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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流心内科经验教训大总结.精品文档.心内科经验教训大总结我们在心内科值班时，不可能不出现这样那样的失误，甚至出现严重差错，大胆说你的经历，谈你们科出现的问题，以及避免这些失误的方法，以警戒后来人再犯。那就是本帖最大的意义至所在。几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意.立即予以强心,利尿,扩血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流!这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!切记住! 曾诊治一位阵发胸背疼痛病人，发作时心电图有T波变化，含化硝酸苷油有轻
2、度缓解，按冠心病治疗两天，病人仍阵发疼痛，再查患者背部皮肤出现三粒簇集疱疹，顿悟，疼痛乃疱疹所致。不好意思啊，我说的不是心内科的，看了这个帖子想起来了，就说一下哈 在实习的时候，遇到一女性病人，60岁左右，腹部总是胀痛不适，范围较弥散，压痛范围也没有明显的界限。做肝胆胰脾双肾B超，心电图，心脏彩超，腹部平片什么的都正常。由于这些检查结果都没有异常，那个老师开始考虑是癔症了。但给病人用654-2疼痛能减轻，又不像。最后还怀疑是肠系膜结核或者栓塞什么的，让病人作了肠系膜造影，结果还是正常。最后不知道怎么想到请妇科会诊的，结果妇检发现附件巨大包块。结果查妇科B超发现卵巢巨大囊肿。当时腹部B超要是顺带
3、加上“子宫及双侧附件”，也许就不会出现这种情况了。 我讲讲多年前在一家省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示ST段明显弓背上抬最多达5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶120万u欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了正常心电图！再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。 大部分都是
4、心血管的战友，对临床上心衰的处理都是颇有心得，简单总结一下！ 例如前有有许多战友谈到遇到胸闷心悸的患者不一定就是心衰，还要考虑心包积液，气胸等情况，而对于ST段抬高的患者，我们总是想到了急性心肌梗死，而忽略了对于心电图的动态变化！因此漏诊了上面的变异性心绞痛！ 还有在临床上我们常常对于刚入院的患者谨慎的行心电图检查，却忽视了对于病情的动态掌握，我们是否在值班时对于每个胸痛的患者都行心电图检查呢？都查心肌损伤标记物呢？对于每个腹痛的患者是否进行认真的查体，并且进行血尿淀粉酶的检查，是否因为腹痛而放宽思路，想到了DKA，想到了急性心肌梗死呢？问病史以及查体永远是正确诊断的基石，这些基本功必须从做住
5、院医师打牢基础！ 临床上的细节太多了，每个患者的病情都是不同的，虽然同一种疾病，大体治疗原则相同，但是还要进行个体化治疗！ 感谢各位提供的经验和教训。从中也可以看到基本的体检检查、常用的B超、胸片仍有重要的诊断价值。对我们初级医生而言，时刻保持高度警觉状态是有必要的，即使病情轻的也要小心进展的可能。本人也曾收治一名“阵发性房颤”的患者，既往有“高血压病”10年余、“脑梗塞”发作已有2次，当时没太在意，对房颤的治疗不积极（患者有胃病就暂没给“阿司匹林”抗凝）。主要以降压、病情观察为主，没料到住院第3天，再次突发房颤，病人意识出现障碍，肢体活动受限，行头颅MRI即发现“脑梗塞”，还好栓塞范围小且发
6、现及时，经积极治疗后基本痊愈。但这病例也提醒我自己，即使是病情轻的，也要尽快按相关疾病的治疗原则予以处理。 我也来说几个吧一、记得以前有个病人，是因为心律慢来住院的，（病人家属也是学医的，只不过不是心内的）一来就说我们来就是为了装起搏器的，我们已经在XXX医院找专家看过了，态度非常的强硬，当时觉得压力挺大的，有点被动，但带我的三线说不急，先查个甲功再说，我还很不理解，病人家属也意见老大，结果甲功报回来一看是个甲减，给甲状腺素片补了几天心律就慢慢上来了，起搏器也不用装了教训：1、遇到家属或病人本人是学医的时候，不要听他指手画脚，否则说不定就被带到沟里去了，而且该做的检查一定要做到，否则万一出了什
7、么事学医的家属一纸诉状就能把你告到无法翻身2、甲功很重要，遇到某些心律过慢或者过快的问题，思路也要往甲状腺功能上想一想二、还有一个女病人，自称有冠心病，但说的症状神叨叨的，既凌乱又没有什么联系，而且每次都不一样，发作心电图没什么异常，做了运动试验是阴性，当时一致考虑是癔症，但病人坚持要求做造影，考虑到她有家族史，而且已绝经，也就同意她做了，结果一做居然是个三支病变；与此相反的还有一个女病人，说的症状简直和心绞痛教科书上写的一模一样，结果造影结果一切正常教训：女病人自诉的心绞痛症状可靠性较男性要差，不要随便下个癔症给忽视了三、再说一个电解质的问题，有一次和我同组的进修大夫管了一个心衰的病人，一直
8、都有点轻度的电解质紊乱，有一天下午检验科把电解质单子送来，上面报的血钾才1.4mmol/L，血钠106.5mmol/L，那进修大夫大吃一惊，立即下医嘱让护士补钾补钠，刚好我出门路过重病室门口看了一眼，结果发现那病人正坐在床上一边吃东西一边兴高采烈的和家属聊天呢，马上去和护士说先不要补了，又急查了一个电解质，发现是正常的，是前一张单子报错了。幸亏没补，要不然直接补成高钾了教训：检验结果一定要结合临床症状表现，每天要多到病房里去看看病人，症状才是最重要的，不要总是对着检验检查结果下医嘱目前就想到这么多了，都是一些很琐碎的事，但却很容易被忽视。总之心内科就是一句话，小心小心再小心，凡事多长个心眼，宁
9、可往最坏的地方想，总比麻痹大意漏掉了要好 一次同组的研究生的一位心衰病人同时伴有肾衰，给与西地兰数天，复查血钾正常，同时也补钾，患者自诉心慌，作小时动态心电频发室早短阵室速，询问病人有绿视，停用西地兰天，复查心电血钾正常后应用西地兰次，第二天出现室颤，后死亡。一定在心衰治疗时注意患者伴随肾衰，应用强心药谨慎 值班的时候护士半夜来叫你，说病人不舒服，不要爬起来就去拿心电图机，也不要空手赤脚的去病人床前，记得带上听诊器和血压计，到了病人身边一定先看生命体征，然后再说别的，不然等你把心电图做完了病人也死了，那还有什么意义？解决方法是，值班时先看看，有几个重病人，目前是什么状况，可能出现什么问题，然后
10、检查心电图机电量是否充足？里面有纸没有？找到一个血压计，和心电图机放在一起，把这两者都放在触手可及的地方（当然你自己的听诊器和手表也一定放在手边），有什么情况的时候一伸手就可以把两者一起抱到病人床前（在科里真的见过有人急急忙忙冲到病人床前，然后需要做心电图，又转身去拿机子，等把导联线接到病人身上了，突然发现机子里没有纸了，再回去拿纸，简直都让人无语了，病人要真有个啥，等他折腾完了估计病人也就挂了）还有PCI术后病人一般都会制动数个小时，之后起床活动时突然出现胸闷气短伴全身大汗，同时血压下降，这种情况下千万不要忘了考虑肺梗塞 我是学内分泌的。有次值班的时候来了一个2型糖尿病伴酮症的。此人只有36
11、岁。刚刚查体发现血压高，血糖高，血脂异常。来的时候呈明显脱水貌，血压170/100mmHg。急查心电图示偶发室早，S-T段无明显改变。上级医师指示补液，纠正酮症。并说此人体型偏胖，血压、血脂、血糖都有异常，有糖尿病家族史，要求急查心肌酶谱，肌钙蛋白，以排除心内膜下心梗并交待一定要和家属谈话下病危。我还是经验少，本来觉得只是一个晚上8点送来的普通病人，经上级医师一翻分析以后顿觉应该对他提高警惕，以免发生意外。我想告诉大家的是，晚上遇到急诊送来的病人，不管多晚一定要叫上级医师起来看一下，很多时候不简简单单是个内分泌科常见的酮症。为了确保患者得到及时准确的治疗，一定要积极和上级医师沟通。我们科室晚上
12、的会诊很多。只要一来病人，我都会给在外面会诊的上级老师打个电话。就算他不能及时回来，也可以在电话里指导我处理病人。呵呵，小心使得万年船。 littlegary 战友说的对，和我当年的想法一样，那位进修医生当时下口头医嘱的时候我就在旁边，也没觉得不妥。看到正常的心电图，我们都大吃一惊，两份心电图仅仅隔了20分钟的时间，病人到病房的时候症状已经缓解了，心肌酶的结果还回报（后来出来的在临界值）。这个变异性心绞痛的病例我也让思考了很久。不过现在的我不会这样了，因为有了前面的经验。呵呵！ byts2004战友，现在不是提倡在急诊室10分钟就要做心电图，30分钟内溶栓吗？难道非得等到10几30分钟后再描记
13、一张心电图后才能做出决策吗？这个时间是如何把握的？ 其实看了心电图马上准备溶栓是很正确的，总不能等一段时间看看心电图有没有恢复再溶栓吧，从治疗策略来看，争取时间尽早再灌注是觉悟非常高，要哪个进修医生赔钱是没有道理的，在那种医院能学到什么东西，这也是经济效益挂帅的害处， 万一那个 病人ST段没有回落，那进修医生就是天使了 我讲个例子。曾经处理了一个全心衰的病人。患者入院查体发现心尖抬举样搏动，心界向两侧扩大，左界最远已达左腋前线了，两肺中下野湿罗音。我考虑是个扩张性心肌病，全心衰，左心同时存在前向性和后向性心衰，就上了多巴胺、硝酸甘油同时静脉泵入，结果到病区，看见主任在指挥抢救呢，再一看，就是我
14、早上接诊的患者发阿斯了。当时心电监护为扭速。这时候，早上抽的电解质也出了了，血钠110mmol/l，血钾二点几！经验与教训：1.对重症患者，高龄患者，“下手”不要太重。现在想想，其实中医学里早有这方面的思想总结。他们讲久病之人忌用猛药、忌用杀伐太过的药。为什么呢？因为年老体弱、就病不起的患者往往电解质、肾功能、血白蛋白不正常，甚至严重不正常。特别是一些经济条件不好的患者，往往病入膏肓实在是撑不下去了，才来就诊。这时候，你按照常规处理，血药浓度可能会很高、可能触发了心肌的易激惹性。2.放眼想想，用药就像一个人立身处世。记得菜根谭里有这样的话：处治世宜方，处乱世宜圆，处治乱之世宜方圆相济。把处世原
15、则与治疗原则联系起来再想，二者其实是相通的，只不过一个讲要考虑外环境，一个讲要考虑内环境罢了。我当时不管三七二十一，自以为给患者正规的治疗，就相当于一个人在黑暗时代坚持正直做人一样，难免有危险了。3.社会科学和自然科学有相通之处，我的意思是隔行不隔理，我们可以从社会科学中得到方法论的启示，并不是让战友们在实际生活中一味地守中庸之道。 我想说的也不是心内科的，呵呵，但是忍不住想说啊，呵呵。记得以前管过一位腹痛病人，36岁男性，腹痛2小时于上午9时收住院的，腹痛以脐周明显，无固定压痛，腹部是软的，无腹泻，急查心电图、血尿淀粉酶、腹部立位片、腹部B 超、血糖、血常规等均正常，予抗感染止痛治疗，腹痛仍
16、阵发性加重，完了，没招了，周末领导不在，下午再急查腹部立位片：肠梗阻，呵呵。患者就是今天没解大便以前大便正常。 患者女 32岁.孕20周,发热3天,T39度,即往有哮喘病史.曾在外院门诊治疗,晨起后患者胸闷.憋喘加重.以活动后为甚,该病人9点被收住监护室,11点主治医生请心内科会诊,患者呼吸急促,大汗.不能平卧,两肺底可问及湿罗音,及哮鸣音,心率220次/分.血压120/70mmHg.心电图示;室上性心动过速,心肌酶全高,给于西地兰,速尿地塞米松,安茶硷等治疗,患者病晴无好转,诊断为暴发性心肌炎,心内科建义给于胺碘酮治疗,因无胺碘酮,该科主任予心律平静推,患着出现室颤,枪救无孝死忘. 我曾遇到
17、一个不稳定心绞痛的患者，症状不太典型，每次数秒钟即可环节，与活动无关，但多于晨起发作，考虑变异性心绞痛可能，与CCB及硝酸酯类药物应用，效果不佳，查动态心电图示发作性ST段太高，伴发作性室速，考虑变异性心绞痛，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则，又予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查动态心电图基本正常。教训：症状不典型不能忽视冠心病的诊断，冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。 以前有个大量胸水腹水病人，抽液后提示渗出液，TB-AB（+）,胸膜活检慢性炎，考虑结核，予抗结核治疗，但胸水腹水仍然反复，最后做心脏彩超才发现是缩窄性心
18、包炎 我也说一句，有个男孩，诉左胸持续疼痛，比较担心心脏问题，考虑患者无既往症状，口服硝酸甘油未见缓解，考虑神经性疼痛。诊断：带状疱疹，后一周后症状消失。 有一天当晚班，有个病女人感觉心悸。我看过后发现病人是房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病，心房纤颤。问病史这种症状已经3年，患者53岁，月经如常，无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸血症。胸片正常。心电图为房颤伴快速心室率。夜间睡眠差。未检查甲状腺素水平。第二天告诉二线后查了甲状腺素水平。发现甲状腺功能亢进。问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年！在此，我希望作为一线医师一定要把房颤的 发病原因搞清楚。 我讲讲多年前在一家
19、省级医院进修的经历。一次，从急诊中心收了个50岁左右的男性，家属很急的样子，门诊病例心电图先带上来了，病人在病房的路上，心电图提示ST段明显弓背上抬最多达5mv，床位医生是心血管进修班的，立即口头医嘱让护士准备好“NS100ml+尿激酶120万u欲溶栓，安排好床位，溶栓前常规做了份心电图，一看傻眼了正常心电图！再仔细问病史、查体，考虑是变异性心绞痛，不能溶栓。药已经配好，尿激酶40万u/支当时是400多元，这个进修医生要赔1200多元，晕S了！这也被老师当成反面教材批评，再重的病人也要亲自检查问诊，我也牢记于心。 前天急诊科一个病人，剧烈心前区疼痛，急查心电图：ST段弓背抬高到0.4-0.5m
20、v，发现提示广泛前壁心肌梗死，而溶栓前查心电图，ST段回落至正常，但是患者胸痛依旧，当时心肌酶正常，病人既往查心电图及平板试验多次未发现异常，仍考虑溶栓，溶栓后疼痛缓解，次日查心肌酶均符合诊断心肌梗死的标准，患者现在病情平稳，仍在治疗中，这个例子正好好楼上的案例形成对照，希望能给大家以启发！不知楼主能否加点分，小弟看不了很多好帖子，好遗憾啊！谢谢了！ 1.心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考虑甲状腺功能减退的可能。2.心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性心包积液的可能。 几年前在我值班时,有一经常住院的风心病病人,又因为喘息,不能平卧入院,双肺听诊不满意.立即予以强心,利尿,扩
21、血管等纠正心衰.但症状不见缓解!立即查胸片显示气胸.汗!差点耽误了!立即于胸外科行闭式引流!这件事使我时刻记在心!诊断心衰时注意除外气胸!切记住! 在急诊上夜班，来一男性患者，38岁，因反复颈痛1年，再发加重2小时来诊。这1年来多次在中医科处就诊，查颈MRI示“颈椎病”，经推拿按摩治疗可缓解。2小时前颈痛现发加剧，颈部不能转动。来时痛苦面容，颈左斜，颈肌彊硬，平卧时疼痛加剧。带来曾照过的颈椎MRI片。自诉颈椎病再发，要求止痛治疗。偶想也应是颈椎病，“落枕”什么的，但又不会推拿按磨的手法，就给了舒血宁，曲马多，安定，告诉患者先对症治疗，明天再去找回他那个中医师。过了2小时患者疼痛未缓解，给度冷丁
22、止痛，仍未缓解。与患者商量，就先住进中医科吧。过了几天，心内科医师告知那是个心梗病人，还是左主干闭塞呢。吓了一跳。想想也是，本来颈痛就应该考虑心梗的，看来以后不能再让病人左右自己的思维了。不过还好有一条我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。 交代病情要全面且突出！小心心房颤动患者发生栓塞！我门都知道风心病有栓塞风险，交代病情要交代清楚。几年前从门诊收一首次经过心脏超声发现的风心病，45岁，且心功能良好，左房稍大，伴有房颤。我向家属交代病情，并告之有栓塞风险（从心理说我感觉这个病人病情轻，咋也不会栓塞）。没想到第二天上班，夜班医师告诉我这个病人发生了股动脉栓塞！好在昨天夜里马上请外科手术取栓，
23、保住了这条腿！汗！我见过心房颤动病人发生栓塞有脑栓塞，肾动脉栓塞，肠系膜栓塞，股动脉栓塞。大家要记住！前面纵多战友已经谈到了,我来总结:1.在心内科,面对突发胸痛,尤其有背痛或腰部疼痛的患者,有高血压病史,而对这样的患者心电图又没有明显的ST段的抬高以及心电图的动态改变,有时治疗上千万不要过于冒进,宁可多观察,保守一些,尤其怀疑有主动脉夹层的患者,不要急着抗凝和溶栓!个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈,发病异常突然,最初常表现为撕裂样剧痛,绞痛等!还有感觉主动脉夹层的患者一般比较烦躁.现在科室里面还有一患者,以反复胸痛胸闷来的,有高血压病史,平诊,入院后行冠脉造影,根据冠脉情况植入支架3
24、个,但后来患者行胸部CT却发现有主动脉夹层,从主动脉根部延伸至腹主动脉,这下治疗上出现了矛盾!这医生不好当呀!千万小心!2.有时即使有ST段抬高的患者,也要如前面战友讲的也要想到心包炎的可能!3.有胸背的急诊病人,在心内科,肯定要考虑心梗,心包炎(可能要慢很多),主动脉夹层,还有肺栓塞;有时也要多考虑外科急腹症,尿路结石等以上个人体会,不当之处请各位指出,谢谢! 战友们说得台好了，我也说一个吧，是我在省级医院进修时遇到的：患者，女性，65岁，因胸痛入院，拟诊心绞痛，结果行CAG检查阴性，转入我们病区（基本都是轻症）等待拆线后出院。结果，患者持续腹痛，且时好时坏，查体时腹软，上腹有轻压痛，之前，
25、已查心电图、心肌酶谱等都吴动态变化，反正我就觉得不对劲，又没人可问，只好在那瞎忙，准备再抽血检查，查什么心里也没底，这时，一个护士问：你准备查什么？我老实回答，不知道，但起码要复查个血常规什么的吧。她说，反正要抽血，把淀粉酶带上吧。那一刻，觉得像抓到救命稻草一样，果然结果回来，就是胰腺炎！后来，我就一个劲要请那护士老师吃饭，当然，她后来也没去，但我一直都记着她，很感激她。经验：什么时候都别以为自己是老大，或权威是老大，要认真听取别人的意见，没准就能救你于水火之中呢！ 前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年，考虑冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重，只有前降支中段局限性50，患者一般情
26、况也可以，次日早上查房时还和我们讲话很有精神，大约过了20分随后护士去给病人准备输液，发现患者意识消失，呼之不应，ECG示室颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程中作床边心脏超声发现为肌电分离，很难抢救成功。此后总结了一下：主管医生为了替病人省钱（我们这里病人确实很穷，如果不是答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住院）就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声就能评估心脏功能，也不会对其他心脏病漏诊了（如主动脉瓣狭窄或关闭不全等）。至于室颤原因不详，电解质正常，我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗。也没有发现心梗的依据。
27、我也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还是有价值的：我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解痉，并输液治疗，病情缓解。但在4 小时后，患者突然又出现腹痛，无腹泻，开始以为功能性不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛为持续性剧烈疼痛，面色苍白，腹部平片未见气液平，追问月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手术，惊出一身冷汗。患者再次出现不同症状，一定是有原因的，不要想当然的下结论。 1.有一次跟导师查房。导师刚进病房就回头微笑着问我们里面一位患者是什么心脏病。那是个新病人，大家都被问得一头雾水。导师说，是重度主动脉瓣关闭不全。因为那人躺在床上
28、，病床都在晃。其中缘由与脉压大有关，就象Musset征。2.上周跟主任查房，听主任讲协和医院解放初期曾经这样考住院医生。在一位病人的床边挂个称坨，然后让医生在病房外面看（不让看病人），然后下诊断。答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。3.不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音。重度主闭往往是收缩期杂音。（在主动脉瓣第一听诊区）此时与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主闭时A2不减弱。 前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发作史。查体：Bp120/80mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，
29、两肺无湿罗音，心率136bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律。心电图为PSVT。处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。这时候，我心里着急了。再测血压，为110/70mmHg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。经验：1.治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。
30、2.刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。就像样板戏里一句唱词胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。经常碰到上腹痛的患者一直当消化道疾病治疗，但症状一直不缓解，最后ECG才发现是心梗，所以对于冠心病易患年龄的患者出现上腹到口咽部的不适尤其是疼痛时请大家一定多个心眼要考虑冠心病，最简单、廉价的方法就是做个心电图 前一阵在出急诊，来个胸痛的。男性，45岁，胸痛10余天，位于胸骨后，烧灼样，放散至后背，否认高血压、糖尿病病史。查体剑突下压痛，考虑为胃食管反流病，准备收消化科。消化科不想收胸痛待查的，折腾的半天，总算给收进去了，还被患者骂
31、了一顿。后来做胃镜，食管溃疡。 中午值班，急诊送来一位老太太，护送人员告知急性心梗，患者胸闷。急忙查看心电图，没有心梗图形，故详细询问病史，患者胸闷之前有晕厥倒地头疼症状，测血压收缩压190舒张压110，颈部抵抗。遂告诉家属应马上做cT检查，家属很生气，因cT在一楼，患者刚从急诊一楼到三楼，5分钟不到又要下去。只好给家属解释，并陪同检查，结果是蛛网膜下腔出血。家属从生气变成了感激。详细询问病史及查体真的很重要。 接急救电话120出诊，一老年女性，晕厥15分钟，失语，单侧肢体瘫痪。回院后，失语与肢体瘫痪缓解，行头颅CT示：腔梗。血糖正常。考虑TIA留观处理。30分钟家属来叫医生，患者再发晕厥，至
32、床边发现患者深昏迷，心跳呼吸停止，即抢救，心电监护示：室颤。除颤后恢复窦性，病人渐清醒，ECG示：心梗！遂按心梗处理。教训：晕厥病人必须行ECG、血糖、头CT检查。 说说我的经历：一个扩心病病人在我科住院，早上动态心电图提示短阵室速，主任查房时特别提醒值班的我注意这个病人。下午查房这个病人居然不在病房，通知家属把病人找回病再次下病危通知书引起他们重视，可家属不以为然，拒绝留陪伴看护。报主任及院值班备案。凌晨一点我写完病例后再次查房，病人平卧位休息，生命体征平稳。十五分钟不到，我不放心再回其病房查看时，口唇发绀，心跳停止，立即抢救，抢救半小时后宣布死亡。因为事前交代清楚也有备案，所以家属根本没有
33、说的。 这件事情让我很后怕。我回想起来要不是主任提醒，自己也许就会忽略，如果忽略那后果也是不看设想的。在心内科值班我都不敢睡觉，巡视病房一天至少5次，危重病人更是随时去观察。对我来说，除了上班尽心尽责努力做到最好外，我觉得低年资的医生还需要好的老师。我很庆幸我有这样的老师，这样的领导。 曾经管了一个胸痛病人，男，59岁，没有冠心病家族史和易患因素，反复再我们医院住院治疗，其他科几乎都住了，最后才来我们心内科，胸片曾提示胸膜炎，正规抗炎治疗效果不好。患者的胸痛和活动几乎没有关系，心电图是窦性心率，没有st-t和t波改变；但是含化消心痛可以缓解，。主任查房时虽也同意我的意见“冠心病，不稳定心绞痛”
34、但是她说依据不是很充分，做动态心电图后再说。动态心电图没有阳性结果，但是我仍坚持病人尽早到上级医院做冠状动脉造影。家属理解但是拒绝转上级医院。一天晚上，病人突然晕厥，大汗淋漓，述心慌，胸痛，立即做心电图只提示窦性心动过缓。给与吸氧，含化消心痛后缓解。再次建议转院，考虑不稳定性心绞痛，冠状动脉造影结果是三支血管狭窄，有一支达90%，家属不胜感谢。这件事情告诉我，即使冠心病的诊断依据不充分，也要从最坏考虑。只有这样才不会漏诊。 在急诊上夜班，来一男性患者，38岁，因反复颈痛1年，再发加重2小时来诊。这1年来多次在中医科处就诊，查颈MRI示“颈椎病”，经推拿按摩治疗可缓解。2小时前颈痛现发加剧，颈部
35、不能转动。来时痛苦面容，颈左斜，颈肌彊硬，平卧时疼痛加剧。带来曾照过的颈椎MRI片。自诉颈椎病再发，要求止痛治疗。偶想也应是颈椎病，“落枕”什么的，但又不会推拿按磨的手法，就给了舒血宁，曲马多，安定，告诉患者先对症治疗，明天再去找回他那个中医师。过了2小时患者疼痛未缓解，给度冷丁止痛，仍未缓解。与患者商量，就先住进中医科吧。过了几天，心内科医师告知那是个心梗病人，还是左主干闭塞呢。吓了一跳。想想也是，本来颈痛就应该考虑心梗的，看来以后不能再让病人左右自己的思维了。不过还好有一条我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。 我也来讲一个病例，差点出事了：晚上上夜班收了一个突发胸痛伴恶心、呕吐的老年女
36、性，病人剑突下绞痛，心电图II III aVF导联ST段下降0.2mv,吸闭实验由于病人疼痛难忍没做。第一反应是下壁心肌缺血，刺激膈肌引起消化道症状。体检患者生命体征正常，无消化道疾病的既往史。其他也无异常。第一反应急性冠脉综合症，但还是请主任过来看看病人。当时主任过来看来下病人，问了病人的饮食，做了Murphy征为阳性（我也做了这个，但我做出来的是阴性），考虑胆结石、急性胰腺炎。拍了CT排除夹层，做床边B超提示胰腺看不清。急查血椗粉酶相当高，转入消化科治疗！如果当时安急性冠脉综合症处理，应该抗凝、抗血小板治疗，对于急性胰腺炎的治疗是禁忌的，加重胰腺出血。以后一定要加强体检的基本功，为什么主任
37、做出来的是阳性！也要注意鉴别诊断。 在急诊上夜班，来一男性患者，38岁，因反复颈痛1年，再发加重2小时来诊。这1年来多次在中医科处就诊，查颈MRI示“颈椎病”，经推拿按摩治疗可缓解。2小时前颈痛现发加剧，颈部不能转动。来时痛苦面容，颈左斜，颈肌彊硬，平卧时疼痛加剧。带来曾照过的颈椎MRI片。自诉颈椎病再发，要求止痛治疗。偶想也应是颈椎病，“落枕”什么的，但又不会推拿按磨的手法，就给了舒血宁，曲马多，安定，告诉患者先对症治疗，明天再去找回他那个中医师。过了2小时患者疼痛未缓解，给度冷丁止痛，仍未缓解。与患者商量，就先住进中医科吧。过了几天，心内科医师告知那是个心梗病人，还是左主干闭塞呢。吓了一跳
38、。想想也是，本来颈痛就应该考虑心梗的，看来以后不能再让病人左右自己的思维了。不过还好有一条我做到了，那就是搞不清楚的病人要收入院。 最近很忙，几天没来了。和littlegary 战友解释一下，那个病人到急诊室就做心电图了，我们进修那个医院比较大，从急诊到病房有一段距离，当时心脏科在9楼，确实耽误了一点时间，那位医生事先把药物准备好，也是为了节省时间。我们溶栓规定要分别在溶栓前即刻、半小时、1、2、3、4.小时自己做床边心电图，观察ST-T等的变化。急诊室的心电图为参考，所以溶栓前即刻做的ECG与急诊室做的图差别那么大，我们都很吃惊，结合病史分析，发作时ST段上抬，缓解时回落，考虑是变异性心绞痛
39、。那是8年前的事情，PTCA做的并不多，这样典型的心梗首先考虑的是溶栓，如果是现在，急诊效率会更高，也还有更多的选择了。 其实在心内科发生的误诊率相对于其他科室是比较高的，一方面，心脏科患者发病比较急，另一方面病情比较复杂。我还是说说当年在那家医院进修遇到过的一件事，一天我夜班，有位70多岁的男性，左侧胸痛、胸闷、气喘明显，心电图提示ST-T改变，急诊拟诊：不稳定心绞痛、心功能不全。查体：口唇紫绀，左肺呼吸音听不到，右肺干湿罗音，哮鸣音广泛。追问病史，为COPD患者。立即做床边片，左肺压缩95%，为自发性气胸，请示住院总，转呼吸科胸腔闭式引流。听说类似的事情不是一次了。急诊医生看到比较重的气喘
40、胸闷病人，往往首先想到心脏科，他们也怕这样的病人。几年前在我们医院，我误诊了一位病人，78岁农民老太，上腹痛1天来院，伴呕吐及轻微腹泻，一周前查心电图完全正常。查体上腹部压痛，别无异常。老太很穷，拒绝一切检查，要求输液。我心一软就开了解痉止痛等药物我下班了，交班给个老医生。第二天上班，老医生和我说，那个老太是心梗，我开的药物输液后症状没缓解，她就反复动员家属，后来查了血常规、淀粉酶、B超、心电图等，发现是心梗，听说要花很多钱，就拒绝治疗回家了。教训：该做的检查是一定要做的，不然同情的结果可能是害了病人。 诊断心源性晕厥要注意排除TIA昨天白天上班上午门诊收进来一个晕厥待查的老年男性患者，既往有
41、高血压病史10余年，门诊考虑是心源性晕厥，准备入院进一步排除病窦血管迷走性晕厥，管床医生进夜班下午休息就帮忙代看，14点时由护工送去做TCD，去了不久打电话过来说患者头晕的厉害，主任说叫个实习生去看看搭下脉搏，因为此同学刚上临床什么都不会，我还是跟着去了，患者在瘫坐在TCD室门口，口角歪斜，言语不利，左侧肢体偏瘫，急忙推着去查头颅CT：未见明显出血，腔隙性梗塞灶，送回病房途中左侧肌力恢复，详细追问病史，患者近期反复头晕，发作时无神志不清，均伴有左侧肢体活动障碍，立即给予阿司匹林以及降纤治疗。经验教训：对于头晕或晕厥发作的病人需详细询问当时伴随症状，此例病人之前应该是TIA发作，而TIA反复发作
42、往往是缺血性脑卒中的先兆。 我曾接诊老年女性患者 胸闷气短半月在外院按冠心病治疗不见好转，转我院就诊，入院查体左下肢静脉曲张小腿略肿胀，其他无阳性体征，心电图也正常，我急查了心肌标记物同时检查了血气和d-二聚体 化验回报dimer略高其他均正常 肺栓塞不除外 行CTPA造影证实了慢性肺栓赛 华法林、低分子肝素重叠治疗INR达标后继续华法林抗凝，患者症状很快改善，老年患者有时候症状不明显，我的体会是一定要详细查体和询问病史，不放过任何有用的线索，诊治疾病做到有的放矢。 急诊的收上来一个心梗的，是右侧胸痛，刚开始时在急诊外科看的，胸片 肺CT都做了，没什么大问题。后来查了个ECG，2，3，AVF导
43、ST段抬高，再急查心肌酶，都升高，就收到心内科了。虽然心梗的临床症状比较多变，很多都不典型，如腹泻，牙痛等，但一般都是左侧为主，像这位单纯右侧胸痛的心梗，还是第一次见到 今天遇到一个病人和大家分享一下经验：男，岁，因发作性心悸晕厥h入院患者看电视时突发心悸，继之晕厥分钟，呕吐口吐白泡，自行清醒后无不适，于当地医院就诊，未发现异常体征此后无明显诱因上述症状复发次，病人平素体健近月来过度劳累，感乏力明显，无感冒肠炎病史，家族中无类似病史 体查：bpmbpm BP 90/60mmHg 神清，两肺未发现异常，心浊音界正常，bpm，律齐，s1响亮，无杂音，腹部脊柱四肢神经系统检查无异常 实验室检查:心电
44、图：晕厥后神志模糊时心电图：开始时为多形性室速，秒钟后呈快速房颤入院后心电图：窦缓，导联段尖峰状抬高，间期秒胸片血常规电解质血糖心肌酶正常 诊断:Brugada综合征 本病人有以下特点:青年男性,5小时内发作心悸晕厥4次,清醒期无任何不适,除心率慢外无特殊阳性体征,心电图有特殊表现:室速.AF.,转窦性时为RBBB,V1-3ST段尖峰状抬高,血常规.电解质.BS.HF正常,心源性晕厥诊断明确,Brugada综合征 需排除以下疾病 主动脉瓣狭窄.左房黏液瘤.急性前间壁心肌梗死.病毒性心肌炎.特发性J 波致室性心律失常.特发性室颤.致心律失常性右室发育不良 进一步 检查:复查HF.UCG.肝肾功能
45、.动态心电图.胸片.阿托品试验 Brugada综合征预后差,目前无药物可以预防猝死,安置体内埋藏式转复除颤器是目前唯一有效的治疗方法. 总结 Brugada综合征的发病机制尚不清楚.目前认为其与器质性疾病无关,可能与以下2点有关:1)M细胞的功能异常.缺如或数目减少均可能促使心肌除极复极异常,从而产生异常心电图.2)2相折返,此 为功能性折返,是在缺血或药物作用等情况下,心室肌复极离散,部分心室外膜心肌细胞呈现全或无的复极模式,表现为动作电位2相平台期丢失,动作电位时程因此缩短40-70%,而其他心肌细胞动作电位却呈现明显的电位差,在平台区与平台丢失区的心肌之间存在明显的电位差,导致折返发生.
46、。此病人为植入ICD的一类指症。择日行起搏器植入。目前还在观察中。 看到这个话题,觉得挺好的,其实工作中有好多的体会,希望和大家一起分享啊前一段时间我们科里护士带她一亲戚找我看病,其实也不是心内科专业的东西,但是既然来找我看了,我当时就给她看了一下.病史如下:病人近一年来晨起后即吐出咖啡色液体,无其他任何不适.至北京301等多家医院行多种检查,如胃镜,胸部CT,纤支镜等均未见明显异常.当时我也想到肺部及上消化道疾病所致出血,但是看到了这些检查就放弃了这些想法.于是.我想到了另外一种情况,可能对于这里的朋友答案很简单,但是我当时还是很沾沾自喜的,觉得自己还是有点伟大(害羞啊).不过我想还是留点悬
47、念给大家吧,希望大家发表意见啊,呵呵. 今天碰到一个病人，有典型心绞痛症状，时间持续半小时，心电图显示右束支传导阻滞，心肌供血不足。我考虑T波深倒是束支阻滞表现，未注意，三线医师坚持查心肌酶谱，结果心肌酶谱阳性，是无q心梗。教训啊 三尖瓣轻度下移畸形合并预激综合症一例上周病房里来了一个 患者，女，32岁 病人10年前无明显诱因突然发作心悸，气促，持续约半个小时后自行缓解，此后间断发作，多于情绪激动劳累时诱发，持续时间不等，多次到医院就诊，作心电图示不完全性右束枝传导阻滞，心脏彩超多普列检查显示三尖瓣轻度下移，近两个月来上述症状发作频繁，数日一次之每日数次，发作时心电图示：心率：168次分，P波
48、辨认不清，R-R不均齐，QRS波形态正常，静脉注射西地兰后症状没有明显好转，切心率增快到180次分，不发作时无不适感，8小时前无明显诱因症状再发，伴头晕，乏力，呼吸困难，咳白色泡沫痰，急诊，检查：T37度，脉搏细弱，R30次分，BP8060mmHg,发育正常，营养良好，端坐位，口唇发绀，肢端发凉，颈静脉无怒张，两肺可闻及细湿罗音，心界不大，心音强弱不等，未闻及杂音，服软，肝脾不肿大，双下肢无水肿QRS波时间不等，P波辨认不清楚，f波不明显，R-R间隔绝对不均齐，可见部分增宽变形到QRS波经验总结：诊断及依据：1.隐匿性预激综合征伴快速心房颤动及室内差异性传导依据：病史长达10年，症状发作突然反复发作，不发作时间没有症状，心脏没有明显增大，常规心电图没有明显预激泼，心音强弱不等，心电图R-R间隔绝对不等，心室率较快，f波不容易辨认，部分QRS波增宽变形，为心房颤动伴室内差异性传导，静脉注射西地兰后症状没有改善2.左心功能不全，依据：呼吸困难，咳嗽，端坐位，口唇发绀，两肺细湿罗音，心率快达180次分，过快的心率诱发了左心功能不全3.三尖瓣下移畸形，心脏超声，三尖瓣轻度下移，本畸形容易合并B型预激综合征以及快速性心律失