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1、血脂异常的临床分型与危险评估血脂异常的临床分型与危险评估血脂异常分类血脂异常分类 血脂异常是指血液中脂质代谢异常的简称 血脂异常是个复杂的问题, 血脂的主要成分为：总胆固醇、甘油三酯、磷脂及游离脂肪酸。 临床上将总胆固醇或甘油三酯升高，称为高脂血症。 而实际上临床工作中把总胆固醇和甘油三酯升高以及包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂代谢异常的情况，统称为血脂异常。血脂异常分类血脂异常分类 血脂异常的分类较为繁杂，归纳起来有 三种分类方法。 一、继发性或原发性高脂血症 继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。有糖尿病、肾病综合征、甲状腺机能减退、以及肾衰、系统性红斑狼疮、糖原
2、累积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外,某些药物如利尿剂、-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。血脂异常的分类血脂异常的分类 二 、高脂血症的基因分型法 随着分子生物学的迅速发展，人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。由于基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，故临床上通常称为家族性高脂血症。是一种常染色体显性遗传性疾病。家族性高脂血症家族性高脂血症 家族性高胆固醇血症 家族性apoB缺陷症 家族性混合型高脂血症 家族性异常
3、脂蛋白血症 多基因家族性高胆固醇血症 家族性脂蛋白（a)血症 家族性高甘油三酯血症血脂异常分类血脂异常分类 三、高脂蛋白血症的表型分类法 世界卫生组织（WHO）制定了高脂蛋白血症分型，共分为6型如、a、b、和型。这种分型方法对指导临床上诊断和治疗有很大的帮助，但也存在不足之处，其最明显的缺点是过于繁杂。从实用角度出发，血脂异常可进行简易的临床分型。 血脂异常的临床分型血脂异常的临床分型血脂异常临床分型血脂异常临床分型 尽管血脂异常分类比较繁杂，但为了指导临床医生进行血脂代谢异常的治疗。临床上多采用血脂异常的临床分型。这种临床分型方法对指导临床医生有很大的帮助，便于对血脂代谢异常的诊断和进一步的
4、治疗。 注意降脂治疗要达标。 血脂异常与心血管病整体危险评估血脂异常与心血管病整体危险评估 我国人群血脂的合适水平我国人群血脂的合适水平一一、总胆固醇（总胆固醇（TCTC） 我国队列研究结果显示： TCTC从3.63mmol/L (140mg/dl)开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。 当TC增至5.186.19mmol/L（200239mg/dl）时，其缺血性心血管病的发病危险较TC3.63mmol/L（140mg/dl）者增高50左右。 当TC增至6.22mmol/L（2
5、40mg/dl）以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC 3.63mmol/L（140mg/dl）者增高2倍以上，具有统计学显著意义。 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南我国人群总胆固醇分层的合适切点建议如下： TC5.18mmol/L（200mg/dl）为合适范围； TC 5.186.19mmol/L（200239mg/dl）为边缘升高； TC6.22mmol/L（240mg/dl）为升高。心血管病危险评估心血管病危险评估二、低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C） 随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似
6、。 LDL-C的分层切点应与TC的分层切点相对应。根据我国资料： LDL-C 3.37mmol/L（130mg/dl）与TC 5.18mmol/L（200mg/dl）的10年发病率（绝对危险）接近， LDL-C 4.14mmol/L（160mg/dl）与TC 6.22mmol/L（240mg/dl）的10年发病率（绝对危险）接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。 中国血脂治疗指南中国血脂治疗指南低密度脂蛋白胆固醇分层诊断的切点建议如下： LDL-C 3.37mmol/L（130mg/dl）为合适范围； LDL-C 3.374.12mmol/L（130159mg/dl）为边缘升高； LDL-
7、C 4.14mmol/L（160mg/dl）为升高。三、高密度脂蛋白胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇（HDL-CHDL-C） 以HDL-C 1.55mmol/L（60mg/dl）为参照组，对不同HDL-C水平与缺血性心血管病发病危险的关系进行多因素分析。 结果显示：随着HDL-C水平的降低，缺血性心血管病发病危险增加。当HDL-C 1.04mmol/L（40mg/dl）人群与HDL-C 1.55mmol/L（60mg/dl）人群相比，缺血性心血管病危险增加50%，差异具有统计学显著意义。 因此，对我国HDL-C的诊断切点建议为： HDL-C 1.04mmol/L（40mg/dl）为减低； HDL-C
8、 1.55mmol/L（60mg/dl）为升高。四、甘油三脂（甘油三脂（TGTG） 我国现有队列研究表明随TG水平上升，缺血性心血管病发病危险有所升高，但由于结果未达到统计学显著性意义，同时考虑到TG与心血管病的关系受多种因素的影响。建议仍沿用1997年中国成人血脂异常防治建议的标准： 即：1.70mmol/L（150mg/dl）为合适范围 1.702.25mmol/L（150199mg/dl）为边缘升高 2.26mmol/L（200mg/dl）为升高血脂水平分层标准血脂水平分层标准心血管病综合危险的评价心血管病综合危险的评价 国内外大规模前瞻性流行病学调查结果显示，患心血管病的危险性不仅取决
9、于个体有某一危险因素的严重程度。而且更取决个体同时具有危险因素的数目。是危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度，称之为多重危险因素的综合危险。 我国流行病研究资料表明：血脂异常是心脑血管疾病发病的危险因素，其作用强度与西方人群相同。血清总胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇升高是冠心病和缺血性脑卒中的独立危险因素之一。心脑血管疾病心脑血管疾病 心脑血管疾病主要包括冠心病和脑卒中 冠心病：急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)；稳定性心绞痛；陈旧性心肌梗死；PCI及CABG后的患者、心源性猝死 脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血 我国缺血性脑卒中事件发病率约为冠心病事件的
10、2倍以上。我国学者提出用“缺血性心血管病”（冠心病和缺血性脑卒中）危险，来反映血脂异常及其他心血管病主要危险因素的综合致病危险。这一新指标使得对高TC对我国人群心血管健康绝对危险的估计上升至原来的3-5倍，更恰当地显示了血清胆固醇升高对我国人群的潜在危险。“综合危险综合危险”的含义的含义 中国成人血脂异常防治指南所述的“综合危险”： 一、是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和 二、是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。 根据心血管病发病的危险的大小，来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂
11、异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。 故建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其它心血管病危险因素的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂代谢异常的干预。血脂异常危险分层血脂异常危险分层方案方案 45岁，女 55岁 一、冠心病和冠心病等危症冠心病和冠心病等危症 此类患者10年内具有极高的发生缺血性心血管病事件的综合危险，需要积极的调脂治疗冠心病包括：冠心病包括： 急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死） 稳定性心绞痛 陈旧性心肌梗死 有客观
12、证据的心肌缺血 冠状动脉介入及冠状动脉搭桥术后的患者冠心病等危症：冠心病等危症：是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件 的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血 性心血管病事件的危险15%。如以下情况：（1）有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化：缺血性 脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等（2）糖尿病： A.有糖尿病而无冠心病者，心血管危险性与有心肌 梗死史而无糖尿病者相等； B.糖尿病患者发生心肌梗死后的病死率比 非糖尿 病者明显增高。（3）有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确 立的冠心病，或心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20%。二、危险评估包括的其
13、它心血管病主要危险因素危险评估包括的其它心血管病主要危险因素 评价心血管病综合危险因素除血脂异常外，还包括下列具有独立作用的主要危险因素： 高血压高血压：血压140/90mmHg或接受药物治疗。有大量的研究 资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响 远大于其它危险因素。是我国人群发生心脑血管病 首要危险因素，独立致病的相对危险为3.4，人群 归因危险百分比为35%。 吸烟吸烟：对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，人群 归因危险百分比达32%，仅次于高血压。 低低HDL-CHDL-C：1.04mmol/L(40mg/dl) 胆固醇的逆向转运（RCT）就是HDL的主要功能，是指将非肝脏产
14、生的胆固醇转运到肝脏和类固醇生成组织。HDL-C能够降低心血管病发病危险，称“保护性因素”。 肥胖：肥胖： 近年来越来越多的研究资料表明，肥胖在心血管病发生中具有独立的作用，必须引起足够的重视。 体重指数(BMI):超重 BMI 24-27.9kg/ 肥胖 BMI 28kg/m2 早发缺血性心血管病家族史：早发缺血性心血管病家族史： 男性一级直系亲属55岁前 女性一级直系亲属65岁前曾发生缺血性心血管病者 年龄年龄：男性45岁，女性55岁 三、代谢综合征（代谢综合征（metabolic syndnome,MSmetabolic syndnome,MS） 代谢综合征它不是一种单一的疾病，而是一系
15、列同时或先后发生的病变。是一组代谢起源的相互关联的危险因素的集合，这些因素直接促成动脉粥样硬化性疾病，也增加发生2型糖尿病的危险。 公认的代谢危险因素为致动脉粥样硬化血脂异常（高TG 和apoB、低HDL-C和sLDL增多）和血糖升高，患者常有促栓状态和促炎状态。 内脏型肥胖和胰岛素抵抗两种基本危险因素，还与增龄、缺少体力活动和内分泌失调相关。 其中，高血压、血脂异常及血糖异常是心脑血管疾病最主要的3个危险因素中国人代谢综合征判断标准：中国人代谢综合征判断标准： 具备以下三项或更多者判定为代谢综合征：1. BMI25kg/m2;2. 血TG 1.70mmol/L(150mg/dl);3. 血H
16、DL-C: 男0.91mmol/L(35mg/dl), 女 25kg/m2人群的相应的腰围在男性中约为90cm，女性为85cm。 根据我国低HDL-C的诊断切点：1.04mmol/L(40mg/dl),故对代谢综合征的组分量化指标修订如下：修订代谢综合征指标：修订代谢综合征指标：具备以下三项或三项以上：1. 腹部肥胖：腰围男性90cm,女性85cm;2. 血TG 1.70mmol/L(150mg/dl);3. 血HDL-C20岁人群，患病率23.7% 中国 患病率1416%，随年龄增加而增高 代谢综合征者发生心血管事件的风险比无代谢综合征者显著增高。代谢综合征即是多种心血管危险因素的集合，其致
17、病风险强度必然较高。 代谢综合征主要临床结局：糖尿病和冠心病 MS按照是否伴有糖尿病分为两个亚型。 美国第三次营养调查：糖尿病伴代谢综合征：冠心病发病率19.2% 无糖尿病代谢综合征：冠心病发病率13.9% 无糖尿病无代谢综合征：冠心病发病率8.7% 有代谢综合征者患冠心病风险是无代谢综合征者的2倍。 有代谢综合征者应属于高危人群，必须进行积极的治疗。 四、其它心血管病主要危险因素其它心血管病主要危险因素主要有：1. 缺乏体力活动： 2. 致粥样硬化性饮食： 二者都是缺血性心血管病发病过程中的更上游的危 险因素致病作用：通过生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重、 肥胖、糖尿病等，因而不参加缺
18、血性心血管病的 综合危险评估，但仍很重要。 因处于上游，改变其中之一可使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的这两项危险因素，以利于指导性生活方式干预。 致粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪酸和高胆固醇膳食模式。 前瞻性研究表明，此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，显著增加血脂异常。 进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食模式的心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够用传统危险因素解释。 国际上，多个对膳食疗法荟萃分析结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。心脑血管疾病可防可治心脑血管疾病可防可治 胆固醇在动脉壁的沉积，是动脉粥样硬
19、化的病理性标志，初期胆固醇沉积（脂纹）始发于青少年期，发展到动脉粥样硬化，造成血管管腔狭窄。需要十几年的时间，这期间的十几年为预防工作提供了极为宝贵的机会。尤其是发生在心脑血管管腔，造成血管狭窄危害最大。为预防突发心肌梗死、心脏猝死，脑卒中等。以预防为主，积极控制危险因素，防患于未然。预防心脑血管疾病尤为重要。 动脉粥样硬化: 进展性系统性疾病CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med.
20、 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损内皮功能失调炎症/氧化斑块形成不稳定斑块破裂和血栓形成Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死稳定型稳定型 (劳力性劳力性)心绞痛心绞痛 不稳定斑块的进展过程 稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄斑块：心脑血管疾病的重要发病机制斑块：心脑血管疾病
21、的重要发病机制全面控制危险因素全面控制危险因素 预防心脑血管疾病的关键，在于积极全面控制各种危险因素 可控制的危险因素：血脂、血糖、高血压、肥胖、代谢综合征、吸烟、过量饮酒、缺乏锻炼。 不可控制的危险因素：早发心血管病家族史、年 龄、性别全面控制危险因素全面控制危险因素治疗性生活方式改变（治疗性生活方式改变（TLCTLC） 适当有氧运动，增加体力活动，保持正常体重 低脂、低糖、低盐 、清淡饮食 纠正致动脉粥样硬化性饮食-指高饱和脂肪和高胆固醇膳食模式 戒烟限酒 男30g /日 女25g/日 心理平衡 保持良好的心态控制综合危险因素要达标控制综合危险因素要达标空腹血糖 5.6mmol/L血 压
22、130/85mmhg 血 脂 TC4.6 mmol/L 5.2 mmol/L LDL-C2.6 -2.0mmol/L 1.04 mmol/L体重指数 BMI 24 kg/生命在于运动生命在于运动, ,预防心脑血管疾预防心脑血管疾病发生病发生 血脂异常分类血脂异常分类 血脂异常是指血液中脂质代谢异常的简称 血脂异常是个复杂的问题, 血脂的主要成分为：总胆固醇、甘油三酯、磷脂及游离脂肪酸。 临床上将总胆固醇或甘油三酯升高，称为高脂血症。 而实际上临床工作中把总胆固醇和甘油三酯升高以及包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂代谢异常的情况，统称为血脂异常。血脂异常与心血管病整体危险评估血脂异常与心
23、血管病整体危险评估 我国人群血脂的合适水平我国人群血脂的合适水平一一、总胆固醇（总胆固醇（TCTC） 我国队列研究结果显示： TCTC从3.63mmol/L (140mg/dl)开始，随TC水平的增加，缺血性心血管病发病危险增高。TC水平与缺血性心血管病发病危险的关系是连续性的，并无明显的转折点。诊断高胆固醇血症的切点只能人为制定。 当TC增至5.186.19mmol/L（200239mg/dl）时，其缺血性心血管病的发病危险较TC3.63mmol/L（140mg/dl）者增高50左右。 当TC增至6.22mmol/L（240mg/dl）以上时，其缺血性心血管病的发病危险较TC 3.63mmo
24、l/L（140mg/dl）者增高2倍以上，具有统计学显著意义。 中国成人血脂异常防治指南中国成人血脂异常防治指南我国人群总胆固醇分层的合适切点建议如下： TC5.18mmol/L（200mg/dl）为合适范围； TC 5.186.19mmol/L（200239mg/dl）为边缘升高； TC6.22mmol/L（240mg/dl）为升高。心血管病危险评估心血管病危险评估二、低密度脂蛋白胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇（LDL-CLDL-C） 随着LDL-C水平的增加，缺血性心血管病发病的相对危险及绝对危险上升的趋势及程度与TC相似。 LDL-C的分层切点应与TC的分层切点相对应。根据我国资料： LDL
25、-C 3.37mmol/L（130mg/dl）与TC 5.18mmol/L（200mg/dl）的10年发病率（绝对危险）接近， LDL-C 4.14mmol/L（160mg/dl）与TC 6.22mmol/L（240mg/dl）的10年发病率（绝对危险）接近，说明对缺血性心血管病的影响程度相当。 根据心血管病发病的危险的大小，来决定干预的强度，是国内外相关指南所共同采纳的原则。 全面评价心血管病的综合危险是预防和治疗血脂异常的必要前提。我国人群流行病学长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素。 故建议按照有无冠心病及其等危症、有无高血压、其它心血管病危险因素
26、的多少，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行危险性高低分类，此种分类也可用于指导临床开展血脂代谢异常的干预。二、危险评估包括的其它心血管病主要危险因素危险评估包括的其它心血管病主要危险因素 评价心血管病综合危险因素除血脂异常外，还包括下列具有独立作用的主要危险因素： 高血压高血压：血压140/90mmHg或接受药物治疗。有大量的研究 资料显示，高血压对我国人群心血管病发病的影响 远大于其它危险因素。是我国人群发生心脑血管病 首要危险因素，独立致病的相对危险为3.4，人群 归因危险百分比为35%。 吸烟吸烟：对我国人群的心血管病致病相对危险约为2倍，人群 归因危险百分比达32%，
27、仅次于高血压。 四、其它心血管病主要危险因素其它心血管病主要危险因素主要有：1. 缺乏体力活动： 2. 致粥样硬化性饮食： 二者都是缺血性心血管病发病过程中的更上游的危 险因素致病作用：通过生物学危险因素如血脂异常、高血压、超重、 肥胖、糖尿病等，因而不参加缺血性心血管病的 综合危险评估，但仍很重要。 因处于上游，改变其中之一可使几个下游危险因素同时改善，临床上检出直接参与综合评估的危险因素时，应注意了解和评估患者的这两项危险因素，以利于指导性生活方式干预。 致粥样硬化性饮食主要指高饱和脂肪酸和高胆固醇膳食模式。 前瞻性研究表明，此种膳食模式显著增加缺血性心血管病危险，显著增加血脂异常。 进食蔬菜、水果、全谷类、不饱和脂肪酸较多的膳食模式的心血管病基础危险较低，且这种低危险不能够用传统危险因素解释。 国际上，多个对膳食疗法荟萃分析结果表明，合理膳食具有良好的降脂、降压效果。