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1、冠状动脉解剖与冠状动脉造影冠状动脉粥样硬化性心脏病简称“冠心病”是临床常见的心血管疾病，冠状动脉造影是临床诊断冠心病的“金标准”。冠状动脉造影就是通过外周动脉穿刺（通常选择股动脉或桡动脉），将心导管沿股动脉或桡动脉送入主动脉根部的主动脉窦内，调整导管的方向使导管分别进入左、右冠状动脉，注射造影剂使冠状动脉显影，通过不同的投照体位来判断冠状动脉病变的检查方法。随着冠脉介入治疗技术的成熟和普及，冠状动脉造影已成为冠心病患者的常规检查方法。因此，对于从事心导管工作的心血管医生来说，只有对冠状动脉的解剖非常熟悉才能正确理解和判断冠状动脉造影的结果。下面就冠状动脉的解剖做详细的描述。通常所说的冠状动脉是
2、指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管。可将其分为两组：其一为分布在心外膜下和心肌壁外的部分；其二为分布在心肌壁内的部分。前者血管较粗大，冠状动脉造影可充分显现，而后者血管细小，分布密集，冠状动脉造影只能显现直径05 mm以上的血管而其他血管则不能显现。人类正常冠状动脉主要有两大支，即左冠状动脉和右冠状动脉，其余血管均由这两支血管发出分布于心脏表面及心肌中。在讨论冠状动脉系统的解剖时，应注意其起源或开口、分支、走行、终末部分和各个动脉及其分支之间的相互关系。1左冠状动脉开口于升主动脉左后方的左冠窦内者占9 2，另有8开口于窦外。将左冠窦纵向三等分后，约8 8左冠状动脉
3、开口于中后13部分，其开口呈横位的椭圆形，位置略高于右冠状动脉开口(高24mm)，开口直径多在04 105 cm(平均048 cm)，可波动在0207 5 cm。左冠状动脉开口距窦底距离在82 6mm，其中6 85在1 41 8mm。右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内(约占9 4)，约有6开口于窦外，将右冠窦纵向三等分后，约有90开口于中13部分。其开口直径范围在0207 cm，多在04 1o5 0 cm。右冠状动脉开口距窦底的距离为82 6 mm，其中6 52在1 21 6 mm。2左冠状动脉自左冠状窦外侧壁中间，主动脉瓣环上 1520 cm处发出，发出后至分支前称为左主干。左主干很短
4、，成人长约153 cm；儿童长约011.0cm，约1.6的人无左主干，此时前室间支和旋支直接起自主动脉左窦。直径一般较右冠状动脉直径稍粗。左主干的口径在距起点0.2 cm处为0.4 105 0cm者占48，为05 1060cm者占2 9，最粗者口径可达07 5 cm。行走于左心耳与肺动脉主干起始部之间，初始向左，在分支前转向心室方向行走。前方是肺动脉主干，后方是左心房的前壁，左上方是左心耳，下方是左纤维三角及二尖瓣环的前内侧部分。左主干到达肺动脉干左缘时，分为前室间支(前降支)和旋支(回旋支)。也可能在两者之间发出中间支。前降支通常是左主干的直接延续，从左主干发出后弯向肺动脉圆锥的左缘，随即进
5、入前室间沟，沿前室间沟走行，绕过心尖，终止于心脏的隔面。其中大部分终止于后室间沟的下l3(占60)，一部分终止于心尖部或之前(占30)少部分终止于后室间沟中13(占1 0)，亦有部分与右冠状动脉的后降支吻合。前降支的起始部通常被左心耳所覆盖，随即走行于心脏表面心外膜下，偶有行走于心肌下的部分(心肌桥压迫的壁冠状动脉，详见后)，但在心尖部，无一例外均行走于心脏表面。前降支通常供应部分左室，右室前壁及室间隔前23的血液，其分支分别向三个方向发出，即对角支(左室前支)、右室前支、前间隔支。2.1对角支是前降支以锐角形式向左侧发出的较大动脉分支，分布于左心室游离壁的前外侧，多数成人有35个对角支(占8
6、0)，最多可达9支，口径粗细不等，完全没有对角支者很少见。一般近侧较粗大，分支也长，可达心脏钝缘；相反，远侧直径小，分支也短。当前降支发育较好时，对角支分支由近及远依次起于前降支的主干；当前降支分支少时，对角支的直径与前降支的直径相近，且多与前降支主干平行走行一段后再行至心脏钝缘（造影时极易混淆）。这类对角支一般开口于前降支近端或上、中13交界处之前，前降支发出这种较大的对角支后，直径明显变小，而较粗的对角支沿途向两侧分出许多小分支。2.2 前间隔支多发自前降支，偶起源于左主干，呈直角方向进入室间隔的肌性部分，走行自前向后，多分布于室间隔的前23部分。前间隔支的数目、大小、长短因人而异，极不一
7、致，一般支数较多，有822支不等，以l 21 7支者多见。按其在前降支发出的先后称为第一、第二、第三间隔支(S，、S2、S3)。第一、第二间隔支较粗大，尤其是在原发性肥厚性梗阻型心肌病的病例中更为明显。前室间隔支走行于室间隔的内后下方，分布于室间隔的前2334，其中第一间隔支最为重要。肥厚性梗阻型心肌病行化学消融间隔心肌治疗时，即将酒精注入此支。2.3 右室前支是前降支向右侧、右室前壁(右心室胸肋面)发出的数个小的动脉分支。可分为上右室前支与下右室前支，最多可达6支，第一右室前支分布于肺动脉圆锥处，亦称左圆锥支(见后述)。右室前支直径较对角支明显细小，偶有直径较大的右室前支开口于前降支的上、中
8、13处，跨过右心室胸肋面远达右心室前乳头肌部水平，甚至直接分布于右心室的前乳头肌上。2.4 前降支在肺动脉瓣水平向右心室胸肋面分支的一小分支，分布于肺动脉圆锥和右心室前壁，称为左圆锥支，亦是右室前支。此支常与右冠状动脉近端发出的右圆锥支(Right corus artery)相吻合形成Vieussens环，共同分布于肺动脉圆锥及右心室前壁。当左或右冠状动脉狭窄或闭塞时，此环是重要侧支循环之一。若右冠状动脉优势明显时，左圆锥支较细小或缺如。3左回旋支（Left Circumflex Branch, LCX） 与前降支延续于左主干不同的是，左回旋支几乎呈直角起自左主干，并沿左房室沟走行先向左，然后
9、从前绕向后，终止于心脏的膈面。左回旋支主要供应左心房壁、左心室外侧壁、左心室前后壁的一部分。左回旋支在房室沟内的长度、分布到左室后壁、侧壁的血管直径与数目均有较大变异。主要分支有钝缘支、左室前支、左室后支、左房支或窦房结支。除钝缘支外，其余均可有可无。3.1钝缘支由左回旋支的近侧端发出，沿着心脏钝缘向下行至心尖，分布于钝缘及相邻的左心室壁(左室后侧)。该支比较恒定，且较发达，可有1-3支，是冠状动脉造影辨认分支的标志之一。3.2左室前支 3.3 左室后支为左回旋支在膈面的终末部分之一，可多达6支，亦可缺如，主要取决于冠状动脉的优势情况。房室结动脉起于此支。3.4左房支 3.5 Kugel动脉亦
10、称房间隔前支(Anterior branch of interatrial septum)或心耳大吻合动脉。此动脉出现率较高，约占9303，其中6364起自右冠状动脉，2545起自左回旋支，同时发生者占394。平均外径为12 l mm。可为左房前支，亦可为窦房结动脉的分支。Kugel动脉在左回旋支近端12cm处发出，在主动脉根部后方走行，沿心房前壁达到房间沟下部，穿人房间隔内。此后约有66的Kugel动脉穿过房间隔到达后十字交叉附近，24Kugel动脉穿过房间隔与右窦房结动脉吻合，8在左房壁分支成扇形分布。Kugel动脉为重要的侧支循环途径。4.右冠状动脉(Right Coronary Art
11、ery， RCA) 右冠状动脉开口于升主动脉右前方的右冠窦内(约占94)，约有6开口于窦外，将右冠窦纵向三等分后，约有90开口于中13部分。其开口直径范围在02070cm之间，多在O4 1050cm之间。右冠状动脉开口距窦底的距离为826mm之间，其中652在1 21 6mm之间。右冠状动脉发出后行走于右房室沟内，在肺动脉起始部与右心耳之间向右下行走，被较多的脂肪组织所包绕，通过心脏右缘至心脏膈面。在后室间沟与房室沟的交叉点(后十字交叉)附近分为左室后支和后降支(约占8 81 2)，少数右冠状动脉只达到后十字交叉，(在膈面房室沟与后室间沟连结交叉处)，左房和左室后壁由左回旋支供血(约占724)
12、，极少数右冠状动脉终止于右室膈面或锐缘部而不达到后十字交叉(分别占25 8、207)。右冠状动脉供应右心房，右心室前壁与心脏膈面的大部分心肌。4.1 右圆锥支(Right Corus Artery，CA) 右圆锥支为右冠状动脉向右室壁发出的第一分支，分布于右室肺动脉圆锥部前方，有时可于左侧同名动脉形成Vieussens环(见前述)。多为单支，且分布较恒定。右圆锥支可单开口于右冠窦内。4.2 窦房结支4.3 锐缘支 锐缘支是右冠状动脉走行至右心室锐缘附近发出的沿着或平行于心下缘行走的分支，较粗大，一支多见，两支较少，有时缺如。它也是冠状动脉造影辨认分支的一个标志。4.4 后降支(Posterio
13、r Descending Branches， P D)后降支多起自右冠状动脉，为右冠状动脉行走至后十字交叉时发出的一较大分支，沿后室间沟向下行走，是右冠状动脉的延续，长短及数目不一，多终止于后室间沟的中、下l3段，少数终止于心尖部，甚至绕过心尖终止于前室间沟的下13处。后降支的分支可与前降支的末梢分支吻合，分布于左、右心室后壁和室间隔的后下l3处。由后降支发出的后间隔支通常较前降支发出的前间隔支细小。4.5 左室后支(Posterior Branches of Left Ventricular，PL) 为RCA在后十字交叉附近分支后，继续沿房室沟走行的一支动脉。其长短不一，最长者可达心脏左缘，
14、沿途分布于左心室后壁的一部分及左房的一部分。左室后支的发育情况是判断左、右冠状动脉优势及优势型心脏的主要依据。4.6 房室结动脉 于房室交点处起于左室后支，分布于房室结和房室束近侧部。室间隔的血液供应室间隔的动脉有五个来源。1室间隔前支 主要起于前室间支深面，也可起于对角支、左冠状动脉主干、旋支和左室前支。可82 5支，口径平均22mm。分布于室间隔前l234。以第2、3支或第1、2、3支口径较大，分布范围也较广。2室间隔后支 主要起于后室间支深面，也有起于前室间支后段或左室后支者，524支，口径平均l2mm。分布于室间隔后l412。在室间隔横切面上，儿童室间隔前、后支走在室间隔的中间层，成人
15、则靠近右室侧行走。3房室结支 主要起于右冠状动脉，也有起于旋支、后室间支或左室后支者。可13支，口径平均为13mm。分布于室间隔上缘后l512的区域。4后上中隔动脉 主要起于右冠状动脉，也可起于旋支、左室后支、右房后支或房室结支。l2支，口径平均l4mm。分布于室间隔后上l4l3区域。5降中隔动脉 又名室上嵴支或上中隔动脉。主要起于右冠状动脉起始部，也可起于主动脉右窦、右副冠状动脉。出现率为6 2，可12支，口径平均06mm。沿室间隔前、中12交界处下行。分布于室上嵴处者占3 6，分布到室间隔上14者占2 5，上13者占24，上12者占l 5。孔祥云等(1 9 88)发现，儿童组降中隔动脉比成
16、人组相对要长，分布范围也较大。室间隔内各动脉之间有丰富的吻合。吻合形式有两支形吻合、两支“Y形吻合，还有网状或丛状吻合。室间隔中13吻合尤为丰富。吻合口径为5 04 1 0m，常见的为1 00200m。此外，室间隔的动脉还与室间隔以外的动脉，如右室前支、右室后支、Kugel动脉等在隔缘肉柱、右室肉柱等处形成吻合。心传导系的血液供应1、窦房结的动脉供应窦房结由冠状动脉的窦房结支(一般称窦房结动脉)供应，它环绕上腔静脉口部，故又称为上腔静脉口支。约60的人窦房结动脉起于右冠状动脉，起点距右冠状动脉起始部2cm以内；40的人起于左冠状动脉的旋支，起点在旋支起始部l cm以内。窦房结动脉由右冠状动脉发
17、出后，行于右房内侧壁，过主动脉根部右侧，上行达前房间沟上端，多以逆时针方向从后方绕上腔静脉口，由结尾端进人窦房结。窦房结动脉若由旋支发出，先行于左房前壁内，右行达前房间沟上端，也多以逆时针方向从后方绕上腔静脉口，由尾端进人窦房结。窦房结动脉由头端人结者(即顺时针方向)占少数，也有呈双叉状包绕上腔静脉并吻合成环者，这时前面的一支过结的中央。个别例子窦房结可由左、右两冠状动脉获得血供；起点也不全在前面，个别也有在心的左、右缘处或房室沟后部起于相应动脉主干者，此时窦房结动脉则绕心房侧面或后面到达上腔静脉口。窦房结动脉在经行中尚可供应心房壁和邻近的房间隔，并与附近的动脉支发生吻合。窦房结动脉与上腔静脉
18、和窦房结的位置关系 窦房结动脉的起始和经行房室交界区的动脉供应 房室交界区由以下动脉供应1房室结动脉是供应房室结的主要动脉，931的人起于右冠状动脉，69的人起于左冠状动脉旋支。在右优势型心脏，由于后室间支多在到达房室交点之前即发出下行，房室结动脉多起于右冠状动脉的另一终末支(右旋支)，该支在房室交点处常形成一个“U”形弯曲，凸面向前，房室结动脉多起自此弯曲的顶端。心中静脉上端多经U形弯曲的凹面上行注入冠状窦，因此，可利用心中静脉寻找U形弯曲。房室结动脉起始后向前进入房室隔后部的间隙内，直达中心纤维体附近，由后部进入房室结，在结处以直角向下发一较大分支，分布于肌性室间隔上部。此直角分支处就是房
19、室结的部位。X线造影可利用这一点定位房室结。房室结动脉末端分支滋养房室结和房室束的近侧段。房室结动脉主干长约l 5 mm，口径l mm。2Kugel动脉(房间隔前动脉) 起于右冠状动脉或旋支近侧段，经主动脉与心房间的脂肪组织，至房间隔前缘下部穿入房问隔，分支分布于卵圆窝下方和房室交界区，并与房室结动脉等相吻合。3冠状窦口支 可起于旋支或右冠状动脉，为一小动脉，在房室交点处绕经冠状窦口，分布于房室交界区的后部。4左房后支 常起于旋支，由冠状窦口的前方进人房室交界区，主要供应心房扩展部，亦可发细支进入房室结。5室间隔前动脉 第一支可向后分布于房室束。因此，房室束为双重血供。以上动脉中，房室结动脉、Kugel动脉和左房后支是主要的，大小可以互为消长，且互相吻合。房室交界区动脉供应是多来源，吻合丰富。一支动脉阻塞的影响常是暂时性的，不久即可恢复正常功能。房室结的血供左束支主干前半部、左束支的前组和间隔支、后组分支的前半均由左冠状动脉前室间支的室间隔支供血；左束支主干的后半部和左束支后组的后半部则由右冠状动脉发出的房室结动脉和后室间支的室间隔支供应。由于左束支的前组仅由前室间隔支供血，故左冠状动脉的前室间支栓塞时，易引起左束支前组阻滞。左束支的后组由于是双重供血，故左束支的后组的传导阻滞比较少见。