伤l 神经保护剂、促进细胞代谢药物l NMDA（N甲基天冬氨酸）受体拮抗剂（氯化镁）l 自由基清