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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流周围血管介入治疗的体会与展望.精品文档.周围血管介入治疗的体会与展望从涉足周围血管介入治疗至今，差不多已有3个多年头。回忆最初对周围血管的一无所知，以后在领导的带领下摸索各项周围血管介入手术，再到后来派去德国莱比锡大学心脏中心学习周围血管介入治疗技术，以及回国两年来逐步开展各项手术。这期间，有开始时每台手术个多小时、甚至长达6个多小时所带来的艰辛，但更多的是手术成功时内心的满足和病人康复时由衷的喜悦。可能正是由于周围血管病变的复杂和困难，完成手术时的成就感并不亚于成功完成一台复杂冠脉介入手术。随着经验的积累，我们每台手术的平均耗时已从最初的个
2、多小时，降为现在的个多小时。下面结合本人的经验谈谈对开展周围血管介入治疗的体会，希望能给心内科同行提供些启发。由于是经验之谈，其中难免错误认识，希望不会产生误导。动脉粥样硬化是全身性疾病 随着人类生活方式的转变和人口的老龄化，未来10年，血管疾病将可能超过感染性疾病成为全球性的第一位死亡原因。动脉粥样硬化是一种全身性疾病，它可累及机体不同部位的动脉，因此可有多种疾病共存。有明确冠心病史的患者中，/有缺血性脑卒中病史，/有外周动脉疾病。血管性疾病对人类的威胁不仅在其发病数量，其对生活质量的影响也越来越令人瞩目。间歇性跛行的发病率在4044岁人群中为%，而在70岁以上人群则升至%。美国每年有40万
3、以上的外周动脉疾病（PAD）患者住院治疗，将近万例患者接受截肢手术。尽管我国尚缺乏这方面的数据，但随着改革、开放的不断深入，生活方式和人口结构也在不断变化，疾病普与发达国家也越来越相似。结合本人从事周围血管疾病介入治疗几年来的临床观察，相信我国周围血管疾病的发病率也不低，而且增势明显。2周围血管疾病的多样性和异质性 现阶段，人们对周围血管疾病还缺乏足够的认识。周围血管所涉及的下游脏器及肢体存在多样性，它们的生理结构不同，病理改变各异。冠状动脉、脑血管疾病与周围血管之间存在本质的差异，例如，在冠脉介入治疗时的小边支闭塞可能不会造成很大的影响，但颅内动脉介入治疗时的小穿支闭塞却可能产生灾难性的后果
4、。冠状动脉狭窄的解除会带来心肌缺血的改善，而肾动脉狭窄的解除却不一定带来肾功能的改善。由于周围血管疾病存在多样性和异质性，因此，把治疗冠状动脉疾病的经验和资料通过简单的推理用于周围血管是不准确，甚至是危险的。与冠状动脉疾病基础和临床研究的飞速发展不同，周围血管疾病的大规模随机研究的数量较少，其各种诊断和治疗策略的有效性和安全性还有待我们进一步的研究，并加以证实。2.1髂动脉介入治疗 大约/的周围动脉阻塞性疾病（Peripheralarterialocclusivedisease,PAOD）会影响主髂段血管。经典上认为TASC（TransAtlanticInter-SocietyConsensu
5、s）A型和B型的局限性病变更适合介入治疗。而C型和D型等复杂的病变或完全闭塞病变更适合外科搭桥手术。近来，由于支架的应用明显改善患者的近远期预后，同时介入医生的经验和技术也有了明显的提高，复杂的完全闭塞病变以及主髂动脉分叉病变在技术上已经不成问题，髂动脉介入治疗技术的应用越来越广泛。 髂动脉介入治疗可以采取的手术路径有经对侧股动脉翻山（Crossover）路径、同侧股动脉逆行路径，以及经肱动脉顺行路径等方法。我们的经验是，对于髂总动脉开口闭塞性病变经肱动脉顺行路径可以获得更强的支撑力，有利于通过闭塞病变。髂外动脉闭塞性病变更适合于经对侧股动脉翻山路径治疗。实际工作当中可能需要多种路径并用才能完
6、成手术。不同的资料显示，慢性完全闭塞病变的手术成功率在79.5%100%左右，随访年时血管通畅率为73%94%。对于主髂动脉分叉病变，为防止出现对侧髂动脉的闭塞或血栓形成，通常使用对吻球囊扩张和对吻支架技术。对吻支架技术可以明显改善预后，文献报道年血管开通率为81%92%。我们现在使用的髂动脉支架可分为两大类，球囊扩张支架和自膨胀支架。球囊扩张支架的特点是定位准确、支撑性好，适合于开口病变、局限病变以及钙化病变。自膨胀支架柔顺性好，更适合扭曲病变和长病变。2.2股腘动脉介入治疗 超过50%的PAOD患者存在股腘动脉阻塞性病变，而且经常合并有其他部位的血管病变。临床上单纯的股浅动脉闭塞患者的症状
7、较轻，主要是间歇跛行，很少出现静息痛或下肢溃疡。传统治疗方法股腘搭桥手术由于存在一定的手术风险，因此很多症状不重的患者没有得到相应的治疗。股腘动脉介入治疗手术的风险较小，门槛较低。近来，手术在技术上亦有了很大的改进，各种新型的介入器械，如激光治疗、斑块旋切导管、内膜下穿刺导管相继问世，使股腘动脉的手术成功率大为提高，国外一些中心的手术成功率接近100%。即便如此，目前仍然有一个一直困扰介入医生的问题没有得到根本的解决，就是对于严重的长段闭塞性病变，无论是否植入支架，治疗后的远期通畅率均不能达到令人满意的效果。相信随着未来这一问题得到解决，股腘动脉介入治疗的前景将更加广阔。 股腘动脉的介入路径首
8、选经对侧股动脉翻山路径，因为可以避免经同侧股动脉顺行路径时术后穿刺点压迫造成的急性血栓事件。在有些特殊情况下，可以选择的路径还有经同侧股动脉顺行、经肱动脉路径以及经腘动脉逆行路径。头端覆盖亲水涂层的0.018”和0.035”指引导丝经常用于通过股腘动脉完全闭塞病变。对于长段闭塞性病变经常要采用内膜下成型技术，指引导丝头端成环状从内膜下向远端前进，当接近远端真腔时小心地在各种成角或直头导管的指引下重新进入真腔。这种方法的手术成功率大约为80%左右。在国外，激光导管、头端带内膜下穿刺针的双腔导管的应用使得手术成功率提高到几乎100%。虽然镍钛合金支架的再狭窄率已经较不锈钢支架有明显降低，但目前的治
9、疗仍然不支持在股腘动脉介入治疗时常规植入支架。目前国内对于支架内再狭窄的治疗，最常采用的方法仍然是球囊扩张。在国外，多种新型治疗方法用于支架内再狭窄的治疗，如斑块切除导管、切割球囊以及激光导管等。2.3膝以下（Below-the-Knee）动脉介入治疗 膝以下动脉闭塞性病变多伴有其他血管阶段的闭塞性病变，很少单独存在。其经常发生于糖尿病患者，以及65岁以上的老年人，患者经常伴有严重的心脑血管疾病。这类患者往往有严重的肢体缺血症状，如严重的小腿和足部静息痛，足趾溃疡等。如果不能及时救治，未来截肢的比率很高。这类患者的治疗一直颇有争议，无论是搭桥手术或介入治疗，其远期的血管开通率都不高。由于搭桥手
10、术的围手术期死亡率较高，以及其不可重复性，因此，近几年介入治疗在这一领域的发展很快。与髂股动脉介入治疗的目标为追求较高的远期血管开通率不同，膝以下动脉介入治疗的目标首先是挽救肢体、避免截肢以及缓解疼痛。因此，在治疗方法的选择上，我们既要考虑现有介入技术和器械条件下的手术风险和成功率，又要权衡我们的临床治疗目标。由于介入治疗风险很低，以及可以重复进行，即使治疗不成功，仍保留外科手术机会，因此，那些有严重缺血症状的Rutherford分级级的患者可能更适宜首选介入治疗。 由于膝以下动脉的血管腔很细，类似于冠状动脉。因此，很多冠脉介入技术和器械的应用使手术成功率较前有了很大提高。标准的手术路径为经对
11、侧股动脉翻山路径和经同侧股动脉顺行路径。0.014”指引导丝常用于狭窄性病变，亲水涂层的0.018”指引导丝经常用于通过完全闭塞病变。各种小口径柔顺性及通过性能非常好的支撑导管和球囊的相继问世，使得很多复杂长段闭塞病变的手术成功率显著提高。有些经常规路径不能完成的手术，经足背动脉或胫后动脉远端逆行穿刺路径可提高手术成功率。在国外，还可选择应用激光导管开通复杂的膝以下动脉闭塞病变。在膝以下动脉介入治疗中，支架植入一直争议很大。最初，冠状动脉球囊扩张式金属裸支架用于膝以下动脉，随访发现其临床和影像效果均不佳。但近来，几个小样本的研究显示，药物洗脱冠脉支架和新型小口径自膨胀支架用于膝以下动脉的临床及
12、影像效果明显提高。根据我们的经验，对于PTA后严重影响血流的内膜撕裂部位，如果经长时间低压球囊扩张没有明显改善，植入药物洗脱冠脉支架可明显改善手术即刻和远期效果。2.4颈动脉支架 传统上认为，颈动脉狭窄的标准治疗方法是颈动脉内膜切除术（Carotidendarterectomy,CEA）。近年来，颈动脉支架（Carotidarterystenting,CAS）在器械上的进展非常迅速，各种支架输送系统和脑保护装置不断问世。与其相关的许多大样本临床研究结果显示，CAS的手术成功率以及术后30天的死亡和卒中联合终点均不劣于CEA。更令人惊奇的是，大量的研究显示颈动脉支架的再狭窄率很低，12个月随访的
13、再狭窄率仅为2.3%5%。因此，作为一种微创介入技术，CAS有着比CEA更宽广的适应症，尤其是对于高龄患者以及有其他脏器合并症的患者。 器械上的进步给手术提供了巨大的便利，同时也给我们提出了更高的要求。各种不同材质、不同类型的支架输送系统，以及根据不同原理设计的脑保护装置，其特性和操作方法各不相同。我们要根据具体患者和病变加以选择，并熟练掌握使用。因此，在颈动脉支架手术前，应该对患者进行神经学临床评估，颈动脉超声多普勒检查，以及颈动脉MRA或CTA检查。 最常用的手术路径是经股动脉，极少情况下可能需要从对侧肱动脉路径或直接穿刺颈总动脉路径。用猪尾导管做非选择性主动脉弓造影以区分不同的主动脉弓分
14、型。根据分型，选择适当的造影导管。然后通过加硬的交换导丝置入6F或7F的90cm长鞘或8F指引导管。目前常用的脑保护装置有三种类型，分别是远端球囊保护（如PercuSurge）、远端滤器保护（如Angioguard）和近端球囊保护装置（如Moma）。三种脑保护装置分别有各自不同的优缺点，适用于不同的患者。远端球囊保护装置由于操作复杂，以及要用球囊闭塞颈内动脉，会导致较长时间血流阻断，致使病人很难耐受，现在已很少使用。远端滤器保护是现在最常用的脑保护方法。其优点是操作简单，缺点是对微小血栓拦截不完全，以及在严重狭窄病变，滤器可能通过困难，或是在通过病变时导致斑块脱落。另外，滤器亦不适合病变远端血
15、管严重扭曲时使用。现在常用的颈动脉支架均为自膨胀支架，其材质从最初的不锈钢支架发展为镍钛合金支架，其结构亦有开环支架和闭环支架之不同，致使其支撑力及柔顺性各不相同。其选择依赖于病变的不同和术者的偏好，目前尚无客观证据表明孰优孰劣。颈动脉支架的主要并发症有脑栓塞、颈动脉痉挛、低血压、脑再灌注综合症（脑出血）、颈外动脉闭塞以及颈动脉夹层和穿孔。我们的经验是，针对这些可能出现的并发症，要制定相应的预防措施和应急救治预案。密切观察患者术中表现，术前术后做颅内血管造影，以及在术中术后持续动脉血压监测和心电监护非常重要。因为支架置入和球囊扩张可能刺激颈动脉窦的压力感受器引起血压降低和心率减慢，推荐于释放支
16、架前静脉推注阿托品1mg，必要时术前植入临时心脏起搏器。2.5椎动脉和锁骨下动脉介入治疗 患者出现椎基底动脉缺血和上肢缺血的症状，应该测量双上肢血压，如差异超过20mmHg提示头臂动脉病变可能。锁骨下动脉狭窄多位于椎动脉开口的近端，多普勒超声不易发现狭窄部位及准确判断狭窄程度，但可以发现椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血存在。窃血的主要表现为头晕或眩晕。CTA和MRA可以明确锁骨下动脉或椎动脉狭窄部位和程度。 锁骨下动脉狭窄性病变绝大多数可以通过股动脉入路完成。但对于闭塞性病变可能需要肱动脉和股动脉两个入路。位于开口部位的短病变，球囊扩张支架易于定位且能够提供较强支撑力，而较长病变适用于自膨胀支
17、架。锁骨下动脉介入治疗很少因椎动脉栓塞引发脑卒中，文献报道发生率%左右，容易发生在对侧椎动脉存在病变及双侧颈动脉有重度狭窄的患者。研究发现，锁骨下动脉窃血的患者，开通锁骨下动脉后，椎动脉并不会立即恢复前向血流，一般需要20秒到20分钟时间，这可能是脑卒中发生率低的原因。椎动脉狭窄的手术方法类似于冠状动脉介入治疗，其病变多位于开口部位，支架的定位较为重要，多使用冠脉球囊扩张支架。与金属裸支架相比，药物洗脱支架的再狭窄率更低。2.6肾动脉的介入治疗 随着各种影像学方法（如多普勒超声、MRA和CTA）的进展，肾血管疾病的检出率明显提高。同时，技术和器械上的进步使得肾动脉狭窄的介入治疗相当“容易”。肾
18、动脉支架术被广泛的使用，用于治疗肾血管性高血压和缺血性肾功能不全。与临床观察结果不同，早期的随机对照研究结果并未显示肾血管成型术显著降低血压和改善肾功能。因此，如何选择适合介入治疗的患者，以及预测手术效果非常重要。目前认为更适合介入治疗的指征有，年轻的高血压患者，三种降压药物不能控制的顽固性高血压，药物降压治疗致进展性肾功能衰竭，双侧肾动脉狭窄，单侧肾动脉狭窄无血浆肌酐水平显著升高，非狭窄的肾动脉阻力指数（ResistiveIndex）0.8，肌纤维发育不良，以及有突发急性肺水肿或心绞痛病史者。 肾动脉介入治疗的常用手术路径有经股动脉和经肱动脉两种。手术方法多采用类似于冠脉介入的方法，将指引导
19、管置于肾动脉开口，延导管送入直径0.014”的指引导丝，通过狭窄病变，进行球囊扩张和支架植入。支架为快速交换球囊扩张支架系统。由于肾动脉狭窄病变多位于开口，支架的定位非常关键，通常主张支架的近端探出腹主动脉内mm。由于肾动脉经常存在明显的狭窄后扩张，支架直径的选择最好参考测量的结果。2.7胸、腹主动脉瘤和StanfordB型主动脉夹层介入治疗 胸、腹主动脉瘤和B型主动脉夹层的腔内介入治疗发展很快，最初其仅作为有外科手术禁忌症患者的替代治疗手段。随着器械的改进和技术的提高，现在已经被越来越多地作为首选治疗方案用于治疗适合的患者。但随着临床实践的不断深入，与其相关的很多问题也摆在我们面前。术前患者的评估和精确的影像学测量是保障手术即刻和远期疗效的关键。根据不同的情况，可以选择CTA、DSA以及经食道超声等方法进行形态学辨别和精确测量。术后对患者进行严格随访亦非常重要，可及时发现可能的并发症，如各型内漏、瘤体扩张、支架移位及远端血管阻塞。