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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流全国2011年1月自考大学语文部分试题答案网友版.精品文档.项目编号 河北省第二类医疗技术 临床应用能力技术审核申请书申请技术名称：人工关节置换 申请单位： 巨鹿县医院 负责人： 吉增良 申请日期： 通讯地址： 巨鹿县健康路 邮政编码： 055250 联系电话： 承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用
2、并上报卫生行政部门；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的，报请卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的不再申请。 项目负责人签章: 科室负责人签章: 单位公章 年 月 日提交材料说明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室”，是指已经在医疗机构执业许可证中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料： 1、医疗机构执业许可证副本复印件；
3、2、开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；3、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；4、申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件；5、申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）；6、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；7、与申请技术项目相关的知情同意书；五、提交材料制作要求：1、使用A4纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申
4、请书一册1份；附加材料1份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。2、申请书与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成JPG文件）。一、医疗机构基本情况医疗机构名称巨鹿县医院骨科登记号地 址 巨鹿县健康路邮政编码 医院性质综合性医院 专科医院 其它：医院等级二级甲等 其它：法人代表吉增良联系电话编制床位 张开放床位张在编医护技人申报负责人手机传真电话项目联系人崔瑞兵手机13931923195办公电话03194321830电子邮箱传 真项目所在科室骨科科室床位数张年住院人数近年开展该项目例数二、 项目所在科室情况(一)科室人员情况职称结构总计人数卫生技术人员其 他医 生护 士技术人员合计高级职
5、称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称77133767学历结构总计人数博士硕士本科专科及其他43(二)主要工作人员情况姓 名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间左安西男1954.1.9大专主治医师骨科临床22马文英男1954.10.4大专主治医师骨科临床22崔瑞兵男1964.6.11本科副主任医师骨科临床22王立恒男1970.10.30大专主治医师骨科临床20冯士广男1982.0109本科医师骨科临床8郭龙彪男1983.09.29本科医师骨科临床5杜自尚男1984.5.2本科医师骨科临床5（三）项目负责人简况姓名：崔瑞兵性别男
6、出生年月19646.11学历、学位本科、学士职称副主任医师职务院长助理专业骨科临床特长关节、骨病联 系 电 话13931923195电子邮箱医 师 执业 证 书 编 号从事该项目工作经历时 间地 点指导老师参与例数备 注2005.1巨鹿县医院胥少汀59该项目的专业培训经历时 间地 点指导老师参与例数备 注2003-2004北京军区总医院胥少汀97专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述：2002.12-2003.12于北京军区总医院关节、脊柱骨科进修学习，参与及独立完成膝关节置换病例162例，股骨头、全髋关节置换53例，椎间盘突出椎管狭窄，椎体压缩性骨折微创手术及椎体成形术。2007.
7、02-2007.08年于解放军89医院手外科进修学习，期间已熟练掌握断肢再植、复合组织修复术，拇指再造及部分再造术。2010.06于现代中西医结合杂志发表Enderd钉闭合穿钉治疗肱骨干骨折分析.2010.08于现代中西医结合杂志发表克氏针钢丝张力带治疗尺骨鹰嘴骨折32例分析；2009.12于中华临床新进展发表骨外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折36例分析（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业专长联 系 电 话电子邮箱医 师 执业 证 书编 号从事该技术项目工作经历时 间地 点指导老师参与例数备 注参加该技术项目专业培训经历时 间地 点指导老师参与例数备 注2004北京军区总
8、医院胥少汀97专业工作(含主要工作成就、教学与科研情况) 简述 注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场所情况独立病区 1 个独立病床 20 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。总面积 平方米设备情况名 称型号及产地台 数必备设备C型臂显微镜骨科牵引床止血带2112应有设备综合技术情况已开展项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况人工关节置换术2002.1240100%复合组织移植修复术2003.024299%椎间盘前、后路椎体次全切固定术2003.0226100%周围神经
9、血管修复术2003.0451100%断肢再植术2007.121591%腰椎间盘微创手术2012.044100%关节内骨折微创治疗2012.043100%所申请技术项目开展时间例数（例/年）手术成功率存活情况腰椎间盘微创手术2012.044100%关节内骨折微创治疗2012.043100%该项目病例病案号（新申请项目的可不填写）四、相关辅助设施情况手术室工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备C型臂 骨科牵引床 电动止血带 项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数崔瑞兵男1964.6.11本科学士副主任医师临床医学2235王立恒男1970.10.30大专
10、主治医师临床医学2028重症监护室工作用房面积 平方米病床 张卫生标准 类主要相关设备监护仪、呼吸机、除颤仪、吸引器、中心供氧项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数医学检验科工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数影像检查科名 称工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数其它相关主要科室名 称工作用房面积 平方米卫生标准 类 主要相关设备项目相关人员（人）姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年
11、限参与本项目例数五、该项目的基本概况（另附页）1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关监督管理部门的准入情况）关节内骨折微创手术是现今国际上最认可的微创技术之一，该技术有精巧的摄像放大系统，能清楚显示病患，并能方便探查开刀手术不能达到的部位， 同时还有相应的手术器械，医生通过电视显示器观察经过放大的关节内部，在镜下对损伤的组织如软骨、半月板韧带等结构进行修复。关节镜术后不影响关节活动，不产生明显疤痕，无后遗症。关节镜技术现已应用于膝、踝、髋、肩、肘、腕等关节，可对各种关节疾病进行诊治，是代替及避免传统开放手术的唯一办法2、适应证（1）髌骨骨折 B型和C型骨折中，
12、无骨碎块，或骨碎块较小，清除后能顺利复位，且不影响关节面光滑度者可选用。（2）胫骨平台骨折 B型骨折中，无骨碎块，或骨碎块较小，清除后能顺利复位，且不影响关节面光滑度者可选用。C型骨折中，关节面易复位，关节外骨折不太复位者可用。（3）前后叉韧带止点撕脱骨折。（4）股骨髁上骨折 B型骨折（5）膝关节内软骨骨折3、禁忌证1、绝对禁忌症：败血症；关节活动明显受限，严重的关节僵直，关节腔狭窄，不能配合检查；凝血机制异常者；手术野皮肤有感染。 2、相对禁忌症：滑膜增生性炎症，关节极度肿胀而浮髌试验阴性，提示增生滑膜已填充关节腔，此时不易注水膨胀，无法观察关节内结构，强行施关节镜检查可能造成关节内出血；病毒性肝炎。4、不良反应出血、关节感染、止血带不良反应5、质量控制措施严格按照国家规范手术室、手术器械等制度。6、疗效判定标准和评估方法 严格按照相关疾病诊疗标准进行术前评估及术中效果评价。7、与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（方法、疗程、疗效、费用等方面）与其他医疗技术治疗同种疾病相比：方法科学、疗程短、疗效更确切、费用基本相当。8、风险评估与应急预案术前对疾病认真分析、充分认识并充分准备好抢救措施。六、医疗机构伦理委员会意见： 负责人签字： 年 月 日七、申请单位意见医疗机构法人签章：单位公章 年 月 日