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1、 血液透析导管相关感染的预防和诊治血液透析导管相关感染的预防和诊治第 2 页20092011血管内导管相关感染诊断和处理临床指南美国感染病学会目录1234前 言定义及分类发 病 机 制诊 断5治 疗6预 防前前 言言 中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。 临床使用中心临床使用中心静脉导管的主要原因：静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路暂时丧失永久透析通路新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择严重的周围血管疾病限制通路的选择多个临床循证
2、医学研究显示：多个临床循证医学研究显示： 菌血症事件中菌血症事件中15.2%15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，路患者中，84.8%84.8%发生在使用中心静脉导管。发生在使用中心静脉导管。 有有CUFFCUFF或无或无CUFFCUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.498.49和和9.879.87，明显增加了菌血症风险。明显增加了菌血症风险。 20204444菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓
3、炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。 应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了5050，感染相关的，感染相关的死亡率增加了死亡率增加了4141。感染感染是是ESRDESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。病人中仅次于心血管事件的第二位死因。美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare & Medicaid Serv
4、iceCenter for Medicare & Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费停止支付部分医院感染诊疗费20082008年年1010月月1 1日后出院的病人，如出现以下八类情况，日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMSCMS将不再支付给医将不再支付给医院相关费用院相关费用1.1.Object left in surgery,Object left in surgery,手术留下异物手术留下异物2.2.Air embolism,Air embolism,空气栓塞空气栓塞3.3.Blood incompatibility,Blood incompatibility
5、,配血不合配血不合4.4.Catheter-associated urinary tract infections,Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感插管相关尿路感染染5.5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮褥疮6.6.Vascular catheter-associated infections,Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染血管插管相关感染7
6、.7.Surgical site infections Surgical site infections mediastinitis after coronary mediastinitis after coronary artery bypass graft artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎8.8.Hospital-acquired injuries Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, fractures, dislocations, intra
7、cranial injuries, crushing injuries, burns, and other intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响定义及分类定义及分类导管细菌定植导管细菌定植(catheter colonizat
8、ion)(catheter colonization)： 对导管尖端，导管皮下段或导管接头对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。明显生长。 出口部位感染出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。：分为临床定义和微生物学定义。 临床出口部位感染临床出口部位感染是指出口部位是指出口部位2 cm 2 cm 内的红内的红斑硬结和斑硬结和( (或或) )触痛；可能伴有其他感染征象触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。有血行感染。 微生物学的出口部位感
9、染微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。隧道感染隧道感染(tunnel infection)(tunnel infection)：指来自：指来自导管出口部位导管出口部位2 cm2 cm以上，沿皮下隧道导以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和管路径的触痛、红斑和/ /或硬结，伴或不或硬结，伴或不伴有血行感染。伴有血行感染。导管相关血流感染导管相关血流感染 （Catheter Related Blood Stream Infection,Catheter Related Blood Stream
10、 Infection,CRBSICRBSI） 是指带有血管内导管或者拔除血管内导管是指带有血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内的患者小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（3838）、寒颤或低）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。 至少包括以下各项中的至少包括以下各项中的1 1项项： 1 1、有有1 1次半定量次半定量( (每导管节段每导管节段 15 CFU) 15 CFU)或定量或定量( (每导管节段每导管节段 1O 1O2 2CFU)CFU)导管培养阳性，从导
11、管节段和外周血中分离出相同的微生物导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物( (种属和抗生素敏感种属和抗生素敏感性性) )； 2 2、同时有同时有55：1 1的定量血培养结果的定量血培养结果( (中心静脉导管比外周静脉中心静脉导管比外周静脉) )； 3 3、阳性时间差阳性时间差( (例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早早2 h)血管内导管类型血管内导管类型导管类型穿刺部位导管长度备注外周静脉导管(peripheral venous catheters)通常在前臂和手部静脉3 inches长期留置可引起静脉炎，很少引起
12、血流感染外周动脉导管(peripheral arterial catheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋、肱、胫后动脉3 inches发生感染危险的小，很少引起血流感染Midline catheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉，导管不进入中心静脉38 inches某些材质的导管可引起假过敏性反应。引起静脉炎的危险比外周静脉导管小非隧道式中心静脉导管(nontunneled central venous catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）8cm，长度受患者身材影响大多数CRBSI与此类导管相关肺动脉导管(pulmonary arterial cat
13、heters)Teflon导丝引导经中心静脉（锁骨下、颈内、股静脉）插入30cm，长度受患者身材影响通常使用肝素封管，血流感染发生率与CVCs相似，经锁骨下静脉插入时感染发生率低经外周中心静脉导管（PICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进入上腔静脉20cm，长度受患者身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染发生率较低隧道式中心静脉导管(tunneled central venous catheters)植入锁骨下、颈内、股静脉8cm，长度受患者身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。与非隧道式中心静脉导管相比，感染发生率低完全植入式导管(totally implantable)皮下埋植，使用时用针穿刺
14、，植入锁骨下、颈内静脉8cm，长度受患者身材影响CRBSI发生率最低，患者自我感觉好，无需局部护理，拔除导管时需手术脐带血管导管(umbilical catheters)插入脐动脉或者脐静脉6cm，长度受患者身材影响动静脉插管感染率相似常用的中心静脉导管类型：常用的中心静脉导管类型：带卡夫的隧道导管带卡夫的隧道导管无隧道导管无隧道导管植入装置植入装置发病机制发病机制导管相关因素：插管部位 使用时间延长有菌血症病史导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植其他部位感染血源性播散种植在导管患者相关因素：免疫功能降低个人卫生状况差鼻腔粘膜携带金葡菌高龄糖尿病近期住院大剂量应用静脉补铁管腔中细菌污染注入液体污染
15、管腔插管过程中不注意无菌操作病原相关因素：生物膜形成抗生素治疗抵抗细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染透析过程相关因素：透析液或设备污染水处理不当透析器复用 几乎几乎100100导管可检出生物膜形成，其中导管可检出生物膜形成，其中8888存在细菌。存在细菌。 带隧道和带隧道和CUFFCUFF的导管在前两周内的的导管在前两周内的CRBSICRBSI和出口部位感和出口部位感染显著低于无隧道的导管。染显著低于无隧道的导管。 无隧道导管无隧道导管CRBSICRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静颈内静脉插管和锁骨下
16、插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高脉狭窄几率最高 改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素临床报道的引起临床报道的引起CRBSICRBSI的病原体的病原体Organism Percentage reportedOrganism Percentage reported* *革兰氏阳性球菌革兰氏阳性球菌525285%85%金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌222260%60%表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌9 913%13%MRSAMRSA6 629%29%粪肠球菌粪肠球菌2 218%18%革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌202028%28%绿脓杆菌绿脓杆菌2 215
17、%15%阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌9%9%大肠杆菌大肠杆菌10%10%不动菌属不动菌属13%13%肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌6%6%多重微生物感染多重微生物感染161620%20%抗酸杆菌抗酸杆菌RareRare真菌真菌 7-50%7-50%诊诊 断断CRBSICRBSI的诊断的诊断 CRBSICRBSI诊断目前尚没有金标准！诊断目前尚没有金标准！ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断配对血培养阳性时间差是诊断CRBSICRBSI最简单方法；最简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在拔管后抗菌药物治疗在24h24h内有效则提示
18、内有效则提示CRBSICRBSI；诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断临床诊断：由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据进行诊临床诊断：由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据进行诊断。断。 常见表现：寒战、发热、置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。此外，还可出常见表现：寒战、发热、置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。此外，还可出现医院获得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的相关症状现医院获得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的相关症状 。实验室诊断实验室诊断 快速诊断快速诊断 导管培养诊断导管培养诊断 血培养诊断血培养诊断 快速诊断快速诊断 导管表
19、面、置入部位分泌物导管表面、置入部位分泌物 革兰染色革兰染色 敏感性较低，但不失为快速、有效的方敏感性较低，但不失为快速、有效的方法。法。导管培养诊断导管培养诊断 不作为常规。不作为常规。 半定量培养结果半定量培养结果15CFU15CFU，定量培养，定量培养结果结果1000CFU1000CFU，可诊断，可诊断 。血培养血培养 在开始抗生素治疗前留取血标本作培养在开始抗生素治疗前留取血标本作培养应取两分血标本进行培养，其中至少应取两分血标本进行培养，其中至少1 1份来自外周血，份来自外周血，1 1份来自静脉导管份来自静脉导管留取外周血标本时应选择今后不会进行造瘘的血管留取外周血标本时应选择今后不
20、会进行造瘘的血管无法留取外周血标本时，可在血液透析过程中通过与无法留取外周血标本时，可在血液透析过程中通过与CVCCVC相连接的血液管路留取标相连接的血液管路留取标本本关于血培养的正确观念关于血培养的正确观念 正确采集血培养标本的正确采集血培养标本的关键点关键点: : 采血时间采血时间：抗菌药使用前，预计寒战发热：抗菌药使用前，预计寒战发热前或刚发生时，无需体温超过前或刚发生时，无需体温超过3939C C 采血次数采血次数：至少两次，小于：至少两次，小于5 5分钟分钟 接种血液数量接种血液数量：10-20ml10-20ml，迅速送检，迅速送检 使用含树脂培养瓶使用含树脂培养瓶：提高检出率：提高
21、检出率诊 断 所有具有临床表现，而且符合所有具有临床表现，而且符合CRBISCRBIS定义的患者均应考虑诊断。定义的患者均应考虑诊断。 诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别 CRBSICRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存可与导管出口感染或隧道感染并存确诊（导管能被证明为感染来源）确诊（导管能被证明为感染来源）至少包括以下各项中的至少包括以下各项中的1 1项：项：有有1 1次半定量次半定量( (每导管节段每导管节段 15 CFU) 15 CFU)或定量或定量( (每导管节段每导管节段 100CFU) 100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中
22、分离出导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物相同的微生物( (种属和抗生素敏感性种属和抗生素敏感性) )；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数落计数55：1 1；阳性时间差阳性时间差( (例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早培养阳性至少早2 h);2 h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。临床诊断临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊
23、标准，称为与导管有关的血行感染为与导管有关的血行感染catheter-associated catheter-associated BSIBSI）：）：需要包括以下一或者两条：需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管来源，在拔除导管4848小时内，并未用新的抗生素治疗下，症小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象细菌血症或真菌血
24、症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症原发性菌血症”）导管相关血）导管相关血行感染。行感染。拟拟 诊诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）（既不能确诊也不能排除导管相关感染）需满足以下之一：需满足以下之一：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓
25、毒症表现并且除了导管无明显感染来源，培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；在导管拔除和抗生素使用后症状消退；细菌血症细菌血症/ /真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和（发热、寒颤和/ /或低血压）且有一个血培养（通过导管抽或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源治治 疗疗CRBSICRBSI
26、的循证医学处理的循证医学处理可疑血液透析病人可疑血液透析病人导管相关性菌血症导管相关性菌血症轻微症状轻微症状出口和隧道部位正常出口和隧道部位正常轻微症状轻微症状出口感染出口感染轻微症状伴隧道感染轻微症状伴隧道感染严重临床表现严重临床表现抽血培养抽血培养开始经验性广谱抗生素治疗开始经验性广谱抗生素治疗在使用抗生素并在使用抗生素并体温下降后体温下降后48小时内小时内经导引钢丝更换导管经导引钢丝更换导管拔除导管并更换插管拔除导管并更换插管位置或经钢丝更换导位置或经钢丝更换导管并做新的皮下隧道管并做新的皮下隧道拔除导管，在开始使拔除导管，在开始使用抗生素并热退后用抗生素并热退后48小时内在新位置插管小
27、时内在新位置插管拔除导管，到热退或拔除导管，到热退或血培养结果阴性后血培养结果阴性后延迟插管延迟插管使用特异的使用特异的敏感的抗生素敏感的抗生素治疗至少治疗至少3周周导管的处理抗菌药抗菌素锁 保留导管 换管 拔管 选择 疗程 药物种类 疗程治 疗第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间 主要目的是保存导管，避免反复操作主要目的是保存导管，避免反复操作 保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低( (特别是特别是G+G+菌感染病人菌感染病人) ) 可能增加感染性并发症可能增加感染性并发症 同时合并使用抗生素封管可部分改
28、善预后同时合并使用抗生素封管可部分改善预后第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管 严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况 治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当时间相当 三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管第三种方法
29、：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管 严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用 重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护 在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当拔除导管的指征：拔除导管的指征： 1 1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗道，且抗生素治疗2-32-3天内临床症状消失，且没天内临床症状
30、消失，且没有感染转移，可考虑导丝更换导管）有感染转移，可考虑导丝更换导管） ； 2 2、通道口化脓；、通道口化脓； 3 3、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发征，；征，； 4 4、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后真菌血症持续，尤其导管拔除后3 3天以上，敏感天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善的抗菌治疗仍未改善 血培养阴性后，可重新留置导管 保留导管：保留导管： 无持续无持续BSIBSI或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可以保
31、留导管导管 除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗2-32-3天内临床症状天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管10-1410-14天天抗菌药的选择：抗菌药的选择： 经验治疗：经验治疗： 应包括万古霉素及覆盖革兰氏阴应包括万古霉素及覆盖革兰氏阴性杆菌的抗生素（三代头孢、碳氢霉烯或性杆菌的抗生素（三代头孢、碳氢霉烯或内内酰胺酰胺- - 内酰胺酶复合制剂）内酰胺酶复合制剂） 据药敏选药据药敏选药 降阶梯治疗降阶梯治疗：起始治疗即使用足够
32、广谱的抗生：起始治疗即使用足够广谱的抗生素（如碳青霉烯类）素（如碳青霉烯类）, ,以覆盖所有可能的致病菌以覆盖所有可能的致病菌, ,待细菌培养、药敏结果出来后待细菌培养、药敏结果出来后, ,再有针对性地换再有针对性地换用窄谱抗生素用窄谱抗生素, ,此种治疗方案便称之为降阶梯治此种治疗方案便称之为降阶梯治疗疗 疗程：疗程： 抗菌素反应好，无并发症者抗菌素反应好，无并发症者10-1410-14天；天； 导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-64-6周；周； 合并骨髓炎者需合并骨髓炎者需6-86-8周。周。 抗生素封管抗生
33、素封管 适应症：长期导管发生适应症：长期导管发生CRBSICRBSI，没有导管出口部，没有导管出口部位或隧道感染，且需要保留导管位或隧道感染，且需要保留导管 应与全身抗生素联合治疗应与全身抗生素联合治疗 封管溶液保留时间不超过封管溶液保留时间不超过4848小时，股静脉导管小时，股静脉导管每每2424小时重新封管，透析病人可以透析后更换小时重新封管，透析病人可以透析后更换封管溶液封管溶液 如果多次导管血培养为凝固酶阴性葡萄球菌或如果多次导管血培养为凝固酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌，但同时留取的外周血培养为革兰氏阴性杆菌，但同时留取的外周血培养为阴性，可仅进行抗生素封管阴性，可仅进行抗生素封管1
34、0-1410-14天，而不全身天，而不全身使用抗生素使用抗生素抗菌素封管 万古霉素（或头孢唑啉、头孢他啶）万古霉素（或头孢唑啉、头孢他啶）1-5mg/ml 1-5mg/ml + + 肝素肝素50-100U50-100U（或（或NSNS）-共共2-5ml2-5ml 庆大庆大/ /丁卡丁卡1-2mg/ml+1-2mg/ml+肝素肝素50-100U50-100U （或（或NSNS） 环丙沙星环丙沙星 1-2mg/ml+ 1-2mg/ml+ 肝素肝素50-100U50-100U （或（或NSNS）封管中万古霉素的浓度，至少为致病菌MIC的1000倍导管相关感染的处理导管相关感染的处理导管相关感染的处理
35、预预 防防 CRBSI的预防美国推行预防美国推行预防CRBSI的套餐行动的套餐行动 1. 手卫生 2. 大手术铺巾 3. 洗必泰皮肤消毒 4. 成人使用锁骨下静脉部位 5. 每天评估插管必要性推荐意见推荐意见1.1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；和教育；2.2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；措施；3.3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%0.5%的酒精的酒精溶液进行皮肤消毒；溶液进行皮肤消毒；4.4. 导管功能正常且没有证据显示存在局部及全导管功能正常且没有证
36、据显示存在局部及全身并发症时身并发症时, ,定期更换中心静脉置管是没有必定期更换中心静脉置管是没有必要的要的5 5. .对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。5 5. .不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。染发生。6 6. .对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。7 7. .对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非应采用造瘘或植入等
37、方式而非CVCCVC。8 8. .使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。的人员使用。9 9. .在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理者用酒精擦
38、手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。1010. .在进行插管和维护操作时须无菌操作在进行插管和维护操作时须无菌操作, ,更换导更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。套。最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。建立无菌屏障建立无菌屏障导管相关血流感染导管相关血流感染一种常见的医院感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者
39、安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染我们的目标：我们的目标：零风险、零感染、零宽容！零风险、零感染、零宽容！谢 谢CRBSICRBSI的诊断的诊断 CRBSICRBSI诊断目前尚没有金标准！诊断目前尚没有金标准！ 临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握； 配对血培养阳性时间差是诊断配对血培养阳性时间差是诊断CRBSICRBSI最简单方法；最简单方法； 拔管后抗菌药物治疗在拔管后抗菌药物治疗在24h24h内有效则提示内有效则提示CRBSICRBSI；实验室诊断
40、实验室诊断 快速诊断快速诊断 导管培养诊断导管培养诊断 血培养诊断血培养诊断 拟拟 诊诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）（既不能确诊也不能排除导管相关感染）需满足以下之一：需满足以下之一：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；在导管拔除和抗生素使用后症状消退；细菌血症细菌血症/ /真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和（发热、
41、寒颤和/ /或低血压）且有一个血培养（通过导管抽或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源导管的处理抗菌药抗菌素锁 保留导管 换管 拔管 选择 疗程 药物种类 疗程治 疗拔除导管的指征：拔除导管的指征： 1 1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗道，且抗生素治疗2-32-3天内
42、临床症状消失，且没天内临床症状消失，且没有感染转移，可考虑导丝更换导管）有感染转移，可考虑导丝更换导管） ； 2 2、通道口化脓；、通道口化脓； 3 3、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发征，；征，； 4 4、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后真菌血症持续，尤其导管拔除后3 3天以上，敏感天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善的抗菌治疗仍未改善 血培养阴性后，可重新留置导管 保留导管：保留导管： 无持续无持续BSIBSI或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而
43、没有局部和扩散的并发症，可以保留导管导管 除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗2-32-3天内临床症状天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管10-1410-14天天5 5. .不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。染发生。6 6. .对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄
44、。7 7. .对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非应采用造瘘或植入等方式而非CVCCVC。8 8. .使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。的人员使用。9 9. .在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格碰、维护导管及更换敷料前、后时，
45、均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。1010. .在进行插管和维护操作时须无菌操作在进行插管和维护操作时须无菌操作, ,更换导更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。套。导管相关血流感染导管相关血流感染一种常见的医院感染一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染一种完全可以预防的医院感染