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1、病例资料 患者男性，66岁，以“突发意识不清10天伴右侧肢体无力10天”为主诉入院。 查体：T37.8，BP117/79mmHg，意识中度昏迷，经口气管插管，双下肺可闻及湿性啰音，心律齐，神经系统检查：双侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，水平及垂直玩偶眼征阴性，压眶疼痛刺激可见双上肢内旋屈曲，肌力检查欠合作，四肢肌张力降低，腱反射消失，双侧巴氏征阳性，余神经系统检查欠合作。 颅脑CT：左侧大脑前、中动脉供血区大面积梗死。 NIHSS评分32分，GCS评分8分，存在吞咽功能障碍，体重估计52kg； 既往糖尿病病史15年，高血压病史2年； 急诊生化：葡萄糖 15.0mmol/L，钠 147.6 mm
2、ol/L；尿常规：尿糖(3+)，酮体阴性；糖化血红蛋白A1c 8.60%； 入院诊断：急性脑血管病：脑梗死 肺部感染 糖尿病 高血压病 气管插管术后血糖监测与处理 7am普通胰岛素12单位皮下，9am普通胰岛素10单位静推； 糖尿病混合奶肠内营养，优泌林R 10-8-8 三餐前半小时皮下注射；血糖监测与处理u优泌林R 12-10-10 三餐前半小时皮下注射；u来得时10单位皮下注射qn；问题1糖尿病脑卒中患者急性期血糖控制的目标和策略？脑卒中急性期给予何种肠内营养并避免血糖波动？重症患者血糖控制的目标80-11080-130110-140140-18010mmol/L时，启动胰岛素治疗 胰岛素
3、治疗应使血糖维持在7.8-10mmol/L 密切监测血糖，防止低血糖不推荐10mmol/LMoghissi ES, Korytkowski MT, DiNardo M, et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control.Endocr Pract, 2009, 15: 353-369.重症患者的血糖控制 何时开始胰岛素治疗？ 如何选取适宜种类的胰岛素？ 如何选取恰当的
4、给药途径？ 如何进行血糖的监控？ 如何发现低血糖并及时处理？ 心脑血管疾病重症手术感染等重症泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射泵治疗皮下注射静脉输注泵治疗静脉输注住院患者胰岛素使用策略成人2型糖尿病胰岛素临床应用中国专家共识（2011）血糖监测频次现实问题 重症患者存在颅高压、消化道出血等急性并发症，无法实施规律的肠内营养，持续静脉应用胰岛素泵入，增加低血糖风险； 非ICU住院的重症患者目前的血糖监测流程无法满足血糖控制的要求； 多数重症患者存在一定程度的意识障碍，低血糖反应不明显（无知觉性低血糖），容易被忽视；如何在实施肠内营养同时有效控制血糖并如何在实施肠内营养同时有效控制血糖并避免低血糖发生？
5、避免低血糖发生？胰岛素使用的思考 2010年ADA糖尿病诊治指南：持续静脉胰岛素输注是血糖达标的最有效的方法，皮下胰岛素注射是应激性高血糖患者较好的控制血糖的方法。 2010年中国2型糖尿病防治指南：每日1次基础胰岛素可作为胰岛素起始治疗方案。肠内营养制剂选择配配 方方主要营养物组成主要营养物组成特特 点点适用病人适用病人碳水化合碳水化合物物氮氮 源源脂脂 肪肪整蛋白配方整蛋白配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 长链或长链或中链脂肪中链脂肪酸酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化配方预消化配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+ +氨基氨基酸酸植物油植物油
6、易消化、吸收，易消化、吸收，少渣少渣胃肠道有部分消化功能胃肠道有部分消化功能者者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结晶氨基结晶氨基酸酸植物油植物油易消化，吸收易消化，吸收用于消化功能障碍患者用于消化功能障碍患者免疫营养配方免疫营养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油添加谷氨酰胺、添加谷氨酰胺、鱼油等鱼油等创伤病人、大手术后病创伤病人、大手术后病人人匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶鸡蛋牛奶鸡蛋 植物油植物油营养成分全面，营养成分全面，接近正常饮食接近正常饮食肠道的消化吸收功能要肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接求较高，基本上接近于正常功能近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一
7、营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方低糖高脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油脂肪提供脂肪提供5050以以上热卡上热卡适合糖尿病、通气功能适合糖尿病、通气功能受限的重症病人受限的重症病人高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油热卡密度高热卡密度高适合限制液体摄入患者适合限制液体摄入患者膳食纤维配方膳食纤维配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白 植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症适合便秘或腹泻的重症病人病人指南意见 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)：重症患者的营养支持中，葡萄糖的输入量应当控制在200g/d。营养液的输入应当注意持续、
8、匀速输注，避免血糖波动。 CSPEN肠外肠内营养临床指南（2006）：对于需要肠内营养支持的糖尿病患者，有条件时，可选用糖尿病适用型肠内营养制剂（A级证据）。应予缓慢持续给予，有条件时，最好选用肠内营养泵缓慢持续滴入（C级证据）。 神经系统疾病肠内营养支持操作规范共识（2011）：糖尿病或血糖增高患者有条件时选用糖尿病适用型配方（A级推荐）糖尿病专用配方有助于改善餐后血糖Elia M, Ceriello A, et al. Enteral nutritional support and use of diabetes-specific formulas for patients with di
9、abetes. J Diabetes Care. 2005; 28: 2267-2279.MAGE：平均血糖波动幅度Day 3* Different between groups, p0.05D ay 1D ay 2D ay 3D ay 4D ay 1D ay 2D ay 3D ay 4050100150200250STFD SFD aysG lucose, m g/dLDiabetes-specific nutritional formulas demonstrate better glycemic responses in patients with diabetes. Standard
10、formula resulted in: higher prandial glucose* higher average blood glucose greater MAGE: 83.9 mg/dL*DSF resulted in: lower prandial glucose* lower average blood glucose lower MAGE: 45.3 mg/dL*Alish et al., 2008瑞代平稳血糖的缓释机制 果糖GI（血糖生成指数）：2030 木薯、玉米GI：4155瑞代平稳餐后血糖血糖监测与处理 瑞代1000ml，营养泵持续胃管内泵入50ml/h； 来得时12
11、单位皮下注射qn；血红蛋白监测淋巴细胞计数血浆白蛋白监测日期问题2重症患者在控制血糖的同时如何兼顾营养素平衡？所需的营养素如何计算和调整？营养素的需求营养素计算小于小于35%小于小于10%6-11%25-30g/d52g/d900kcal营养素调整 复方氨基酸 250ml ivgtt qd； 白蛋白 20g ivgtt qd 摄入蛋白质克数37.80.98.06 42g 热氮比：900：（426.25）133：1血浆白蛋白监测日期血浆前白蛋白监测日期治疗体会 胰岛素的使用是重症患者血糖控制的根本措施； 基础胰岛素皮下注射联合糖尿病专用配方持续匀速输注可能是目前重症患者肠内营养实施中血糖控制的一种方法； 应严密监测血糖，避免低血糖的发生； 在血糖控制的同时，应定期进行营养指标的监测并及时调整营养素的摄入。感谢聆听！问题1糖尿病脑卒中患者急性期血糖控制的目标和策略？脑卒中急性期给予何种肠内营养并避免血糖波动？血红蛋白监测营养素的需求血浆白蛋白监测日期治疗体会 胰岛素的使用是重症患者血糖控制的根本措施； 基础胰岛素皮下注射联合糖尿病专用配方持续匀速输注可能是目前重症患者肠内营养实施中血糖控制的一种方法； 应严密监测血糖，避免低血糖的发生； 在血糖控制的同时，应定期进行营养指标的监测并及时调整营养素的摄入。感谢聆听！