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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流上海市急诊ICU质控手册2011年版.精品文档.上海市急诊、ICU质控手册(2011年版)上海市急诊ICU质量控制中心二一一年十二月前 言自2004年第一版上海市急诊、ICU质控手册在全市各医院下发以来，我市急诊科和ICU的发展逐步走上了规范化建设的轨道。按照2004年第一版上海市急诊、ICU质控手册对急诊科和ICU质量建设标准的要求，根据近几年急诊和ICU质控专家对全市二、三级医院急诊科和ICU的督查结果，全市大部分二级甲等以上医院的急诊科和ICU都已达标。各区县政府、卫生局和医院领导对急诊科和ICU的建设越来越重视，普遍加大了对急诊和IC
2、U的投入，建立了急诊抢救留观ICU连贯性一体化的绿色通道救治体制，使危重病急救患者得到了快速高效安全的救治，大大减少了急诊、ICU医疗事故和差错的发生。感谢各级相关部门对急诊科和ICU质量建设的高度重视与大力支持，感谢全市急诊科和ICU从业人员多年来为加强急诊科和ICU质量建设付出的辛勤劳动。危重病急救患者既是急诊科首先承担的服务对象，也是ICU需要收治的病人，急诊科和ICU在救治危重病急救患者的专业方面具有高度一致性。急诊抢救留观ICU连贯性一体化的体制是加强急诊科和ICU业务建设的有效运行体制。目前本市部分医院的急诊科和ICU在人员编制、工作场地、仪器设备配备和诊疗技术开展等方面还存在不足
3、，部分医院急诊科还未建立ICU，这些是全市医院急诊科、ICU需要重点加快建设的工作，也是质控中心的重要任务。为了进一步加强上海市急诊科和ICU的质量建设，按照上海国际性大都市建设和人民群众医疗卫生水平对急诊、ICU越来越高的需求，上海市急诊、ICU质量控制中心组织全市30多位质控专家对2004年版上海市急诊、ICU质控手册进行了修订。新标准的修订是结合我市急诊科、ICU质量建设和国内外急诊、ICU发展的现状，本着高于原来标准、符合国际性大都市综合发展水平要求、经过几年努力多数单位能够达到新标准的原则完成的，同时广泛征求了本市急诊、ICU从业人员的意见，并在全市多所医院进行了试行。新修订的上海市
4、急诊、ICU质控手册从2012年开始在上海市各级医疗机构正式使用。上海市急诊、ICU质控手册是全市各级医院急诊和ICU从业人员的行为准则，是急诊科和ICU的质量建设与行业质控标准。 上海市卫生局医政处二O一一年十二月目 录一、上海市医院急诊科建设标准1、急诊工作特点2、急诊科的任务3、急诊科建设原则4、急诊科运行体制5、急诊科的业务范畴6、急诊科医师与床位编制标准7、急诊医师基本技能（1）常规辅助诊断技能（2）床旁快速诊断检测技能（3）急救操作技能8、急诊绿色通道建设标准（1）急诊绿色通道的概念（2）患者进入急诊绿色通道的指征（3）急诊绿色通道的醒目标志（4）急诊抢救室的建设标准（5）急诊手术
5、室的建设标准（6）急诊监护病房（EICU）的建设标准（7）急诊绿色通道的运行机制（8）对急诊绿色通道工作人员的要求9、危重病急救患者抢救的相关规定10、特殊伤病员的处理规定11、专科医院急诊规定12、急诊科建设中应注意的问题13、突发公共卫生事件院内救治应急预案二、上海市医院ICU建设标准1、ICU工作特点2、ICU的任务3、ICU建设原则4、ICU运行体制5、ICU的业务范畴6、ICU的诊疗技术7、ICU建设基本标准8、综合ICU（GICU）/急诊ICU（EICU）分级建设标准9、专科ICU（RICU、CCU、SICU、PICU）分类建设标准10、ICU的收治与转出标准11、ICU工作常规1
6、2、ICU建设中注意避免的问题三、上海市医院床旁监护（监测）标准1、床旁监护的概念2、床旁监护的适应症3、床旁监护的禁忌症4、床旁监护的内容5、床旁监护的基本要求四、上海市医院急诊抢救室与ICU的监测1、监测的概念2、监测的方法3、基础监测4、分级监测5、系统监测五、上海市医院急诊科与ICU单病种的质量控制六、上海市医院急诊、ICU医师职责1、主管急诊工作的科主任职责2、急诊高级职称医师职责3、急诊主治医师（组长）职责4、急诊住院总医师职责5、急诊住院医师职责6、ICU主任职责7、ICU主任医师、教授职责8、ICU副主任医师、副教授职责9、ICU主治医师、讲师职责10、ICU住院总医师职责11
7、、ICU住院医师职责七、上海市医院急诊、ICU规章制度1、急诊预检制度2、急诊预检要求3、急诊首诊负责制度4、急诊、ICU值班与交接班制度5、多发伤抢救制度、6、三级查房制度7、疑难病例会诊讨论制度8、死亡病例讨论制度9、ICU消毒隔离与感染监控制度10、ICU患者出入管理制度11、ICU家属探视制度12、医疗文书书写制度13、仪器设备使用维护制度14、急诊和ICU医护人员学习培训制度15、急诊科和ICU基本情况统计报告制度八、上海市医院急诊、ICU工作人员医德规范九、上海市医院急诊科、ICU质控督查表1、上海市急诊科质控督查内容与要求评分表2、上海市ICU质控督查内容与要求评分表3、上海市医
8、院ICU单病种质量控制登记表4、上海市医院急诊科、ICU基本情况质量控制登记表附件一：卫生部关于印发急诊科建设与管理指南（试行）的通知（卫医政发200950号）附件二：卫生部办公厅关于印发重症医学科建设与管理指南（试行）的通知（卫办医政发200923号）一、上海市医院急诊科建设标准（一）急诊工作特点急诊科是医院普通急诊和危重病急救患者就医的首诊场所，是社会医疗服务体系的重要组成部分。急诊患者多因遭受意外伤害或突然病情变化而到急诊就医，患者及家属缺少思想准备，容易惊慌失措，对诊治要求紧急迫切。急诊工作随机性强，患者就诊时间、数量、病种及危重程度均难预料。急诊患者发病急、病情变化快，需要及时快速诊
9、断和紧急医疗处理，急诊工作人员需要具备高度责任心和精湛的医疗急救技术。急诊病人的抢救往往需要多专科各类专业人员同时参加，要求各科之间、医护人员之间紧密协作配合。（二）急诊科的任务急诊科的首要任务是负责危重病急救患者的连贯性救治。急诊科负责普通急诊和慢性病急性发作时的急诊处理。急诊科为全院内、外、妇、儿等各科提供相关专科急诊病人诊治的场所并负责协调与管理。（三）急诊科建设原则一切方便病人的原则。每天24小时、全年每天对社会开放的原则。急诊科独立建制、急诊科编制有固定医生队伍的原则。突出快速高效安全的原则。急诊抢救-留观-ICU-康复连贯性一体化的原则。（四）急诊科运行体制急诊科实行急诊抢救室-留
10、观病房或急诊病房-急诊监护病房（EICU）或综合监护病房（GICU）连贯性一体化的救治管理体制，以保证急诊绿色通道的快速高效运行。二级医院的急诊科实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制。有利于加强急诊科建设，稳定急诊和危重病急救专业医师队伍，避免小而分散的ICU重复建设。三级医院的急诊科首先考虑实行和住院危重病急救患者一体化的运行管理体制；专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需要设隶属于专科管理的专科ICU，如心脏科的CCU、儿科的PICU和外科的SICU等。（五）急诊科的业务范畴1、心跳呼吸骤停2、急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和急性心肌梗塞）3、严重
11、心律失常4、高血压急症与危象5、急性心力衰竭6、急性呼吸衰竭7、急性肾功能衰竭8、重症哮喘9、内分泌危象（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、肾上腺危象等）10、急性中毒（包括药物中毒、农药中毒、有害气体和毒物中毒、毒蘑菇和食物中毒等）11、呼吸道出血12、上消化道出血13、急性胃肠炎14、高热、惊厥、昏迷等急症15、脑中风16、癫痫持续状态17、中暑、电击伤、淹溺18、急性多脏器官能障碍综合征19、各种类型休克20、水电质酸碱紊乱21、慢性病急性发作需要急诊处理者22、脓毒症23、创伤（原发性创伤需要止血、清创、包扎、固定、手术者）24、创伤致命性并发症（气道梗阻、血气胸、创伤失血性休克等）25、
12、急腹症（急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、肠梗阻、胃穿孔、急性腹膜炎等）26、蛇、犬等咬伤急诊内科医生要求122项，急诊外科医生要求2226项，急诊科医生要求126项。（六）急诊科医师与床位编制标准1、日均急诊量500例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师10名，如日均急诊量每增加50人次， 每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房80张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床12张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位8张。按5名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。2、日均急诊量300500例次的医院 每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师8名，如日均急诊
13、量每增加50人次，每班增加在岗急诊医师1名。留观床位或急诊病房60张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床8张。床位医师比按10.8编制配备。抢救室床位6张。按4名急诊科医师编制，每班有1名急诊科医师在岗负责抢救室工作。3、日均急诊量200300例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师6名。留观床位或急诊病房40张。床位医师比按10.2编制配备。急诊ICU床6张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床4张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作。4、日均急诊量100200例次的医院每班在岗负责急诊接诊工作的急诊医师4名。留观床位或急诊病房30张。床位医师比按10.2编制配备。
14、急诊ICU床46张。床位医师比按10.8编制配备。抢救床3张。按3名急诊科医师编制，急诊科医师负责急诊抢救工作，。5、日均急诊量500例次的医院设EICU床12张，日均急诊量300500例次的医院设EICU床8张，日均急诊量200300例次的医院设EICU床6张，日均急诊量100200例次的医院设EICU床46张，日均急诊量500例次的医院建立12张床位的EICU。7、提倡综合ICU和急诊科一体化。8、每个医院安排身体好、责任心强、业务素质高的医生护士到急诊科工作。9、医院领导和科主任都要十分重视急诊科医生护士的在岗专业培训和继续教育，不断提高从业人员的整体素质。重视急诊科的质量建设，加强质控
15、力度，提高急诊质量，确保急诊工作每个环节的正常运行与安全。（十三）突发公共卫生事件院内救治应急预案2003年5月9日国务院颁布了突发公共卫生事件应急条例。各医院急诊科可参照以下规定结合各医院具体情况建立突发公共卫生事件院内救治应急预案。1、突发公共卫生事件应急处理采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，采取有效措施控制事态的发展。在突发事件发生后，卫生行政主管部门组织专家对突发事件进行综合评估，初步判断突发事件的类型，决定是否启动应急预案。2、应急预案启动后，根据预案规定的职责要求，各相关部门必须服从突发事件应急处理领导小组的统一指挥，立即到达规定岗位，采取有关的控制措施。3、医疗卫生机构、
16、监测机构和科学研究机构，应服从突发事件应急处理指挥部的统一指挥，相互配合、协作，集中力量开展相关的科学研究工作。4、根据突发事件应急处理的需要，突发事件应急处理指挥部有权紧急调集人员、储备的物资、交通工具以及相关设施、设备，并且必要时对人员进行疏散或者隔离，依法对传染病疫区实行封锁。5、参加突发事件应急处理的工作人员，应当按照预案的规定，采取卫生防护措施，并在专业人员的指导下进行工作。6、卫生行政主管部门或者其他有关部门指定的专业技术机构，有权进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析和检验，对突发事件的应急处理工作进行技术指导，有关单位和个人应当予以配合，任何单位和个人不得以任何理由予以拒绝。
17、7、对新发现的突发传染病、不明原因的群体性疾病、重大食物和职业中毒事件，卫生行政主管部门应当尽快组织力量制定相关的技术标准、规范和控制措施。8、医疗卫生机构应当对因突发公共卫生事件致病的人员提供医疗救护和现场救援。9、一旦发生突发公共卫生事件，医院应该成立领导小组、专家组及医疗队，按照预案迅速反应、快速到位、各尽其责。其中，医院的急救中心/急诊科医生承担着主要责任。10、医院必须按照事先已经建立的紧急动员预案，保证在短期内抽调足够的医务人员，足够的病房和医疗抢救设备以收治和抢救患者，杜绝出现“诊疗能力不足”、“拒收、拒诊”等现象。对所有相关患者应书写详细而完整的病历记录，对需要转送的患者应按规
18、定将患者及其病历记录的复印件转送至接诊的或者指定的医疗机构。11、各相关医疗卫生机构内，应采取卫生防护措施，防止交叉感染和污染。对于传染病，医疗卫生机构在有关部门的指导和配合下应做到早发现、早报告、早隔离、早治疗，切断传播途径，防止扩散。对密切接触者，应采取医学观察措施。二、上海市医院ICU建设标准（一）ICU工作特点1、ICU是诊治危重病急救患者的病房，是医院“急诊绿色通道”的重要组成部分，是体现医院综合救治水平的病房。2、ICU收治的危重病急救患者是指急性致病因素引起的生命体征不稳定或脏器功能不全或内环境紊乱的患者以及慢性病急性发作并威胁生命的患者。3、ICU患者病情严重危急复杂，常涉及多
19、系统多脏器。ICU工作人员需要具备扎实的医学基础理论和危重病急救患者的临床诊疗知识，并能熟练开展危重病急救诊疗操作技术。4、ICU的最大特点是需要对危重病急救患者进行监测（监护）。5、ICU需要配备能满足危重病急救患者诊疗需要的医护人员和仪器设备。6、ICU实行封闭式或半封闭式管理。（二）ICU的任务1、ICU承担全院危重病急救患者的综合救治。2、ICU负责培养急诊、急救和危重病医学专业人员。3、ICU接收突发公共卫生事件中的危重伤病患者。4、综合ICU对全院开放，接收各科要求转入的危重病急救患者。5、专科ICU接收本专科的危重病急救患者。（三）ICU建设原则1、ICU设置应与各医院功能要求相
20、一致。根据各医院实际情况，ICU床位按全院总床位数的28设置。2、一级医院不设ICU。3、二级医院设与急诊科一体化的综合性ICU，不设专科ICU。4、三级综合性医院在设与急诊科一体化的急诊ICU或综合性ICU的同时，可根据医院特色专科规模与需求设相应的专科ICU如心内科管理的CCU、呼吸科管理的RICU、儿科管理的PICU、麻醉科或外科管理的SICU等。应注意不要突破全院ICU床位总数，避免ICU重复建设，造成资源浪费。5、独立建制的综合性ICU（GICU）应有足够的危重病患者来源，应有固定编制的医护人员。6、专科ICU医护人员在ICU工作时间应相对固定，每次不少于6个月。7、ICU医护人员按
21、标准配备，从事ICU的医护人员应经过相关的专业培训，以保证ICU危重急救患者的救治水平。8、不论是综合性ICU，还是专科ICU，均应符合ICU建设的基本标准。（四）ICU运行体制 1、急诊监护病房（EICU）或综合性监护病房（GICU）和急诊抢救室、急诊留观病房或急诊病房等实行连贯性一体化的运行管理体制。这种体制是保证危重病急救患者快速高效安全的运行管理体制，也是最节约医疗资源的运行管理体制。2、专科规模大、危重病急救患者多的专科，可根据专科入住ICU患者的实际需要设隶属于专科管理的专科ICU，如心脏科的CCU、呼吸科的RICU、儿科的PICU和麻醉科或外科的SICU等。 3、独立建制的ICU
22、应注意与其他专科的关系协调。（五）ICU的业务范畴 心跳呼吸骤停 各种类型休克 脓毒症 严重创伤、多发伤 急性呼吸衰竭（含ALI/ARDS） 急性冠脉综合征 急性心力衰竭 严重心律失常 高血压危象 急性肾功能衰竭 消化道大出血 出血坏死性胰腺炎 高危大手术 水电解质酸碱紊乱 内分泌危象 重症哮喘急性中毒 溺水、电击伤 器官移植 MODSMOF等。（六）ICU的诊疗技术面罩氧疗术；气管插管术；气管切开术（含穿刺扩张气管造口术）；机械通气术；支气管肺泡灌洗术；深静脉置管术；胸腔闭式引流术；腹腔冲洗引流术；胃肠减压术；胃肠内（含鼻空肠）营养术；胃肠外营养术；床旁血液净化术；静脉溶栓术；微创血管栓塞术
23、；镇痛镇静术；调温术；临时心脏起搏术；电复律除颤术；心肺脑复苏术；开胸心脏挤压术等。（七）ICU建设基本标准1、ICU病房 位置与布局合理，病房采光通风良好，分隔单元设置，或设置一定数量的单间。2、床单位面积 每张ICU床位面积至少15m2（单间ICU面积20m2）3、吊塔、功能柱与设备带 不论配置任何一种，其电源、负压吸引和氧气等设施必需能满足ICU抢救病人需要。4、中央工作站 6张以上ICU床位原则上设置中央工作站。5、仪器设备（每个ICU应配置以下基本仪器设备）：监护仪：每张ICU床配置1台监护仪，至少具有监测心电、呼吸、无创血压、有创压力和经皮氧饱和度的功能。呼吸机：综合ICU每床1台
24、呼吸机，呼吸机应具有CMV、SIMV、PSV、PEEP等基本模式；其它ICU每床配备呼吸机0.5台，每个CCU配备呼吸机1台；每个ICU配备便携式呼吸机2台，无创呼吸机2台。体外除颤起搏仪1台。输液泵或微量注射泵每张监护床位1台。心电图机1台。肠内营养输注泵2台。心肺复苏机1台，心肺复苏抢救车1辆。气管插管箱1套（装有喉镜、两种型号以上的气管套管、导引钢丝、送管钳、牙垫、注射器、胶带、备用电池等，有条件者可配置高清晰度可视喉镜）抢救车1辆调温仪1台/4床。血气生化分析仪 设有ICU的医院至少配备血气生化分析仪1台，有条件者ICU配备1台血气生化分析仪。血液净化仪 ICU床位超过8张者根据需要配
25、置床旁血液净化仪1台。6、ICU医护人员：每张监护床配备0.8名专职医师。每46张监护床配备1名主治医师，1名主管护师。每个ICU至少各配备1名高级职称医师和护士长。综合ICU护士按每张ICU床3名护士配备，专科ICU护士按每张ICU床2名护士配备。根据需要配备技术员、护理员或卫生员若干名。7、开展以下监护诊疗技术：体温、呼吸、血压、心电、氧饱和度监测术。氧疗术。气管插管术。机械通气术。深静脉置管术。心肺脑复苏术。电复律术。肠内营养术。（八）综合ICU（GICU）/急诊ICU（EICU）分级建设标准A级ICU建设标准：具备ICU基本标准。仪器设备：至少4台监护仪可开展血流动力学监测，1台可开展
26、氧代动力学监测，具备中央监护工作站；呼吸机床11；降温仪4台。医护人员：每张监护床专职医师1名，专职护士3名。具有承担所有急危重病患者综合救治能力。（上海市医院重症监护病房（ICU）收治范围及标准20种病种的救治能力）具有开展下述诊疗技术的能力：面罩氧疗术；气管插管术；气管切开术；机械通气术；支气管肺泡灌洗术；深静脉置管术；胸腔闭式引流术；腹腔冲洗引流术；胃肠减压术；胃肠内（含鼻空肠）营养术；胃肠外营养术；床旁血液净化术；静脉溶栓术；微创血管栓塞术；镇痛镇静术；调温术；临时心脏起搏术；电复律除颤术；心肺脑复苏术；开胸心脏挤压术等。具有开展下述监测技术的能力：体温、呼吸、血压、心电；氧饱和度；血气、呼吸末PaCO2；呼吸力学指标；血流动力学；氧代谢动力学；中心静脉压；有创动脉压；连续动态血糖与乳酸监测；出凝血指标；水电介质、酸碱指标；免疫营养指标；生化指标；感染监测项目如PCT、内毒素、致病微生物；胃肠粘膜pH值；出入量；颅内压、脑电；影像学；系统器官功能监测；分级监测等。收治病种与ICU收治指征符合率80%能