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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流十二指肠肿瘤.精品文档.文献报道原发性十二指肠良性肿瘤的发生率为0.1%0.2%据中国1747例与国外2469例小肠良性肿瘤综合统计十二指肠良性肿瘤分别占21%与33%。其中以腺瘤、平滑肌瘤脂肪瘤和血管瘤较常见其次为纤维瘤神经源性肿瘤及其他少见良性肿瘤。Brunner腺瘤不属肿瘤性而是黏膜下十二指肠腺的增生十二指肠良性肿瘤可见于任何年龄，以4060岁多见男女发病大致相等。较为常见的十二指肠良性肿瘤病理类型有以下几种：1.腺瘤(adenoma) 多数腺瘤呈乳头状或息肉状,突出于黏膜表面，可为单发或多发是十二指肠良性肿瘤最常见者根据其病理特征又可
2、分为：(1)管状腺瘤(tubular adenoma)：此种腺瘤多为单个，呈息肉状生长，大多有蒂，易出血，基底宽者一般体积较大组织学上主要是由增生的肠黏膜腺体组成，上皮细胞可有轻度异形性属真性肿瘤。(2)乳头状腺瘤(papillary adenoma)和绒毛状腺瘤(villous adenoma)：由于此类瘤易于癌变据报道21%47%的十二指肠癌来自十二指肠绒毛状腺瘤的恶变故此种腺瘤越来越受到临床上的重视和警惕这种腺瘤常为单发，表面呈乳头状或绒毛状隆起基底部宽，无蒂或短蒂组织学上见此种腺瘤表面由一层或多层柱状上皮覆盖，间质富含血管，故临床上极易出血柱状上皮细胞内含有大量黏液细胞可有不同程度异形
3、性故其恶变率大于腺瘤样息肉不同的文献报道其恶变率在28%50%。(3)Brunner瘤：又称息肉样错构瘤或结节样增生肿瘤多位于黏膜下，呈息肉样突起直径可由数毫米至数厘米无明显包膜镜下可见黏膜肌层下十二指肠腺增生由纤维平滑肌分隔成大小不等的小叶结构本腺瘤除可偶见有细胞的典型增生外很少恶变(4)非瘤性息肉：如增生性息肉(hyperplastic polyp)和炎性息肉(inflammatory polyp)，均属非瘤性息肉一般可自行消失(5)胃肠道息肉综合征：如Gardner综合征Peutz-Jeghers综合征、家族性腺瘤性息肉病(famillial adenomatous polyposisF
4、AP)等，此类病变均为多发性，可分布于全消化道，十二指肠的病变可发生恶变2.平滑肌瘤(leiomyoma) 十二指肠平滑肌瘤起源于胚胎间叶组织发病原因不明平滑肌肿瘤由一组平滑肌组成分界明显常为单发呈圆形或椭圆形，有时呈分叶状，直径小的不到1cm，大者可超过10cm达20cm左右肿瘤生长方式有多种，可突入肠腔也可在肠壁或向肠腔外生长一般质地较韧有时可发生变性。平滑肌瘤表面黏膜有丰富的血管，故可因糜烂、溃疡而发生消化道大出血。若良性平滑肌瘤的肿瘤细胞发生细胞核有丝分裂异常活跃时则表明有恶变，其恶变率为15%20%据北京协和医院统计，十二指肠平滑肌瘤常见的发生部位以十二指肠降部和水平部居多中年人发病
5、为多见，平均年龄为56.6岁3.类癌(carcinoid)及神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor) 广义的类癌包括许多部位的神经内分泌肿瘤。胃肠道的类癌起源于肠嗜铬细胞(ECL)，这些细胞属于一族具有共同生化特性的胺前体摄取和脱羧细胞(amine precursor uptake and decarboxylation cell，APUD细胞)，是许多神经内分泌肿瘤的共同起源。十二指肠部位的神经内分泌肿瘤除胃泌素以外多数无症状肿瘤直径约15cm60%为良性较为常见的有：胃泌素瘤(gastrinoma)，生长抑素瘤(somatostatinoma)，神经节细胞旁神经节细胞瘤(
6、gangliocytic paraganglioma)肿瘤主要分布于近端十二指肠以十二指肠第二段壶腹周围最为常见。可能与局部的细胞分泌功能有关值得一提的是在卓-艾综合征中，70%的胃泌素瘤位于十二指肠。4.其他 个别病例报道，较为罕见的十二指肠良性肿瘤还有脂肪瘤(lipoma)、血管瘤(hemangioma)纤维瘤(fibroma)错构瘤(hamartoma)等十二指肠良性肿物的临床症状无明显特征性，这是造成许多病人无法早期确诊的主要原因。一些肿瘤早期几乎无临床症状少部分患者是因为其他疾病剖腹手术时偶然发现随着肿瘤的增大大多数患者会出现各种症状1.一般症状 可出现上腹部不适，食欲减退、嗳气，反
7、酸等类似慢性胃炎胃溃疡病的症状因此易与这些消化道疾病相混淆2.腹痛 约30%的十二指肠腺瘤性息肉的病人可出现间歇性上腹部疼痛，伴恶心、呕吐带蒂的十二指肠息肉位于降部以下时可引起十二指肠空肠套叠而球部巨大腺瘤可逆行进入幽门，导致急性幽门梗阻，称为球状活瓣综合征(ball valve syndrone)位于十二指肠的平滑肌瘤由于肿瘤的牵拉，肠管蠕动失调以及瘤体中心坏死而继发的炎症反应、溃疡穿孔等都可以引起腹痛巨大良性十二指肠肿物如引起肠管梗阻也可造成相应的腹痛、恶心呕吐症状3.消化道出血 25%50%的十二指肠腺瘤和平滑肌瘤的病人可出现上消化道出血症状。这主要是由于肿瘤表面缺血坏死溃疡形成所致临床
8、上主要表现为急性出血和慢性出血急性出血以呕血黑便为主；慢性出血则多为持续少量出血大便潜血试验阳性可导致缺铁性贫血也有报道十二指肠巨大错构瘤和血管瘤引起消化道大出血。4.腹部肿块 巨大的十二指肠良性肿物可以腹部肿块为主要症状，特别是肠腔外生长的平滑肌瘤，可在腹部体检时扪及肿块，一般较为固定，界限较清楚其质地因病理性质而异，可柔软而光滑或坚韧而不平5.黄疸 生长在十二指肠降部乳头附近的良性肿物，如压迫胆道下端及乳头开口部位可出现不同程度的黄疸。6.其他 位于十二指肠部位的神经内分泌肿瘤可根据其肿瘤细胞构成情况引起相应的临床表现，如胃泌素瘤导致的卓-艾综合征；家族性腺瘤性息肉病患者特有的唇及颊黏膜色
9、素沉着等。并发症： 目前没有相关内容描述。实验室检查： 组织病理学检查和大便潜血检查有助于本病的诊断。其它辅助检查： 由于十二指肠良性肿瘤是少见病，临床症状不典型故临床上容易误诊。早期诊断的关键在于提高对本病的认识和警惕性。常用的辅助诊断方法有：1.上消化道钡剂造影 上消化道钡剂造影是十二指肠肿物首选的诊断方法。文献报道普通钡餐造影对十二指肠息肉病变诊断的阳性率64%68%而十二指肠低张气钡双重造影的阳性率可达93%。如果在低张造影时，加用使十二指肠松弛的药物，如高血糖素则效果更好。腺瘤的X线征象为肠腔内圆形充盈缺损或透亮区，边缘光滑，黏膜正常如有蒂者则可有一定活动度平滑肌瘤多表现为十二指肠有
10、圆形或椭圆形缺损边缘光滑(图1，2)。十二指肠的钡剂造影可以弥补纤维内镜对十二指肠第3、4段观察欠佳的不足。2.纤维内镜 十二指肠纤维内镜可以直接观察十二指肠肿瘤情况并可以取活检或切除后活检，常用的内镜有2种，即侧视镜(side-view)和直视镜(direct-view)。由于十二指肠第34段观察上的局限性，故有人主张以小肠镜来检查十二指肠乳头开口以下部分的十二指肠病变较好而上消化道造影与纤维内镜相结合可以有效地降低误诊率。3.超声诊断 普通超声对十二指肠肿瘤诊断有一定的局限性因十二指肠腔内的气体干扰了超声影像的观察。但如十二指肠肿瘤生长在壶腹周围引起胆管扩张或胰管扩张；大的十二指肠球部肿物
11、引起幽门梗阻导致胃扩张等，超声检查可能提供间接影响以供临床参考。近年来开展的内镜下超声检查提高了十二指肠肿物的诊断阳性率特别是对于黏膜下病变和肿物与周围脏器的关系等方面提供了宝贵的影像学资料，文献报道可以发现小到0.5cm的病灶对2cm直径以上的肿瘤敏感度达88%是临床上应用越来越多的十二指肠肿物的诊断方法。4.选择性动脉造影 选择性动脉造影对十二指肠肿瘤有一定诊断意义，尤其在十二指肠肿瘤的血供等方面给临床上提供重要依据。另一方面对于内分泌肿瘤，如胃泌素瘤，通过选择性动脉造影及选择性动脉注入secretin，然后测肝静脉血胃泌素水平，以达到区域定位的目的。5.核素扫描 主要应用于十二指肠神经内
12、分泌肿瘤的诊断和定位，如用123或111标记的octreotide(生长抑素同源物)注射后，对表达生长抑素受体的胃泌素瘤具有极高的敏感性，阳性率可达35%，但对生长抑素受体阴性的病灶无诊断价值。6.CT及MRI CT和MRI对于十二指肠良性小肿瘤的诊断意义不大，但对于较大的平滑肌瘤神经内分泌肿瘤有一定帮助。对由于十二指肠肿瘤引起的其他改变，如胆道扩张胰管扩张等，有一定的影像学参考意义文献报道神经节细胞旁神经结肿瘤的CT和MRI影像具有特殊性主要是肿物呈现均质、无囊性变多血运，有血管网状突起等，可以用来区别于十二指肠其他良性肿瘤7.手术探查 如上述检查仍无法明确诊断时可考虑行剖腹探查手术，尤其是
13、原因不明的上消化道出血、梗阻黄疸而又高度怀疑十二指肠肿瘤者应放宽手术探查指征。十二指肠良性肿物的治疗，原则上以切除为首选治疗方法较常见的十二指肠肿瘤中腺瘤性息肉平滑肌瘤等有一定的恶变率特别是家族性息肉病(FAP)的患者，其位于十二指肠乳头和壶腹区的腺瘤和微腺瘤具有较高的癌变率另不同文献报道十二指肠绒毛状瘤的癌变率为28%50%，应尽早手术切除，并加强术后随诊。1.经内镜切除方法 经内镜切除十二指肠肿瘤的方法主要是指对息肉样的肿物，如腺瘤性息肉但也有文献报道内镜下切除息肉样生长的类癌。(1)高频电凝切除法：是广泛应用的内镜下切除方法对于处理十二指肠息肉样肿物切除后的止血有一定的安全性和可靠性。电
14、切的方法由于各人的经验不同适应证的范围亦可不一致。一般来讲，有蒂的或亚蒂样生长的息肉状肿瘤易于切除，肿物的基低部大于2.0cm者不宜电切方法切除电切的主要并发症是出血和穿孔并发症的发生率高低与操作技术是否熟练及是否严格遵守操作规程等有密切关系，有报道电切出血的发生率为0.7%穿孔的发生率为0.28%对于怀疑有恶变的十二指肠肿瘤不宜采用电切方法，而应改为手术切除。(2)激光凝固治疗：目前临床上有应用Na：YAG(石榴石)激光对组织的凝固作用以治疗无蒂腺瘤性息肉。小息肉可以一次消失大息肉要作多次均匀照射未有发生严重并发症报道。(3)微波凝固治疗：微波是一种电磁波，可通过组织的升温引起组织凝固比激光
15、和高频电流安全。选择微波治疗主要是广基息肉和多发性小息肉，一次治疗可达多个或数10个。(4)酒精注射法：内镜下用无水酒精围绕息肉基底部二圈作点式注射每点0.5ml，见白色血状隆起为度，多次注射后息肉可以脱落，一般用于广基息肉的治疗。(5)超声内镜方法：文献报道应用超声内镜引导下，进行黏膜下肿物的捆扎切除这是一种新的内镜下肿物切除方法扩大了内镜切除十二指肠肿物的适应证。但需有相应的成套设备。2.十二指肠部分切除术 十二指肠良性肿瘤多数需行十二指肠部分切除即行肿瘤的局部切除原则是以肿物所在部位、大小、形态以及是否并发其他疾病而决定术式。主要适应于恶性变高的绒毛状腺瘤、宽基底的腺瘤性息肉、平滑肌瘤等
16、主要术式有以下几种：(1)局部切除：较小的平滑肌瘤(直径3cm)或绒毛状腺瘤，可连周围的肠壁组织作局部切除，应注意切除距肿瘤边缘35mm肿瘤周围的正常十二指肠黏膜以保证切除的彻底性。为防止术后十二指肠肠腔狭窄在切除部分肠壁时要斜行切开，斜行缝合或纵行切开横行缝合。(2)十二指肠段切除：对于较大的十二指肠良性肿瘤或广基和局限在一个部位的多发息肉，可以行有病变的肠段切除术。球部或十二指肠乳头以上降部的肿瘤，若切除十二指肠过多，难以行修补和肠吻合时，可行Billroth 式手术。水平段和升段的十二指肠行肠段切除术后，可行十二指肠空肠吻合术(3)十二指肠乳头部切除和成形：位于十二指肠乳头附近的较小肿物
17、，可于术中行切开十二指肠探明肿物与乳头的关系如果肿物在乳头旁，尚与乳头有一定的距离，则可切开黏膜将肿瘤完整摘除，如肿瘤已侵及乳头宜先切开胆总管，放置一软探针或导管经乳头引出作为标志；切除乳头及肿物后行胆管、胰管与十二指肠吻合再关闭十二指肠切口。(4)腹腔镜下局部切除：Van de等报道经腹腔镜切除1例十二指肠水平部5cm直径的良性基质瘤。在行十二指肠部分切除术时应注意以下几点：十二指肠解剖位置特殊术中应注意避免损伤周围的血管和组织，如腔静脉、门静脉、肠系膜上动静脉胃十二指肠动脉和结肠中动脉等；防止肠瘘十二指肠血运相对较差，术中不可游离过多而破坏血运，肠吻合时应避免张力过高必要时于吻合口上方或胃
18、窦部置入胃管或造瘘管引流十二指肠；为防止胰管、胆管损伤，必要时要先打开胆总管置入探子或导管作十二指肠乳头的定位，特别是当切开十二指肠无法辨认十二指肠乳头位置时。胆管与十二指肠吻合需仔细严密。防止胰管的狭窄可在胰管内放置一短支架管。3.保留胰腺的十二指肠切除术(pancreas-spared duodenectomyPSD) 1968年的Newton首先将保留胰腺的十二指肠切除术用于临床较多的病例报道见于20世纪90年代。PSD主要应用于局限十二指肠的良性病变、癌前病变不可逆的十二指肠外伤及十二指肠良性狭窄等。此手术即保证了足够的切除范围彻底切除了肿瘤好发部位，又保留了胰腺功能可减少术后并发症的
19、发生防止肿瘤复发。(1)手术适应证：PSD主要适应于十二指肠良性肿瘤，如位于十二指肠降部的巨大腺瘤或平滑肌瘤；某些有恶变倾向的病变，如家族性腺瘤性息肉病(FAD)、合并十二指肠及壶腹周围息肉等对FAD病人的检查中发现90%以上病人有十二指肠腺瘤70%以上有壶腹周围息肉其中一部分将发展为增生不良及恶变。(2)手术方法：十二指肠与胰腺同为腹膜后位器官，二者享有共同的血管供应。十二指肠部与胰头间关系紧密有较多的血管在其间环绕，因此保留胰腺的十二指肠切除术的关键是注意保存胰头的血运具体方法介绍如下：行广泛的Kocher切口，充分游离十二指肠及胰头。切断Treitz韧带，横断空肠，将其近段由肠系膜血管后
20、方牵至右上腹或自血管前方经结肠系膜开孔牵出至右上腹。游离十二指肠第三四段，必要时结扎胰十二指肠下动脉。切除胆囊，经胆囊管或胆总管插管至十二指肠乳头由此解剖出胆总管并于十二指肠上缘处切断，于胆管下端旁解剖出胰管切断。在十二指肠乳头周围的黏膜固有层外解剖并游离十二指肠降部至十二指肠球部，完成与胰头的分离。于距幽门11.5cm处切断十二指肠，行与空肠的端端吻合。在肠吻合口远侧切开空肠肠壁，在直视下行胆总管，胰管和空肠的端侧吻合，胰管内置支架引流可经空肠前侧开孔引出体外胆总管T形管支架引流经胆囊管或胆总管引出，46周后拔除。4.胰十二指肠切除术 对于十二指肠的恶性病变宜采用本手术1.原发性十二指肠恶性
21、肿瘤的病理分型：腺癌42例(89)，平滑肌肉瘤4例(9)，类癌1例(2)，其中1例腺癌伴发原发性肝细胞癌。十二指肠部位除通常分为球部、降部、水平部及升部外，也常以十二指肠乳头为界，分为乳头上区、乳头区、乳头下区。肿瘤病理类型与十二指肠各段部位的关系见表1。肿瘤大小为0.520.0cm，其中乳头区腺癌0.53.5cm，平滑肌肉瘤820cm。 表1十二指肠肿瘤病理学类型与以不同分类划分肿瘤发生部位的关系(例) 病理学类型十二指肠部位划分（1）十二指肠部位划分（2） 球部降部水平部及升部*乳头上区乳头区乳头下区腺癌3 35 4 8 28# 6平滑肌肉瘤 0 0 4 0 0 4类癌 1 0 0 1 0
22、 0比例(%) 9 74 17 19 60 21注：*包括降部与水平部交界处；#包括1例同时伴发原发性肝细胞癌 2.肿瘤行为学：乳头区肿瘤(腺癌)多为内生型生长，表现为乳头隆起糜烂，质硬易出血，或呈菜花样肿物；而乳头下区肿瘤(平滑肌肉瘤)多为外生型生长，晚期才出现症状；其他部位的腺癌或类癌以浸润生长为多。术后病理组织学证实肿瘤大多属于晚期，全部肿瘤中无淋巴结转移或胰腺浸润10例(21)；浸润局限在浅肌层6例(13)，且都为乳头区肿瘤。十二指肠乳头区腺癌未侵犯浆膜前多已有胰头、十二指肠壶腹或肝门的侵犯及转移（9/12，75%）。3.原发性十二指肠恶性肿瘤的临床表现：上腹部疼痛（隐痛、胀痛或绞痛）
23、68(32/47)，黄疸60(28/47)，消化道出血（黑便或粪隐血阳性）47(22/47)，呕吐45(21/47)，体重下降32(15/47)，中、重度贫血21(10/47)，腹部肿块19(9/47)。乳头下区肿瘤(平滑肌肉瘤)主要表现为腹部肿块（4/4）；而乳头区肿瘤(腺癌)主要表现为黄疸、腹痛、皮肤瘙痒和发热等梗阻性黄疸症状（表2）。4.原发性十二指肠恶性肿瘤的检查手段：纤维胃镜、胃肠钡餐、B型超声、内窥镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）和CT。(1)纤维胃镜(8例)：对乳头上区的肿瘤诊断率高(8/
24、8)，但肿瘤早期容易因活检病理假阴性而误诊为十二指肠球部溃疡和降段慢性炎症。(2) b型超声(39例)和CT(21例)：对乳头区肿瘤检查常可见：肝内外胆管扩张伴肝大、胆囊肿大和(或)主胰管扩张，胆管下端梗阻。(3) eRCP是应用十二指肠镜直视下通过乳头插管逆行注入造影剂的技术，除显示胆胰管扩张情况外，还可观察十二指肠乳头区病变及活体组织学检查。本组行ERCP检查28例，其造影可明确乳头区肿瘤的胆管下端梗阻及肝、胰管扩张，但10例插管未成功；内窥镜下发现乳头隆起糜烂或结节样、菜花样肿物，表面常有溃烂，活体组织学检查大部能证实病变。B型超声和ERCP及活体组织学检查结合对乳头区肿瘤检出率达100
25、(28/28)。CT对判断周围脏器的关系和淋巴结转移有一定作用。(4)胃肠钡餐、尤其是低张力十二指肠造影：表现为粘膜粗乱、充盈缺损和不规则龛影，十二指肠窗扩大，肠壁僵硬，肠腔狭窄；低张力十二指肠造影对确定水平段以后病变达6/7，平滑肌肉瘤诊断率为4/4。5.血型：有血型检测结果42例，分别为：A型13例，B型14例，O型11例，AB型4例，其中腺癌39例，A型B型O型AB型比为1213113，与本地区正常人群血型比例一致。讨论原发性十二指肠恶性肿瘤发病率低，占全部胃肠道肿瘤的0.421，全部原发性小肠恶性肿瘤的24254.53，占我院同期原发性小肠恶性肿瘤的64(47/73，资料未显示)；但十
26、二指肠占小肠总长度不足1/10，因此十二指肠是小肠恶性肿瘤尤其是腺癌的高发部位。 表2原发性十二指肠恶性肿瘤特征与临床表现的关系(例) 肿瘤特征 总例数 腹痛 黄疸 消化道出血 呕吐 体重下降 贫血 腹块 发热 皮肤瘙痒 肿瘤部位 乳头上区 9 5 2 6 4 2 5 3 0 0 乳头区 28 21 25 10 10 11 3 2 8 8 乳头下区 10 6 1 6 7 2 2 4 2 0 病理类型 腺癌 42 30 27 19 17 14 9 4 9 8 类癌 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 平滑肌肉瘤 4 2 1 3 3 0 1 4 1 0 合计 47 32 28 22 21 15
27、 10 9 10 8 本组资料和文献都显示，原发性十二指肠恶性肿瘤早期即可发生局部浸润转移和远处转移，本组12例未侵出浆膜的乳头区腺癌中，仅3例仍无周围或远处侵犯。别平等4分析十二指肠乳头肿瘤以直接浸润周围组织、脏器和淋巴途径转移为主，浸润转移和肿瘤大小无明显关系，存在“跳跃”转移的生物学特性。我们发现年龄越小恶性度越高：本组1例20岁女性患者，因黄疸40d入院，乳头为2.5cm肿块。术后病理学检查示：乳头高分化腺癌伴胰头浸润，无周围淋巴结转移，保留幽门的胰十二指肠切除术后14个月死于肝、脾、肺转移及肝、肺多发性出血（尸检证实）。1例30岁男性患者因球部溃疡行毕-式手术，术中发现乳头处蚕豆大包
28、块未处理，病理学检查为不典型增生。术后2年因阻塞性黄疸开腹探查，发现乳头腺癌伴腹腔广泛淋巴结转移。原发性十二指肠恶性肿瘤的临床表现，主要由肿瘤本身的特点、病程和部位决定。主要有腹痛、黄疸、消化道出血、呕吐、体重下降、和腹部包块。乳头区肿瘤(腺癌)多表现为黄疸、皮肤瘙痒及发热，并有肝脏、胆囊肿大，临床表现与壶腹周围癌一致，常诊断为胰头癌和其他壶腹部肿瘤，有时误诊为急性黄疸性肝炎。乳头下区肿瘤(平滑肌肉瘤)主要表现为腹块。其他肿块常表现为呕吐、出血。由于病程早期常无明显特征，故早期易误诊，延误治疗；在症状明显时，常是疾病晚期，失去根治机会。唯十二指肠乳头区肿瘤由于局部解剖特点，肿瘤生长到一定程度可
29、阻塞十二指肠乳头开口，较早出现肝外梗阻性黄疸、慢性胰腺炎、胆管炎症等症状而就诊，行B型超声和ERCP并取活体组织学检查可明确诊断。诊断十二指肠恶性肿瘤的手段主要有纤维胃镜、B型超声、胃肠钡餐、CT和ERCP。纤维胃镜对乳头区上方的肿瘤诊断率高，但通常胃镜未对乳头区及乳头区以下的十二指肠进行检查，有一定局限性，因此建议应用纤维胃十二指肠镜检查时应常规检查至十二指肠乳头区域，了解十二指肠乳头区有无病变。B型超声和CT对十二肠肿瘤的检查无特异性，但对筛选胆管下端梗阻患者行ERCP检查有裨益。B型超声和ERCP结合对乳头区肿瘤检出率几乎达100。ERCP除胆胰管造影外还起到十二指肠镜检查的作用，弥补了
30、通常胃镜检查的不足，并且能通过活体组织学检查明确诊断，因此ERCP检查对十二指肠乳头区肿瘤最为可靠5。徐荣天等6报道胃肠钡餐低张双对比十二指肠造影对十二指肠肿瘤的诊断率可高达100。本组资料显示对十二指肠水平段以后的肿瘤诊断率达91%（10/11）。目前对原发性十二指肠恶性肿瘤的发生机制尚无明确报道7,8，由于十二指肠乳头以上起源于胚胎的前肠，乳头上区的肠管生理有一定的器官特异性。本组资料显示乳头区与乳头上、下区的恶性肿瘤比为2819，腺癌比为2814，可见乳头区的十二指肠腺癌发生率较高，这可能与胆汁中胆酸在细菌的作用下形成胆蒽和甲基胆蒽等致癌物质有关。十二指肠乳头区腺癌的发生很可能遵循腺瘤腺
31、癌顺序(adenoma-carcinoma sequence)。Sutter等7应用PCR技术发现6例十二指肠腺癌中有4例发生原癌基因k-ras密码子12突变。Younes等8研究发现12例十二指肠腺癌有4例(33.3)k-ras12突变(GGTGAT)，这与结直肠腺癌的发生率一致，认为十二指肠腺癌的发生与大肠腺癌的发生机制可能相同。目前普遍认为大肠腺癌是通过腺瘤的不典型增生癌变，原癌基因k-ras突变是癌症发生的早期改变。我们在研究中发现2例乳头腺瘤呈上皮不典型-级增生，另有1例为腺上皮不典型增生级伴癌变。可能腺瘤在食物机械刺激致慢性炎症情况下，经致癌胆盐不断作用，诱导原癌基因突变导致肿瘤发生。目前已经证实胃癌的发生与血型有一定关系，即O型血人群较易发生胃癌，但在十二指肠恶性肿瘤及腺癌中并未发现这一关系。