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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流危险化学品企业安全现状评价资料提供表.精品文档.危险化学品企业安全现状评价资料提供表单位名称（盖章）： 建 设项 目： 法定代表人： 项目经办人： 联 系电 话： 填 报日 期： 年 月 日安全现状评价需提供文件资料1、企业法人营业执照2、土地使用证明3、安全生产许可证4、建筑工程消防验收合格意见书5、防雷设施检测报告6、单位负责人、安全负责人、安全员的安全资格证书、特种作业人员操作资格证书7、特种设备（锅炉、压力容器、压力管道、起重机械等）检测报告及登记使用证、安全附件（安全阀、压力表等）检测报告8、工伤保险证明9、地理位置图、区域位置图、
2、总平面布置图10、作业场所检测报告（接地、危险化学品浓度、有害因素）注：以上文件资料均提供复印件安全现状评价需提供材料一、单位（项目）概况企业基本情况介绍（包括单位名称、单位类型、单位地址、法定代表人、成立时间、单位概况、职工人数、安全许可、安全管理、安全标准化、上次评价至今的新改扩项目情况等，以及企业的历史沿革、注册资金，取得相应许可证的时间（如安全生产许可证）、编号或取得许可储存、使用的文件及文件编号，主要产品及规模；安全管理人员配备情况；企业安全投入情况），并填写表1-1、表1-2、表1-3、表1-4。表1-1 单位（项目）概况单位名称注册地址联系电话传真邮编企业类型经济性质全民所有制
3、集体所有制 股份制法定代表人安全负责人职工人数技术管理人员安全员专： 兼：生产场所地址建筑面积产权自有 租赁 承包储存场所地址建筑面积储存能力产权自有 租赁 承包公司规模建设项目生产产品名称规格产/耗量包装运输方式建设项目原辅料表1-2装置岗位定员表序号部 门/岗位操作人员管理/技术人员备 注一12二12三办公室、后勤小计合计表1-3 主要负责人及安全管理人员持证情况汇总表序号姓名职务资格类型发证日期换证日期证书编号表1-4 特种作业人员持证情况汇总表序号姓名岗位作业类别发证日期复审日期证书编号二、安全管理1、机构设置（安委会或安全领导小组、安全管理机构、义务消防队、应急救援领导小组）成立文件
4、、安全人员配备及其学历情况和安全管理网络图2、安全生产责任制、安全生产管理制度和安全生产技术操作规程。（1）安全生产管理制度，至少包括：安全生产责任制度；安全培训教育制度；安全检查和隐患整改管理制度；安全检维修管理制度； 安全作业管理制度；危险化学品安全管理制度；生产设施安全管理制度；安全投入保障制度；劳动防护用品（具）和保健品发放管理制度；事故管理制度；职业卫生管理制度；仓库、罐区安全管理制度；安全生产会议管理制度；剧毒化学品安全管理制度; 安全生产奖惩管理制度；防火、防爆、防尘、防毒管理制度；消防管理制度；禁火、禁烟管理制度；特种作业人员管理制度。（2）安全生产技术操作规程主要包括：每个产
5、品生产及重要设备的安全技术操作规程；各生产岗位的安全操作法，包括开停车、出料、包装、倒换、转换、装卸、运载以及紧急事故处理等操作；生产设备、装置的安全检修规程；各通用工种的安全操作规程，如管、钳、铆、锻、焊、木、铸、电工、运输工等等；其他作业的安全规程，如：厂内各种作业安全技术规程；锅炉、压力容器安全管理规程；气瓶、液化气体气瓶、溶解乙炔气瓶等充装、使用和储运的安全技术规程；易燃液体装卸罐安全操作规程；铁路槽车、汽车槽车、槽船运输安全技术规程。3、事故应急救援预案及演习计划、记录（相关图像资料，打印件或照片）4、重大危险源清单及管理档案5、危险化学品运输单位资质证明文件（委托文件及危险化学品运
6、输单位的法人营业执照、道路运输经营许可证、机动车行驶证、驾驶证）6、危化品登记材料，产品的一书一签（安全技术说明书、安全标签）三、工艺技术1、工艺流程简述及工艺技术参数 （1）工艺流程简述 （2）主要工艺技术参数 2、工艺流程图及主要反应方程式（1）工艺流程图（2）主要反应方程式四、主要设备及辅助设施清单1、生产设备（分工段或岗位列出）表4-1主要生产设备一览表序 号设备名称规格型号材 质数 量是否特种设备2、储存设备表4-2主要储存设备一览表序号设备名称规格型号材 质数量是否特种设备3、特种设备表4-3特种设备清单序号设备名称规格型号数量材质制造厂表4-4压力容器和压力管道一览表压力容器/管
7、道名称工作介质设计工作压力许可使用工作压力检验日期使用登记证编号4、安全附件表4-5安全阀及压力表清单序号工序设备名称位号标定记录介质检定日期5、防爆电气设备清单表4-6防爆电气设备清单序号电气设备名称型号安装地点数量防爆等级6、 表4-7法定检测、检验情况汇总表序号检测、检验报告名称检测、检验报告编号检验日期下次检验日期1防雷装置安全检测报告2建筑工程消防验收意见书-34五、公用工程及消防、应急救援器材1、表5-1公用工程名称来源设计能力生产实际需要情况设备备注名称规格型号数量给排水消防水循环水脱盐水供配电供热供汽供气制冷通风电讯自控仪表2、消防器材配备（见表5-1、5-2）、分布图、消防水
8、源、消防应急能力说明；职工个体安全防护器具配备情况，包括现场药品配备、急救器材配备等（见表5-3）；有毒可燃气体报警仪装备情况（见表5-4）表5-1消防设施清单序号地点名称规格型号数量安放位置消防设施包括消防水池、消防栓、水带、泡沫发生设施、泡沫器、干粉罐、消防水炮、蒸汽灭火、水枪、各类灭火器等消防水源及消防应急能力说明：表5-2火灾报警设施及通讯设备清单序号名称型号数量配置地点表5-3防护器材（含应急救援器材）配备清单序号名称规格型号数量配置地点防护器材包括防护服、呼吸器、长管防毒面具、防毒面具、各类手套、靴子、护目镜、淋洗器、洗眼器、急救药品等表5-4有毒或可燃气体报警仪清单序号检测报警物
9、料数量安装位置备注表5-5事故池尺寸序号长 m宽 m深 m容积m3备注3、项目建构筑物情况表5-6主要建筑物和构筑物一览表序号名称层数轴向尺寸（长宽）m建筑面积结构特征火灾危险性耐火等级备注4、原辅材料消耗情况表5-7主要原辅料消耗表序号名 称规 格单 位消耗定额（吨产品）年消耗量备 注123六、其他1、自然气象条件（包括气温、温度、降雨量、降雪量、全年主导风向、历年平均气压、历年日照小时数等）2、项目周边环境及居民分布（见表6-1）表6-1周边环境及居民分布表方位设施、建构筑物及居民点（500m、1000m范围内）距离（m）人口数（人）3、车辆及运输情况（见表6-2、表6-3）、厂内机动车辆
10、检验证明或登记证（复印件，查看原件）表6-2运输车辆清单序号车辆名称运输物质牌号车辆登记备案号驾驶人及培训情况表6-2货物运输量及运输方式序号货物名称单位运入量运出量运输方式t/at/a运输量小计t/a运输量合计t/a4、仪表控制及报警系统说明 5、若采用DCS或PLC控制系统，说明控制点布置、数量及控制回路说明、工艺的安全联锁设计说明、硬件说明等 6、自控系统有效性试验记录（若有自控系统） 7、工艺设施安全联锁有效性验证记录（若有安全联锁）要求：1、根据以上提供相关材料及填写相关表格，表格不够可自行添加。2、提供书面材料及其电子版，书面材料加盖单位公章。3、所提供数据、资料必须真实、有效、准确、统一、完整。4、在报告编制过程中，因实际需要补充的有关数据材料，请企业理解配合，及时提供。