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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流射频RF电路板分区设计中PCB布局布线技巧.精品文档.恶性淋巴瘤引言一般而言，恶性肿瘤分类的组织起源原理提示恶性淋巴瘤作为来源于免疫系统的恶性肿瘤，其分类与现今构成正常免疫系统的淋巴细胞的异质体是一致的。近年来，人们对免疫系统生物学研究和理解不断深入，毫不奇怪，淋巴瘤的分类方法层出不穷，甚至相当混乱。在过去的40年中，分类方法从原来简单的区分为2种细胞成分（淋巴细胞和组织细胞）到现在根据细胞的免疫表型区分为前体细胞和各系成熟细胞（B、T、NK）。联合单克隆抗体技术和分子生物学有助于更精确的分型。然而，人们对免疫系统某种特定成分的来源、功能及其
2、恶性衍生体的了解还不是很精确。例如人们对/T细胞、细胞毒T细胞、NK细胞恶性肿瘤和来源于结外淋巴组织的恶性淋巴瘤的认识刚刚开始，其原因一部分是因为病例相对较少，另外与识别的方法缺乏有关。直至2000年，WHO组织病理学专家与临床专家对上述的淋巴瘤进行了较为准确的分型。淋巴瘤分型的历史从60年代中期开始，最佳的分型方法一直争论不休。所有人能接受的有效分型方法应该是易于教育、易于理解、具有科学性并与临床密切相关。1956年Henry Rappaport提出了Rappaport分型，主要根据肿瘤的生长模式（结节型和弥漫型）、细胞类型（淋巴细胞和组织细胞）、分化程度（分化良好、分化差和未分化型）。该方
3、法提出后被美国的临床学家和病理学家广泛接受。主要的竞争来自由Karl Lennert提出的Kiel分型（被欧洲学者广泛接受）和由美国的Robert和Robert Collins提出的Lukes-Collins分型。后两者与Rappaport分型的区别在于严格地将细胞免疫学原理作为分型的基础概念。1974年的Kiel分型在单克隆抗体技术之前依据形态学特征将淋巴瘤按淋巴细胞分化阶段进行分型。随后，各种分型方法均增加了许多变异型，并没加以详细的解释。这种混乱的情况最终导致临床学家和病理学家共同对各种分型方法进行回顾。1982年提出了用于临床的工作分型（Working Formulation for
4、Clinical Usage）。概括而言，WF以Rappaport分型为基础，并引入了某些Lukes-Collins分型的免疫学概念。尽管该分型是各种分型的折中方案，但其基本的目的在于为临床工作者提供了对话，因此不仅很快被临床接受，而且病理学家也非常赞赏其将淋巴瘤分为3种预后模式。与Rappaport分型一样，WF分型也避开了与某些形式化的免疫学和单克隆抗体技术的关系。相反，Kiel分型坚持根据免疫生物学原理的精确组织起源分型，并将随后出现的免疫化学方法作为分析工具。随着免疫学的不断进展，Kiel分型分别在1988年和1992年进行两次修正。最近，随着单克隆技术和分子生物学对人们了解淋巴系统生
5、物学的贡献不断深化，以免疫学和分子生物学为基础的分型方法受到重视。事实上，现在以基因为基础的治疗也需要此种分型。1994年，国际上19名血液病理学家提出了修正的欧美淋巴瘤分型方法（Revised European-American Lymphoma Classification, REAL）。与WF不同，REAL分型丢弃了所有的临床预后的数据，仅仅依据病理学进行分类。REAL分型与以往各种分类方法的不同主要由两点：一、重点在于确定“真正”（REAL）疾病类别，而不仅仅关注形态学或免疫表型的细微差别、或生存期的长短。即代表了一种新的分型理念。二、意识到该领域的复杂性，希望该分型不仅使少数人成为完
6、全的权威，而且能被多数病理学家所接受。该方法的主要依据是Kiel分型，并加入结外淋巴瘤和霍奇金病。这种分类采用了当时所有能获得的信息-形态学、免疫表型、基因特点和临床特点来定义一类疾病。在不同类型中上述信息的重要性不一，没有一个为“黄金标准”。一般而言，形态学是最重要的，某些类型主要依赖形态学，疑难病例需结合免疫表型。而有些类型具有特异的免疫表型，当缺乏免疫学依据时则很难诊断。有些类型的遗传学异常则是关键，相反其它类型缺乏特异的变化。另外，有些类型需要结合临床特点，如结内和结外、或者特殊部位。尽管REAL分型刚推出时争论很大，但经过6年的实践证明对有经验的血液病理学学家而言，其分类结果具有可重
7、复性，而且各种类型的临床特点各不相同。因此尽管很复杂，最终还是成为一种有用可行的方案。1995年，WHO、美国血液协会和欧洲血液协会共同组织，对血液系统恶性疾病的分类进行讨论。在分型的过程中，WHO还专门组织了一个临床顾问委员会（Clinical Advisory Committee,CAC），对病理学家提出的分型意见进行复习，并让后者根据临床应用的建议进行修改。2000年，分型委员会结合无数的临床和研究文献以及全球100多位病理学家、临床专家和研究者在REAL分型的基础上提出了WHO分型。非霍奇金淋巴瘤的工作分型（1982）Working Formulation for Clinical U
8、sage低度恶性Low gradeA. 小淋巴细胞型淋巴瘤，B. 慢淋 浆细胞样 C. 滤泡性，D. 小裂细胞为主型淋巴瘤 弥散区域 硬化性 E. 滤泡性，F. 小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤 弥散区域 硬化性Malignant lymphoma, Small lymphocytic Consistent with CLL plasmacytoid Malignant lymphoma, follicular, predominantly small cleaved Diffuse areas sclerosis Malignant lymphoma, follicular, mixed, sm
9、all cleaved and large cell Diffuse areas sclerosis中度恶性Intermediate gradeG. 滤泡性，H. 大细胞为主型淋巴瘤 弥散区域 硬化性 I. 弥散性，J. 小裂细胞为主型淋巴瘤 硬化性 K. 弥散性，L. 小裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤 硬化性 上皮细胞成分 M. 弥散性，N. 大细胞型淋巴瘤 裂细胞性 无裂细胞性 硬化性Malignant lymphoma, follicular, predominantly large cell Diffuse areas sclerosis Malignant lymphoma, diffu
10、se, small cleaved cell Sclerosis Malignant lymphoma, diffuse, mixed, small and large cell Sclerosis epithelioid cell component Malignant lymphoma, diffuse, large cell Cleaved Noneleaved sclerosis高度恶性High gradeO. 大细胞性，P. 免疫母细胞型淋巴瘤 浆细胞样 清细胞（Clear） 多形性 上皮细胞成分 Q. 淋巴母细胞型淋巴瘤 核扭曲性 非扭曲核性 R. 小无裂细胞型淋巴瘤 伯基特 滤泡
11、区域Malignant lymphoma, large cell, immunoblastic Plasmacytoid clear cell polymorphous epithelioid cell component Malignant lymphoma, lymphoblastic Convoluted nonconvoluted Malignant lymphoma, small noncleaved Burkitt s follicular areas其它Miscellaneous复合型淋巴瘤 蕈样肉芽肿 组织细胞型淋巴瘤 髓外浆细胞瘤 未能分型 其它Composite Mycos
12、is fungoides Histiocytic Extramedullary plasmacytoma Unclassifiable other淋巴瘤的WHO 2000分型2000年WHO淋巴组织肿瘤新分类是在Real分型的基础上修订的，但是强调新分类以疾病本质为基础。其原则是以形态学表现为基础，收纳免疫学、遗传学、分子生物学的各种发现来确定疾病的种类，以期达到临床与生物学行为的统一。WHO分型方案将血液系统恶性疾病按细胞系分为髓系、淋巴系、组织细胞/树突状细胞系和肥大细胞系。因为许多淋巴系恶性肿瘤均可同时或先后出现实体瘤和白血病阶段（如B细胞慢淋和小B淋巴细胞淋巴瘤、淋巴母细胞淋巴瘤和淋巴
13、母细胞白血病、Burkitt淋巴瘤和Burkitt白血病等）。所以新分类将淋巴系统的肿瘤，包括白血病和淋巴瘤，统一归为一类。对淋巴系统肿瘤而言，“细胞起源”指的是肿瘤细胞所处的分化阶段。根据细胞起源，淋巴系肿瘤主要分为B细胞肿瘤、T/NK细胞肿瘤和霍奇金病三大类。在B、T/NK细胞淋巴瘤中进一步分为前体细胞性和成熟（周围）细胞性两大类。按照这种划分，HL划分为5型，B细胞肿瘤为20型，T细胞肿瘤为14型，其中常见淋巴瘤约14种。新分类不同于以往仅依据形态学加上一些免疫表型特进行分类的方法，强调结合形态学、免疫表型、染色体核型和基因变异以及临床特征来分型。在“非霍奇金淋巴瘤”中有非常多的亚类，它
14、们的流行病学、病因学、临床特征和对治疗的反应各不相同。仅仅根据组织分化程度或临床的侵袭性将淋巴肿瘤进行精确分类是不可能的，也是没有帮助的。CAC认为临床分型或预后分型是没有必要的，也是容易误导的。作为最有实践性的分型，成熟T/NK细胞和B细胞肿瘤主要根据其典型的临床表现：弥散为主、白血病、原发结外和淋巴结为主进行分型。新分类引起了一些不同意见，一些临床和病理医师认为这种分类太繁杂，不利于普遍掌握。实际上大量的临床资料表明，形态学和免疫表型相同的或者相近的淋巴瘤，由于发病部位不同，生物学行为会有很大差距，临床表现和治疗预后会有很大不同。例如，在新分类中根据肿瘤出现的部位将淋巴结外的粘膜相关组织淋
15、巴瘤（MALT）称为MALT结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-MAL)，将与其形态学免疫表型特征都相近的脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）和淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（MMZL）单列为另外的类型。尽管三种类型的免疫表型类似，但MALT-MAL预后较好，和另外2种完全不同。T细胞淋巴瘤中，原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤临床发展缓慢，属于低度恶性淋巴瘤，而同样形态的间变性大细胞淋巴瘤若发生在淋巴结或其他部位则侵袭性强，临床表现为高度恶性。临床表现在T细胞和自然杀伤细胞淋巴瘤的分型也非常重要，单纯从形态学上很难区别成人T细胞白血病/淋巴瘤(ATLL）与人类 T细胞淋巴瘤病毒-l (HTLV-l）感染阴性
16、的T细胞淋巴瘤。根据临床情况可大致将成熟T淋巴细胞淋巴瘤分为白血病型或播散型、结节型、结外型和皮肤型，预后各不相同。这些形态学类似的淋巴瘤随临床的发病部位变换而恶性度不同，说明单纯以形态学和免疫表型划分淋巴瘤类型是不够的。WHO Classification of Neoplastic Diseases of the Lymphoid Tissues (Proposed)I. B-CELL NEOPLASMSA. PRECURSOR B-CELL NEOPLASMProcusore B lymphoblastic leukemia/lymphomaB. PERIPHERAL B-CELL NE
17、OPLASMS1. chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphomaVariant: with monoclonal gammopathy/plasmacytoid differentiation2. prolymphocytic leukemia3. Lymphoplasmacytic lymphoma4. Mantle cell lymphomaVariant: Blastic5. Follicular lymphomaVariants: Grade Grade Grade 6. Cutaneous follicle cente
18、r lymphoma7. Marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type8. Nodal marginal zone lymphoma +/- monocytoid B-cells9. Splenic marginal zone B-cell lymphoma10. Hairy cell leukemiaVariant: Hairy cell variant11. Diffuse large B-cell lymphomaVariants: Centroblastic Immunoblastic T
19、-cell or histiocyte-richAnaplastic large B-cell12. Diffuse large B-cell lymphoma, Subtypes:nMediastinal (thymic) large B-cell lymphomanIntravascular large B-cell lymphomanPrimary effusion lymphoma13. Burkitts lymphomaVariants: Endemic SporadicAtypical (pleomorphic) Atypical (with plasmacytoid differ
20、entiation) (AIDS-associated)IMMUNOSECRETORY DISORDERS (CLINICAL OR PATHOLOGIC VARIANTS)14. Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)15. Plasma cell myelomaVariants: Indolent myelomaSmoldering myelomaOsteosclerotic myeloma (POEMS syndrome)Plasma cell leukemiaNon-secretory myeloma16. P
21、lasmacytoma1 Solitary plasmacytoma of bone2 Extramedullary plasmacytoma17. Waldenstrms macrogiobulinemia (lymphoplasmacytic lymphoma, see above)18. Heavy Chain Disease (HCD)1 Gamma HCD2 Alpha HCD3 MuHCD19. Immunoglobulin deposition diseases:1 Systemic light chain disease2 Primary amyloidosisII. T-CE
22、LL NEOPLASMSA.PRECURSOR T-CELL NEOPLASMProcusore T lymphoblastic leukemia/lymphomaB.PERIPHERAL T-CELL AND NATURAL KILLER CELL NEOPLASMS1.T-cell prolymphocytic leukemiaVariants: Small cellCerebriform cell2.T-cell large granular lymphocytic leukemia3.Aggressive natural killer cell leukemia4.T/naturai
23、killer cell lymphoma, nasal and nasal-type (angiocentric lymphoma)5.Szary syndrome6.Mycosis fungoidesVariants: Pagetoid reticulosisMF-associated follicular mucinosis Granulomatous slack skin disease7.Angioimmunoblastic T-cell lymphoma8.Peripheral T-cell lymphoma (unspecified)Variants: Lymphoepitheli
24、oid (Lennerts) T-zone9.Adult T-cell leukemia/lymphoma (HTLV1 +)Variants: AcuteLymphomatous ChronicSmoldering Hodgkin-like10.Anaplastic large-cell lymphoma (ALCL) (T- and null-cell types)Variants: Common typeLymphohistiocytic Small cell Giant cell Mixed type Hodgkins like11.Primary cutaneous CD30 pos
25、itive T-cell lymphoproliferative disordersVariants: Lymphomatoid papulosis (type A and B) Primary cutaneous ALCL Borderline lesions12.Subcutaneous panniculitis-like T-cell lymphoma13.Enteropathy-type intestinal T-cell lymphoma14.Hepatosplenic / T-cell lymphomaIII. HODGKINS LYMPHOMA (HODGKIN DISEASE)
26、A.NODULAR LYMPHOCYTE-PREDOMINANT HODGKINS LYMPHOMAB.CLASSICAL HODGKINS LYMPHOMA1. Hodgkin lymphoma, nodular sclerosis (Grades I and II)2. Classical Hodgkin lymphoma, lymphocyte-rich3. Hodgkin lymphoma, mixed cellularity4. Hodgkin lymphoma, lymphocytic depletion淋巴瘤分期分期 侵 犯 范 围 I期 病变侵犯一个淋巴结区（I）或一个淋巴组织
27、（如脾、胸腺、咽淋巴环）或一个淋巴结外部位（IE）II期 病变侵犯横膈同侧的2个或更多淋巴结区（II）（纵隔是1个部位；肺门淋巴结双侧受累是2个部位），侵犯的解剖部位数目应标明（如II2）III期 病变侵犯横膈两侧的淋巴结区 III1：伴有或不伴有脾门、腹腔或门脉区淋巴结受累 III2：伴有主动脉旁、髂窝、肠系膜淋巴结受累IV期 侵犯淋巴结（脾）以外的器官A：无症状B：发热、盗汗、体重减轻（6月内下降10以上）X：巨块病变纵隔肿物最大横径胸廓内径1/3淋巴结肿块最大直径10cm恶性淋巴瘤临床表现 恶性淋巴瘤包括霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）二大类。两者有相同的分期系统和相似的临
28、床症状及表现特征。了解恶性淋巴瘤的临床表现特征，对合理选择临床诊断技术和治疗方法具有非常重要的意义。浅表淋巴结肿大 HD有90的患者以浅表淋巴结肿大为首发症状，其中6070发生于颈部淋巴结，腋窝和腹股沟淋巴结分别占1015。NHL有5070的患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。原发于结外器官的NHL占NHL的4050。在原发于韦氏环的NHL中，80的患者合并颈部淋巴结肿大。在恶性淋巴瘤中，约1/5的病例起病时即有多处淋巴结肿大，临床上很难确定何处为首发部位。 一般来说，肿大淋巴结无痛，亦无压痛；质韧或中等硬度，富有弹性；一般与皮肤无粘连，初期和中期互不融合，可活动；以上特点有别于淋巴结转移性癌。肿
29、大淋巴结的生长速度于不同的病例，会有所不同，在不同程度上也反映了肿瘤的生物学行为及恶性程度。肿瘤生长迅速的病例，患者诉说每天都会感到肿块在增大；也有一些病人肿瘤生长缓慢，1年以上才发现肿瘤有增大。部分HD患者肿大的淋巴结可出现一过性缩小或相对稳定，而后继续增大，即称为“时大时小”（waxing and waning）现象。这种情况也可见于抗炎或抗结核治疗后，往往被误诊为反应性淋巴结炎或淋巴结结核。若合并全身症状，淋巴结快速增长时，往往症状明显；而在淋巴结缩小时症状减轻或消失。原发于腹股沟的HD较少见，其特征为多见于男性，病理诊断淋巴细胞为主型或混合细胞型。滑车淋巴结受侵于HD少见，但在滤泡性淋
30、巴瘤中较常见。全身症状 恶性淋巴瘤的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒，而在 Ann Arbor分期系统中，“B”症状只包括前3项。HD患者约l/3起病时伴有全身症状，而有10的患者以全身症状为最早出现的临床表现。NHL患者，全身症状多见于晚期，占NHL的1015。 约1/4的HD患者起病时有发热，起初往往表现为午后低热，午夜后，体温可以恢复正常或接近正常，并伴有盗汗。部分病例可以表现为弛张热，午后体温可高达 40C41C ，次日早晨体温恢复到接近正常水平。间歇热，即Pel-Ebstein热，表现为周期性发热，发热期和间歇期长短相近，为1周2周。这种类型的发热临床上较少见，仅见于晚期病例
31、。由于退热药物在临床上广泛应用，典型的热型已较少见。HD发热的原因尚不清楚，有人提出发热是由于肿瘤组织产生的白介素1（IL-1）所致。盗汗是发热患者在夜间退热后而引起的（也有部分患者并没有感觉到有发热）。盗汗明显者，诉说夜间可湿透睡衣或被单；部分患者仅表现为轻微的盗汗。1020HD患者伴有体重减轻，皮肤瘙痒者仅为1015。既往有较多的病例在病程的不同时期会出现皮肤瘙痒，随着现代治疗的应用，其发生率及严重程度均明显减轻。皮肤瘙痒往往是全身性的，查体可发现躯干和四肢有多处皮肤抓痕，但也有部分病例表现为上肢或下肢局部性皮肤瘙痒，这种情况常被忽视。 饮酒后肿大淋巴结疼痛被认为是霍奇金淋巴瘤的一种特别的
32、临床表现，事实上这种病例仅见于少数。70年代以前的资料报道，其发生率为1030；而后的报道发生率较低，为1.65.3，这可能与早期病例增加有关。该症状多见于女性，纵隔病变和结节硬化型，其产生机制尚不清楚。 临床分期中，将不明原因的发热（38C），不明原因的体重减轻（半年内体重减轻超过原体重的10）和盗汗作为“B”症状，单独皮肤瘙痒不作为“B”症状。全身症状的发生与病期有关。纵隔病变 纵隔病变是霍奇金淋巴瘤最常见的临床表现之一，1/22/3的病人在诊断时伴有纵隔淋巴结受侵，因此胸部X线检查被认为是必须的检查项目。胸部CT或MRI检查，对发现小的病灶以及明确病变累及范围，具有非常重要的价值。纵隔病
33、变起初发生于前纵隔、气管旁及气管支气管淋巴结。X线胸部平片表现为纵隔轻度增宽。临床上若未及时发现，病变发展可扩散到肺门淋巴结（支气管一肺淋巴结）。临床上，纵隔受侵的病例中约有l/4合并累及肺门，并且以单侧肺门受累为常见，单独肺门受侵的病例则非常少见。 纵隔病变的早期，可以没有任何临床症状。随着病变发展，肿瘤增大到一定程度可因压迫气管、肺、食管，出现干咳、吞咽不畅等症状。 NHL的纵隔受侵发生率低于20。在T淋巴母细胞淋巴瘤中，纵隔淋巴结肿大是常见的首发症状，发生率50。其特点是纵隔肿块大，浸润性生长，生长速度快，常伴有胸腔积液和气道阻塞。 脾和腹腔淋巴结病变 霍奇金淋巴瘤，脾是最常见的隔下受侵
34、部位。在应用剖腹探查、脾切除作为分期检查的病例中，1/3以上的病例伴有脾受侵。临床上判定脾是否受侵是比较困难的，CT和MRI检查能够诊断脾内结节性病灶，而对弥散性脾浸润和微小病灶的检出，却无能为力。脾大并不能作为确诊脾受侵的指标，因为许多因素可以引起牌大。Kaplan等报道，临床和影像学诊断为脾大的病例，经脾切除组织学检查，仅60为阳性；临床检查脾正常大小的病例，却有30为病理学阳性。有肝和骨髓受侵的病例可以肯定伴有脾受侵。有膈下淋巴结受侵者，其中7080有脾受侵。下列因素易合并脾受侵：病理为混合细胞型，腹主动脉旁淋巴结受侵，有全身症状，隔上多个区域的淋巴结受侵。锁骨上窝有巨大肿块者可能也是好
35、发脾受侵的一个因素。 NHL中，脾受侵较少见，多发生在晚期病例。原发于脾的NHL较罕见，其病理类型多为中、低度恶性，预后较好。 腹主动脉旁淋巴结是HD常见受侵部位，约14的病例在确诊时有腹主动脉旁淋巴结受侵；肠系膜淋巴结受累较少见，发生率约为l。腹膜后淋巴结是HD治疗后常见的复发部位。腹主动脉旁淋巴结受侵与脾受侵有关，认为病变是经血行到达脾，由脾到脾门淋巴结再至腹主动脉旁淋巴结。这是因为脾受侵的病例中约50伴有腹主动脉旁淋巴结受侵，而腹主动脉旁淋巴结受侵者多伴有牌受侵；脾未受侵，而腹主动脉旁和牌门淋巴阳性者，其发生率仅为4.9和1.6。肺和胸膜病变 1020的HD病例在确诊时表现为肺或胸膜受侵
36、。肺和胸膜受侵往往是由于纵隔和肺门病变发展所致，可由纵隔肺门病变直接侵犯，也可因肺门淋巴结受侵，瘤细胞沿淋巴管逆流至肺实质。临床上将这种病变看作是相邻器官的直接侵犯，而不认为是血行扩散。在治疗和预后上两者也有不同，因血行扩散造成的肺实质受侵较少见。对于单独应用放射治疗医治纵隔巨大肿块或肺门受侵的病例，肺内复发是治疗失败的一个重要因素，肺内复发多发生于受侵肺门的同侧，肺预防照射或化疗的合并应用可以减低复发率。霍奇金淋巴瘤合并胸腔积液主要由2种因素形成，其一是肿瘤侵犯所致，其二为肿瘤阻塞淋巴管而致淋巴液逆流漏出，临床上以后者为多见。区分2种不同性质的胸腔积液很重要，但也很困难，胸腔积液细胞学检查发
37、现恶性细胞或胸膜穿刺活检可予以证实。 NHL在病变的晚期，可出现肺实质受侵或胸腔积液，纵隔T淋巴母细胞淋巴瘤由于病变进展快、恶性度高，往往可合并胸膜和肺、心包的直接侵犯或胸腔积液，并易合并气管压迫、呼吸困难及上腔静脉阻塞症状。原发于肺的NHL非常少见，仅占NHL的0.30.4。肝病变 肝受侵是恶性淋巴瘤的晚期表现，尸检发现60HD和50NHL有肝受侵，而原发于肝的恶性淋巴瘤则非常罕见。霍奇金淋巴瘤在确诊时约有3的病例合并肝受累。对霍奇金淋巴瘤肝受侵的诊断仍存在一定的困难，仅在非常晚的病例中可见到黄疸表现。影像学检查，肝肿大与组织学上霍奇金淋巴瘤侵犯相关性不大，肝功能异常并不能作为肝受侵的指标。
38、超声、CT、核素扫描对诊断肝受侵其敏感性都不高。由于对肝病变尚无令人满意的诊断方法，1971年Carbone提出肝病变诊断的 Ann Arbor指标：即 2项主要的肝功能异常，肝肿大伴有1项肝功能异常，肝扫描异常加1项肝酶学异常。该指标精确度较低，Fabian报道56的肝活检阳性病例Ann Arbor指标均为阴性。 在分期性剖腹探查无脾受侵的病例中，几乎没有肝受累的病例；而脾受侵的病例中有50合并肝受侵。 NHL病例中，肝受侵发生率为1142，肝受侵的阳性率与肝活检取材的大小及取材部位的多少有关。滤泡性和弥漫性小核裂淋巴细胞淋巴瘤，经皮肝穿刺活检的阳性率大约为30；而在弥漫大细胞淋巴瘤中其阳性
39、率仅为6。腹腔镜引导下肝活检术可使前者的阳性率提高30。在淋巴造影阳性而肝穿刺活检和腹腔镜引导下的肝活检阴性的滤泡性淋巴瘤病例中，经剖腹探查术有20的肝活检阳性。所有NHL病例，弥漫大细胞型淋巴瘤肝受侵率最低。骨髓病变 霍奇金淋巴瘤骨髓受侵的比例为515，一组2662例骨髓检查结果，其阳性率为13。骨髓受侵一般见于III期和IV期病变，常伴有发热、盗汗，几乎所有骨髓受侵的病例均伴有脾受侵。骨髓受侵的病例，通常外周血象可在正常范围，如果血小板低于 150109/L，或血细胞比容低于0.29，则往往合并骨髓受累。对治疗后的病人，出现全身症状，经仔细的检查又未发现具体病灶，则提示骨髓受侵的可能。对不
40、明原因、全血细胞减少者，应注意骨髓受侵的可能，应行骨髓活检。对骨髓受侵的诊断，最根本的是能取得真正的活检标本。可通过手术或Trephine针穿刺方法，而普通的骨穿则意义不大。 I期和II期的病例，骨髓阳性率不足2。病理分型为结节硬化型者，骨髓受侵相对少见。骨髓阳性的病例，约90伴碱性磷酸酶升高。 骨髓受侵的发生，NHL与病理类型有很大的相关性。小淋巴细胞淋巴瘤，其发生率最高，可达40100；而在弥漫大细胞淋巴瘤中发生率最低，仅有515。不同的病理类型其骨髓侵犯的表现有各自的特征，滤泡性淋巴瘤其特征为骨小梁旁的受累，T细胞淋巴瘤表现为骨髓腔浸润。弥漫进展型淋巴瘤表现为骨髓的广泛受侵，并可伴有局灶
41、性或广泛性的骨髓纤维化。虽然弥漫大细胞型的骨髓受侵发生率低，但其骨髓受侵与中枢神经系统受侵有关，约35骨髓受侵的弥漫大细胞淋巴瘤病例伴有中枢神经系统受侵。对这类病例应做脑脊液检查，并作为中枢神经系统预防性治疗的指征。与HD一样，骨穿作为检查骨髓受侵的方法是不适当的，应采用骨髓活检，并以同时行双侧骼棘取材为宜。霍奇金淋巴瘤较少累及的淋巴区域 对于霍奇金淋巴瘤，不同的淋巴区受累的概率不同，颈部、纵隔淋巴区为好发部位，其他部位则发生率非常低。而非霍奇金淋巴瘤，上述现象则不是那么显著。其机制尚不清楚。霍奇金淋巴瘤较少受累的几个淋巴区中，滑车淋巴结是其中的一个，文献报道其发生率为0.4；胭窝淋巴结则是更
42、为罕见的受累部位。腹腔内、肠系膜淋巴结受累的发生率约为l，即使在腹主动脉旁淋巴结受累情况下，也仅有2.3的病例有肠系膜淋巴结受侵。骶前淋巴结是一个少见的受累部位。内乳淋巴结受侵可表现为胸骨旁隆起性肿块。 与非霍奇金淋巴瘤形成明显的对比，霍奇金淋巴瘤韦氏环受累则很少见，Cionini等于 1985年报道了750例HD，其中发生率仅为3.7。韦氏环受累的HD，常合并上颈或耳前淋巴结受侵，病理类型多为混合细胞型。皮肤病变 恶性淋巴瘤的皮肤病变，可分为非特异性皮肤表现和皮肤受侵。前者可表现为糙皮病样丘疹、皮肤色素沉着、非特异性痒疹、鱼鳞癣、结节性红斑、皮肌炎、黑棘皮症、剥脱性皮炎、带状疱疹等，带状疱疹
43、常可见于HD放、化疗过程中或治疗后。 对于恶性淋巴瘤的皮肤受侵，HD和NHL表现特点各不同。HD中因肿瘤引起的皮肤结节比较少见，且仅发生于晚期病例。临床较常见的是胸壁皮肤受侵，并不可避免地伴有锁骨下区或腋窝淋巴结肿大。其发生机制是肿瘤细胞沿淋巴管逆流至该区域的皮肤和皮下组织所致。若存在上述状况，在考虑临床分期及确定治疗方法时，应区别于肿瘤血行扩散形成的皮肤受侵。NHL、T细胞淋巴瘤易出现皮肤侵犯，临床上可表现为躯干（常见于背部和前胸）与四肢皮肤和皮下浸润性硬节，往往局部无明显隆起，仅可触及一浸润性结节，周围界限不清，表面皮肤可呈淡红色或暗红色。患者可有局部皮痒和触痛的症状。B细胞淋巴瘤晚期皮肤
44、侵犯可表现为多发性皮肤结节，当肿块增大到一定程度，肿瘤表面可出现溃破和糜烂。霍奇金淋巴瘤的扩散方式放射治疗（简称放疗）学家很久以前就发现，给予受累淋巴区局部放疗，嗣后出现的病变部位常常是相邻区域的淋巴结。Rosenberg和 Kaplan （1963年），最早对这一现象进行了系统的临床分析，证实了霍奇金淋巴瘤扩散的规律性，即一个区域的淋巴结受累后，淋巴管连接的相邻淋巴区很容易同时或相继受累。一些结外器官（如肺、肝等）的受侵与某些淋巴结的受累有关，提出了沿相邻淋巴区扩散的理论（Contiguity theory）。Smither（1970年）则提出另一种假说，认为霍奇金细胞可以像正常淋巴细胞那样
45、，通过血流进人或移出淋巴结，不同部位的淋巴结有内在的易感性的差异，因而一些淋巴区发生率高，另一些淋巴区发生率低。这一争议虽然尚未解决，但对霍奇金淋巴瘤临床表现规律的认识，无疑对其治疗是非常有价值的。根据临床研究结果，目前仍倾向于沿相邻淋巴区扩散理论。当一个淋巴结部位发现为霍奇金淋巴瘤时，最可能受累的下一部位是其相邻的淋巴结部位。如发现左上颈淋巴结病变，左下颈锁骨上、左耳前淋巴结比左腋下、右颈淋巴结更易受累；左腹股沟出现病变，左骼、左腹主动脉旁淋巴结比右骼、右腹主动脉旁淋巴结更易受累。很长一段时间内，人们认为左锁骨上淋巴结与上腹主动脉旁淋巴结有相关性，并被用于支持沿相邻淋巴区扩散理论，但在后来的
46、研究中并没能证实这种相关性。相邻淋巴结区扩散的规律性，仅限于有少数淋巴结部位受侵的情况下。Hutchinso(1972年）报道，当有4个或4个以上的淋巴结部位同时受侵，即失去了这种规律性。病理亚型与扩散方式有关，结节硬化型多见于纵隔及颈部受侵，并易扩散至肺实质。隔下和脾病变，易见于混合细胞型和淋巴细胞衰减型。淋巴细胞为主型常见于I期病例，侵犯部位多为颈部、锁骨上或腋窝等浅表淋巴结。脾病变，与脾门和腹主动脉旁淋巴结受累有很强的相关性。肝受侵与脾受累有关。不论其扩散方式是从淋巴结到淋巴结，还是其他尚不清楚的生物学机制，了解以上临床规律，对具体病人的评估及处理非常有用。 非霍奇金淋巴瘤的扩散方式与霍
47、奇金淋巴瘤有所不同。可以表现为通过淋巴道向相邻淋巴结或淋巴组织扩散，或通过血液循环向远处组织扩散。非霍奇金淋巴瘤的扩散方式与病理类型及原发部位有一定的相关性：低度恶性淋巴瘤多原发于淋巴结，新病灶的出现或治疗后复发仍多见于不同部位的淋巴结；T淋巴母细胞淋巴瘤常原发于纵隔，易出现骨髓及脑膜受侵，脑膜受侵的病例可以表现为头痛伴有或不伴有脑神经损害，但CT检查往往不能发现具体病灶；原发于韦氏环的病例，1020的病例同时或相继出现胃肠道病变，这种现象被认为是瘤细胞的“回归”（Homing），因为韦氏环的病变多为B细胞淋巴瘤，而胃肠道被认为是人类B细胞发育成熟的器官；外周T细胞淋巴瘤易出现皮肤侵犯，表现为单发或多发的皮肤浸润性结节。 非何杰金氏淋巴瘤独特临床表现非何杰金氏淋巴瘤包括许多临床亚型，这些亚型往往各有自己特殊的临床特征。总体上，非何杰金氏淋巴瘤的症状和体征取决于肿瘤细胞的增殖率和原发部位。为方便临床应用，目前仍采用惰性淋巴瘤、进展型淋巴瘤和非常进展型淋巴瘤这样的分类法。 淋巴结惰性淋巴瘤经常表现为广泛的浅表和深部淋巴结肿大，而且包括一些