安监申报资料表格.doc

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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流安监申报资料表格.精品文档.附件1加油站考核（验收）委托书（试行） ： 委托号 现委托你单位抓紧对 安全条件进行考核（验收），请你单位按照国家有关规定严格审查，并于 前将考核（验收）资料报省局危化处。 委托单位：（盖章）委托日期：附件2编号：200浙江省危险化学品（成品油）经营单位安全条件考核表（试行）票据贸易 加油站企业名称 企业地址 经营品种 成品油许可证号 联系人 联系电话 考核部门 考核日期 年 月 日浙江省安全生产监督管理局制样填 写 说 明1、现场考核人员不少于两名。2、审查结果逐一填写，如该项审查内容合格打“”，不合格打“”，无

2、此项的打“”。3、若初查为不合格，考查组应填写危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书，经营单位整改完成后，填写危险化学品经营许可证安全条件现场整改情况报告书作为复查申请，现场整改情况由当地县（市、区）安监局核实，复查不合格者，经营单位需重新申请。 4、考核表应用碳素墨水填写或打印，字迹清晰，填写工整，“企业名称”用全称且与申请表一致；修改之处应采用“”杠去，并有修改人签名，不得使用消字灵等涂改液修改。5、本考核表各栏目审查结果全部合格，则考核结论为合格；有一个以上（含一个）单项审查结果不合格，则考核结论为不合格。6、危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书和危险化学品经营

3、许可证安全条件现场整改情况报告书作为本考核表附件。7、“初查”合格者，“复查”栏目无需填写，可直接报送省局。一、考核记录类别考核内容与要求初查结果复查结果备注（一）安评报告1、安全评价机构资质符合要求。2、评价范围与企业经营许可申报范围一致。3、评价结论明确，签章完整。4、安评报告中指出经营企业存在不符合安全生产条件之处，应有明确的整改措施，且有整改确认书。（二）经营场所1、实际经营地址与申请地址一致。2、票据贸易型经营单位不存放危险化学品。加油站3、选址符合当地规划要求。4、周边安全、防火间距符合汽车加油加气站设计与施工规范要求，并由安全评价单位确认。5、由具有设计资质单位设计，并由安全评价

4、单位确认。（三）机构人员1、有安全管理机构或专职安全管理人员，并有明确设立或任命文件。2、企业主要负责人取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，熟悉本单位安全管理要求。3、安全生产管理人员取得安全生产监督管理部门核发的资格证书，熟悉本单位安全管理要求。4、特种作业人员具备相应的资质证书，熟悉岗位安全作业要求。5、从业人员经培训合格，熟悉本岗位安全作业要求。（四）管理制度1、危险化学品有相应的安全技术说明书。2、各部门、岗位、人员安全生产责任制健全。3、有相应的规章制度及记录表卡 加油站至少包括：劳动保护用品管理制度、安全教育培训制度、购销管理制度、安全检查及隐患整改制度、事故报告处理制度、安全

5、生产奖惩制度、设备设施管理制度、许可证管理制度。原设立企业的各项制度已认真贯彻执行。4、有相应的岗位操作规程（包括装卸、劳动保护用品的佩戴和防火花工具使用等）。（五）设备设施加油站1、有醒目的安全警示标志。2、消防通道畅通、安全出口畅通。3、有供对外报警、联络的通讯设备。4、配备相应的消防设施。5、消防设施、器材有专人管理，保证完好有效；消防器材设置在明显且便于取用的地点。6、有符合国家标准规定的防雷、防静电接地，并经检测合格。（六）应急救援加油站1、有规范、适用的应急救援预案，预案告知员工。2、定期组织演练，并有记录（新设企业应明确每年演练的次数）。二、考核结论依据1、危险化学品安全管理条例

6、（国务院令344号）2、危险化学品经营许可证管理办法（原国家经贸委令36号）3、浙江省危险化学品经营许可证管理实施办法（浙安监管危化2006156号）初查现场考核结论如下第 条 1、合格2、不合格，整改意见详见危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书 （单位盖章）现场考核人： 负责人： 年 月 日复查经对危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书进行确认，结论如下第 条：1、整改合格 2、整改不合格 （单位盖章）承办人： 负责人： 年 月 日危险化学品经营许可证安全条件现场考核整改意见通知书 经对你单位 条件进行现场考核，发现存在如下问题： 望你单位对上述问题及时整改，并于

7、年 月 日前将整改结果书面送达我局。 安全生产监督管理局检查人员： 年 月 日受检单位代表： 年 月 日本通知书一式两份，检查部门、受检单位各持其一。危险化学品经营许可证安全条件整改情况报告书 安全生产监督管理局： 我单位经营许可证现场审查提出 条问题，现整改完毕，报告如下： （单位盖章） 企业负责人： 年 月 日注：新设立尚未办理工商注册登记的单位可以不加盖公章。 当地县（市、区）安监局确认意见： （单位盖章） 核查人 ： 负责人： 年 月 日附件3 加油站建设项目设立申请审核表（试行）企业名称桐乡市桐加石油产品有限责任公司世纪大道加油站项目类型新建 改建 扩建注册地址濮院镇濮院大道北侧、挥

8、士桥西侧项目建设地址濮院镇濮院大道北侧、挥士桥西侧项目总投资1000万元经济类型有限责任公司安全设施投资17万元占地面积 (亩)4.77亩法定代表人姚金明联系电话0573-88021988负 责 人姚金明联系电话0573-88021988联 系 人徐小根联系电话159686361755安评报告出具机构宁波市国际招标有限公司报告类型安全预评价报告完成日期2010年1月项目审批行政部门浙江省商务厅审 批类 型核准 审核 其他（另附页说明）文 号【2009】22号建设项目规划许可部门桐乡市规划建设局文 号3304832009CZ098审核资料 建设（规划）主管部门颁发的加油站建设项目规划许可文件（复

9、印件） 工商行政主管部门颁发的企业法人营业执照或者企业名称预先核准通知书（复印件） 投资主管部门出具的建设项目审批（核准、备案）证明材料 加油站建设项目安全预评价报告申请单位承诺本单位提供的资料，信息均真实可靠。 （单位盖章）法定代表人（主要负责人）：年 月 日部属企业（省级公司）意见 承办人： （单位盖章）负责人： 年 月 日注：非部属企业（省级公司）不必填此项专家组意 见专家组长：年 月 日安监部门意见（单位盖章）承 办 人： 负责人 ：主管领导： 年 月 日审核登记号： 审核时间： 年 月 日备注：审核登记号：危立审（年份）地区代码0000附件4项目设计申请受理编号： 危设（年份）地区代

10、码0000 受理日期：加油站建设项目安全设施设计审查申请书（试行） 新建 改建 扩建申请单位设计单位联 系 人联系电话填写日期一、建设项目申请单位、设计单位基本情况申请单位情况申请单位桐乡市加石油产品有限责任公司钱林加油站项目建设地 址绕城西路与振兴路延伸段交叉口经济类型有限责任公司项目总投资800万元安全设施投资13.95万占地面积（亩）4亩申请经营地 址绕城西路与振兴路延伸段交叉口邮 编314500法定代表人姚金明电 话0573-88021988负责人 姚金明电 话0573-88021988联系人徐小根电 话0573-88031511传真0573-88032078建设项目设立审核登记号33

11、04832009SQ001时 间20091设计单位情况单位名称浙江天成工程设计有限公司地 址杭州市天目山路387号邮 编310023法定代表人朱耀华设计资质乙级证书号122028-sy设计资质业务范围化工石化医药行业项目组长柯尊义电 话0571-85222083手 机13588158293二、项目设计情况主要设计人员姓 名技术职称所学专业从事专业专业年限项目设计分工完成设计时间设计所采用法律法规规章和标准规范清单：加油站平面布置图及工艺流程简介：项目主要设备设施清单及要求品 名型号规格大小材质要求制造单位及资质列出有特殊要求的仪器仪表清单：涉及成品油品名及数量品 名基本理化性能指标年活动量现场

12、最大活动数量安全预评价报告中提出的安全对策和建议落实情况说明 ：（单位盖章） 年 月 日附件5项目设计申请受理编号： 危设（年份）地区代码0000 受理日期：加油站建设项目安全设施设计审查书（试行） 新建 改建 扩建申请单位项目建设地址设计单位联 系 人联系电话填写日期浙江省安全生产监督管理局制样一、设计申请审查情况组织单位组长审查时间审查地点专家组长审查组成员有关部门成员姓名（签名）单 位专业特长职务/职称技术专家组成员二、申请文件资料审查及安全设施设计专篇专家组评审表序号审 查 内 容审 查 结 论备 注 1、申请文件、资料符合性情况合格 不合格2设计单位资质情况 合格 不合格3采用国家相

13、关法律法规规章和标准情况合格 不合格4项目涉及的危险危害因素及程度辨识和认知情况合格 不合格5设计中采纳评价报告提出的安全对策和建议情况合格 不合格6设计中提出安全设施和措施针对性、可行性情况合格 不合格审查意见：专家组成员：专家组长： 年 月 日部属企业（省级公司）审核意见：部门负责人：主 管 领导： （单位盖章）年 月 日注：非部属企业（省级公司）不必填此项安监部门意 见 根据专家组意见，同意项目安全设施设计专篇。承办人： （单位盖章）负责人： 主管领导： 年 月 日加油站建设项目安全设施设计审查意见书编号附件6加油站建设项目安全设施设计审查意见书（试行）受理编号：申请单位项目类型新建 改

14、建 扩建项目地址法人代表电 话联 系 人联系电话（手 机）设计单位资质编号审查依据危险化学品建设项目安全许可实施办法（国家安监总局令第8号）、浙江省危险化学品建设项目安全许可实施细则（浙安监管危化 200741号）安 监部 门意 见承 办 人： 负责人： 审查部门（盖章）主管领导： 年 月 日备 注附件7项目验收申请受理编号：危验（年份）-地区代码0000 受理日期：加油站建设项目安全设施竣工验收申请书（试行）新建 改建 扩建申请单位桐乡市桐加石油产品有限责任公司濮院加油站项目地址桐乡市濮院镇中兴路139号 联 系 人徐小根联系电话0573-88031511填写日期2010年1月浙江省安全生产

15、监督管理局制样一、建设项目申请单位基本情况申请单位桐乡市桐加石油产品有限责任公司濮院加油站建设项目地址濮院镇中兴路139号经济类型有限责任公司分公司邮 编314501项目总投资1000万元安全设施投资18.5万元法定代表人姚金明电话0573-88021988 负 责 人姚金明电话0573-88021988安全生产管理部 门公司安全科部门人数2联系人徐小根电 话0573-88031511传 真0573-88032078项目职工人数5技术人员人数1项目施工完成情况概述： 濮院加油站原地改扩建工程由浙江亚都建设有限公司承建，项目于2009年7月9日开工建设，经过6个月的施工，于2010年1月全部工程

16、竣工，2月3日通过城建竣工验收，2月2日通过消防验收。安全生产责任制落实、安全生产管理制度建设和职工培训情况概述：安全生产责任制已落实，各项安全产管理制度已制定并上墙，负责人、安全管理员和员工已通过培训，并取得上岗证。二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见设计单位地 址邮 编法定代表人设计资质证 书 号项目组长电 话手 机项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具体内容，这些修改是否经你单位变更确认？设计单位对安全设施建设情况的陈述：由我公司负责设计的 项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改次，发出设计联系单份，现工程已

17、完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。 设计单位项目负责人（签章） 年月日三、项目施工单位情况单位名称地 址邮编经济类型联系电话传真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围施工起止日期施工单位概况和承担主要相关项目名称：施工单位对安全设施施工情况的陈述：由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全按设计图纸施工，其中图纸修改次，收到设计联系单份，施工过程符合国家法律、法规、规范和标准的要求，保证项目建设工程质量。 施工单位项目负责人（签章） 年月日四、项目监理情况（无监理可不填写监理情况）单位名称地 址邮编经济类型联系电话传

18、真法定代表人项目负责人电话资质级别资质证书号资质范围监理起止日期监理单位概况和承担主要相关监理项目名称：监理单位对安全设施施工情况的陈述：由我公司负责施工的 项目，在施工过程中完全严格遵守国家法律、法规、规范和标准的要求，工程质量合格。 监理单位项目负责人（签章） 年月日五、电气设备设施检测检验情况供配电检测检验检测单位名称地 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）： （单位盖章） 年 月 日防雷检测检验检测单位名称地 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告

19、）： （单位盖章） 年 月 日防静电检测检验检测单位名称地 址邮编法定代表人联系电话传真项目负责人资质证书号资质范围检测起止日期检测范围（内容）检测结果（可附检测报告）： （单位盖章） 年 月 日六、建设项目安全设施验收评价报告评价机构单位名称联系电话地 址邮 编资质级别资质证书编号法定代表人资质范围主要编制人姓 名何种专业技术职称安全评价工作资格证书已从事过何种专业技术工作专业技术工作年限报告结论性意见及整改措施七、建设项目安全设施验收评价报告评审意见评审组织单 位联系电话评审日期评审形式或会审地址评审组长联系电话评审专家组成员姓 名单 位专业及职称从事何种专业专业技术工作年限专家组评审意见

20、（可另附页）评审组长： 年 月 日附件8项目验收申请受理编号： 危验（年份）-地区代码0000 受理日期：加油站建设项目安全设施竣工验收书（试行）新建 改建 扩建申请单位项目建设地址联 系 人联系电话填写日期浙江省安全生产监督管理局制样一、审查组对项目竣工验收情况组织单位组长审查时间审查地点专家组长审查组成员有关部门成员姓名（签名）单 位专业特长职务/职称技术专家组成员二、建设项目竣工验收申请文件资料审查序号审查项目审查内容审查结果备 注1申请文件、资料符合性情况申请文件、资料是否符合要求。合格 不合格2设计、施工、监理、评价单位资质情况和各有关单位的竣工验收意见查阅竣工验收申请表相关栏目和安

21、评机构资质证书。各单位竣工验收意见。合格 不合格3设施设备检测检验情况查阅专家组验收审查内容。合格 不合格4项目设立、建设、竣工验收是否符合程序要求查阅相关文书。合格 不合格5安全管理制度、岗位安全操作规程建设情况查阅专家组验收审查内容。合格 不合格6员工上岗培训情况查阅专家组验收审查内容。合格 不合格7验收评价报告提出的整改意见是否已落实查阅整改确认书。合格 不合格三、项目验收审查内容审查栏目序号审 查 内 容审 查 意 见审 查 人相关单位部门验收意见1建设单位(业主单位)对安全设施应组织初验收，并有具体的验收结论2设计单位对现有的安全设施应明确符合原设计的要求及规范要求3相关施工单位对自

22、身安装的安全设施合格有明确的结论4监理单位对所监理的相关安全设施合格有明确的结论5防静电检测检验报告有明确合格的结论6防雷检测检验报告有明确合格的结论7安全验收评价单位对安全评价结论明确，需整改的问题有明确的整改确认报告8消防部门对现有安全设施的具体验收意见设施设备管理9重大危险源设立安全警示牌、重大危险源危险物质安全周知牌、重大危险源应急救援资料箱并向当地安监局申报登记备案。10防静电等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。11防雷等安全防护设施经有资质单位检测检验合格，并在有效期内。12对其可能发生的生产安全事故，配备必要的应急救援器材、设备安全管理机 构 和安 全 管理 制

23、 度13建立安全生产管理机构、按规定有专职安全管理人员14建立安全生产的相应安全管理制度及安全操作规程人员培训15主要负责人、安全生产管理人员、特种作业人员要获得监管部门核发的证书16对上岗作业人员必须进行三级安全教育并进行必要的考试、考核，合格者方可上岗，并建立相应台帐安全投入17建立年度安全投入计划并符合安全生产要求18依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费应急救援19针对本单位制定切实可行的应急救援预案并进行相关的演练验收审查专家组意见见打“”栏：1.安全设施竣工验收合格。 2.基本合格，存在问题见附页。 3.不合格。专 家：专家组长： 年 月 日部属企业（省级公司）审核意见。（单位盖章

24、）年 月 日部门负责人：主 管 领导： 注：非部属企业（省级公司）不必填此项安 监部 门意 见根据以上意见，同意安全设施投入使用。承办人：负责人： （单位盖章） 主管领导： 年 月 日加油站建设项目安全设施竣工验收意见书编号加油站建设项目安全设施竣工验收整改意见通知书附页： （单位）： 经审查，你单位存在以下问题： 针对上述问题，你单位应于 年 月 日前整改完毕，填写加油站建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书，经专家组长确认、核实后，报相应安监部门。专 家： 专家组长： 年 月 日企业负责人： 年 月 日加油站建设项目安全设施竣工验收意见整改报告书 安全生产监督管理局：我单位加油站建设项目安

25、全设施竣工验收提出的 条问题，现整改完毕，报告如下：企业负责人： （单位盖章） 年 月 日确认意见：专家组长： 年 月 日附件9加油站建设项目安全设施竣工验收意见书（试行）受理编号：申请单位项目类型新建 改建 扩建项目地址法人代表电 话联 系 人联系电话（手 机）审查依据危险化学品建设项目安全许可实施办法（国家安监总局令第8号）浙江省危险化学品建设项目安全许可实施细则（浙安监管危化200741号）安 监部 门意 见承 办 人： 负责人： 审查部门（盖章）主管领导： 年 月 日备 注主题词：安全生产危险化学品管理通知抄送：各县（市、区）安全生产监督管理局。浙江省安全生产监督管理局办公室2007年10月18日印发