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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流原发性肾病综合征临床路径2010年版.精品文档.原发性肾病综合征临床路径（2010年版）一、原发性肾病综合征临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为原发性肾病综合征（Nephritic Syndrome，缩写为NS，ICD-10:N04）。（二）诊断依据。根据诸福棠实用儿科学（胡亚美，江载芳主编，人民卫生出版社，2002年，第七版）。1.眼睑、颜面及四肢全身水肿，水肿为可凹陷性。2.尿常规沉渣及尿蛋白定量：尿蛋白3+，尿蛋白定量50mg/kg/d或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值2。3.血液生化检查：血清白蛋白30g/L伴或不伴血清胆固醇5.72
2、mmol/L。4.排除继发性疾病。（三）治疗方案的选择。根据诸福棠实用儿科学（第七版）（人民卫生出版社）、激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南(试行)(中华医学会儿科学分会肾脏病学组，2009年)。1.对症支持治疗：积极控制感染、水肿的治疗等。2.首选糖皮质激素治疗。3.对于频复发/激素依赖（激素耐药）的难治性NS，可联合免疫抑制剂治疗，包括环磷酰胺（CTX），环孢霉素A,霉酚酸酯(MMF)，他克莫司（FK506）等。（四）标准住院日为714天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:N04原发性肾病综合征疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理
3、也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院后第12天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规和大便隐血；（2）24小时尿蛋白定量或晨尿尿蛋白/尿肌酐比值；（3）肝肾功能、血电解质、血糖、血脂、血浆蛋白；（4）免疫球蛋白、补体；（5）乙肝；（6）PPD试验；（7）腹部B超；（8）胸片，心电图。2.根据患者病情可选择：丙肝、HIV、抗核抗体、肾活检、肾组织病理检查等。（七）治疗开始于诊断第1天。（八）治疗方案与药物选择。 1.水肿的治疗：双氢克尿塞1mg/kg,每日23次，加用安体舒通或呋塞米11.5mg/kg,每日23次。严重水肿或血浆白蛋白15g/L，可输注血白
4、蛋白0.51g/kg，辅以静脉输注呋塞米11.5mg/kg。 2.糖皮质激素治疗：可分以下两个阶段： （1）诱导缓解阶段：足量泼尼松(泼尼松龙)60mg/(m2d)或2mg/(kgd)(按身高的标准体重计算)，最大剂量80mg/d，先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程6周。 （2）巩固维持阶段：隔日晨顿服1.5mg/kg或40 mg/m2 (最大剂量60mg/d)，共6周，然后逐渐减量。3.难治性NS首先建议肾活检行组织病理检查，明确病理类型后选择联合免疫抑制剂治疗，常用药物为： （1）环磷酰胺(CTX) 剂量：23mg/kg/d分次口服8周，或812mg/kg/d静脉冲击疗法，每2周连
5、用2天，总剂量200mg/kg，或每月1次静注，500mg/m2/次，共6次。 （2）环孢素A(CsA)剂量：37mg/kg/d或100150mg/m2/d)，调整剂量使血药谷浓度维持在80120ng/ml，疗程12年。 （3）霉酚酸酯(MMF)剂量：2030/kg/d或8001200mg/m2，分次口服(最大剂量1 g，每天2次)，疗程1224个月。 （4）他克莫司(FK506)剂量：0.10.15mg/kg/d)，维持血药浓度510g/L，疗程1224个月。 （5）甲基强的松龙冲击治疗。剂量：1530mg/kg/次，1次/日，3日为一个疗程。（九）出院标准。1.水肿减轻或消退。2.血压稳定
6、。3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十）变异及原因分析。1.治疗过程中出现感染、电解质紊乱及其他合并症者，需进行相关的诊断和治疗，可适当延长住院时间。2.若肾病理检查显示为遗传性或继发性NS时，退出此路径，进入相关路径。二、原发性肾病综合征临床路径表单适用对象：第一诊断为原发性肾病综合征（ICD-10:N04）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：1428天时间住院第1天住院第27天住院第814天（出院日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房，初步确定诊断 对症支持治疗 向患者家属
7、告病重或病危通知，签署病重或病危通知书（必要时） 上级医师查房 完成入院检查 完成必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 上级医师查房，同意其出院 完成出院小结 出院宣教：向患儿家属交代出院注意事项，如随访项目、间隔时间、观察项目等重点医嘱长期医嘱： 肾病综合征护理常规 低盐饮食 视病情通知病重或病危 其他医嘱临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规隐血、尿微量蛋白系列、24小时尿蛋白定量、晨尿尿蛋白/尿肌酐 肝肾功能、电解质、血糖、血浆蛋白、血脂、免疫球蛋白、补体 乙肝、丙肝、HIV PPD试验 胸片、心电图、腹部B超 自身免疫系统疾病筛查（有指征时） 合并感染者积极控制感染长期医嘱： 肾病综合征护理常规 低盐饮食 利尿剂：按需供给 抗感染治疗（必要时） 激素治疗临时医嘱： 患者既往基础用药 其他医嘱 根据患者的疾病表现决定是否肾活检及相关的检查出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 密切随访尿常规主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名