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1、血站实验室的室内质控问题血站实验室的室内质控问题n对室内质控概念的理解?n如何进行室内质量控制?n如何进行统计学质量控制?n如何做质控图?n质控规则如何选?n质控物如何选择?室内质量控制（室内质量控制（Internal Quality Control,IQC)的概念的概念n由由实验室工作人员实验室工作人员，采取一定的方法和步骤，采取一定的方法和步骤，连续评价本实验室工作的可靠性程度，旨在连续评价本实验室工作的可靠性程度，旨在监测和控制本实验室工作的精密度监测和控制本实验室工作的精密度，提高本，提高本室常规工作中批内、批间样本检验的一致性，室常规工作中批内、批间样本检验的一致性，以以确定测定结果
2、是否可靠、可否发出报告的确定测定结果是否可靠、可否发出报告的一项工作一项工作。n可概括为可概括为: :(1)(1)执行者执行者：实验室技术人员；：实验室技术人员；(2)(2)目的目的：监测实验室测定的重复性；：监测实验室测定的重复性；(3)(3)功能功能：决定了当批测定的有效性，报告可否发出。决定了当批测定的有效性，报告可否发出。是对实验室测定的是对实验室测定的即时性评价即时性评价。 室内质量控制（IQC）的基本内容n主要包括三个方面：（1）测定前的质量控制；（2）统计学质量控制；（3）质量控制的评价。测定前的质量控制测定前的质量控制n实验室设施、仪器设备及管理n理想的试剂和操作方法 n人员培
3、训 实验室设施、仪器设备及管理n实验室空间及工作流程的设计n实验室环境条件的控制：温湿度控制设备、稳压或不间断电源n仪器设备及管理：酶标仪、洗板机、全自动免疫分析仪、加样器等应建立技术档案，并定期维护和校准血站实验室设计的一般原则n（1）总体设计应充分考虑检测功能、实验室安全和工作的方便程度。整个实验室可分为三个分开的主要区域，即清洁区、半污染区和污染区。清洁区作为日常办公用。半污染区介于清洁区和实验区域之间，供实验室工作人员在办公区域和实验区域之间进出时更换工作服用，污染区即日常检测的工作区域。n（2）充分考虑各项实验功能的正常运转。n（3）充分考虑工作流程的合理性和工作的方便性。n（4）充
4、分考虑试剂冰箱、检测仪器设备、废弃物处理、洗手池等安放位置的合理性及工作的方便性。n（5）充分考虑国家和部门法规对实验室设置的要求。如实验室生物安全、环保和PCR实验室的要求等。 实验台实验室环境条件的控制和监控n实验室温度和湿度的记录及其意义n温度和湿度计的放置试剂冰 箱标本保存冰 箱标本处理（ 生物 安全柜、离 心机）标本接收洗手池实验台（仪器设备）实验台（仪器设备）图1-2. 血液筛检血清学实验室具体设置示意图实验废弃物报告及记录仪器设备的校准周期仪器设备的校准周期理想的试剂n试剂的质检(确认) 测定下限(Detection limit) 批内变异(10%)和批间变异( 15-25%)
5、“钩状”效应(Hook effect) 变异体的检测能力(HBsAg) 初复检试剂的互补性(抗HCV) 对本室所用室内质控血清检测的一致性理想的操作方法理想的操作方法n按照试剂盒说明书操作即可吗?n操作中影响测定结果的关键环节n写出具有可操作性的SOP人员培训n培训所涉及的范围:仪器设备使用、维护和校准；试剂、方法原理；质量管理体系；相关法律法规、相关领域的新技术、新理念和新进展；实验操作技能等。n如何培训：讲座、讨论、自学和参加培训班等。n培训的评估：书面考试、实验考核、讨论心得、论文、综述等。n对培训者的评估：培训者的背景、资历、在相关领域内的成就、所接受过的相关领域外部培训情况等。统计质
6、控方法统计质控方法n定性免疫测定质控物浓度的选择n室内质控物的质检(确认)n每块板质控物的数量n质控规则nLevey-Jennings质控图方法 n“即刻法”质控方法 n“假阳性”的统计质控方法定性免疫测定质控物浓度的选择定性免疫测定质控物浓度的选择n可选择S/CO值减去精密度测定中得到的三倍批间CV（通常的ELISA测定批间变异（CV%）在15%左右）与该S/CO值的乘积（意即三倍SD）仍大于1的质控血清作监测重复性的室内质控用 计算公式：计算公式：S/CO（1-3CV%）=S/CO-3SD S/CO比值可在1.54之间。 n同时选择S/CO处于1.01.5左右的质控血清以判断每次测定时试剂
7、盒测定下限的有效性。室内质控物的质检(确认)n使用前的质检：检测的S/CO比值是否合适、与前一批质控物的S/CO比值的比较n使用中的确认：质控物的稳定性、批与批质控物的一致性每块板质控物的数量及位置n23份弱阳性质控n23份阴性质控n随机放置于血液标本中间质控规则的表达方式及定义质控规则的表达方式及定义 n质控规则的表达方式 n质控规则的功能 n常用质控规则的符号及定义 质控规则的表达方式质控规则的表达方式n通常质控规则以符号AL来表示，其中A为质控测定中超出质量控制限的测定值的个数，L为控制限，通常用均值或均值13SD来表示。 n当质控测定值超出控制限L时，即可将该批测定判为失控。 n常用的
8、13S质控规则，其中1为原式中的A，3s为原式中的L，表示均值3s，其确切的含义为：在质控测定值中，如果有一个测定值超出均值3s范围，即可将该批测定判为失控。 质控规则的功能质控规则的功能 n简单地说就是用于判断测定批的失控还是在控。常用质控规则的符号及定义常用质控规则的符号及定义 符符 号号 定定 义义n12S 一个质控测定值超出2s控制限。n13S 一个质控测定值超出3s控制限。n22S 两个连续的质控测定值同时超出+2s或2s控制限。nR4S 同一批测定中，两个不同浓度质控物的测定值之间的 差值超出4s控制限。n41S 四个连续的质控测定值同时超出+1s或1s控制限。n7T 七个连续的质
9、控测定值呈现一个向上或向下的趋势变 化。n10X 十个连续的质控测定值同时处于均值（）的同一侧。Levey-Jennings质控图方法质控图方法n也称Shewhart质控图，是由美国的Shewhart于1924年首先提出，并用于工业产品的质量控制。n二十世纪五十年代初，Levey-Jennings将其引入临床检验的质量控制 。经Henry和Segalove的改良，即为目前常用的Levey-Jennings质控图。质控图质控图Levey-Jennings质控图基本的统计学含义n稳定条件下，在20个IQC结果中不应有多于1个结果超过2SD（95.5%可信限）限度；在1000个测定结果中超过3SD（
10、99.7%可信限）的结果不多于3个。n如以3s为失控限，假失控的概率为0.3%。 “即刻法即刻法”质控方法质控方法n“即刻法”质控方法的实质是一种统计学方法，即Grubs异常值取舍法 ；n只要有3个以上的数据即可决定是否有异常值的存在。“假阳性”的统计学室内质控方法n基于日常检验的阳性率比值(呈正态分布)n直接概率计算方法基于日常检验的阳性率比值n半Levey-Jennings质控图法 质控规则n当阴性质控样本为阳性时,不管阳性率测定比值为何，均为失控，所有阳性标本须重新测定，并增加一倍阴性质控样本。n如果阴性质控样本为阴性，某次测定阳性比值超出+2SD,则为失控,为1+2S规则。本次结果阴性
11、结果根据阳性质控样本的情况,决定是否可以发出,所有阳性样本结果不能发出，需查找出现阳性率增高的原因，并在增加一倍阴性质控样本的情况下重新检测。直接概率计算法n按统计学规律，一个事件发生的概率小于5%被称为小概率事件，即发生的可能性很小。n当一个小概率事件发生时，则可能有误差存在，有必要对其发生的原因进行分析。n对每天的日常病人结果中阳性率出现的概率进行计算，如果这种结果出现的概率小于5%时，则可判为失控。 根据二项式分布的概率计算n在一个实验室中某检测项目结果的阳性率为p,计算在n个血液样本中有k个阳性结果的概率。根据二项式分布的概率计算公式如下： P(X=k)=n!/k!(n-k)!pk(1
12、-p)n-k (1) 其中n为当次实验检测标本数，k为阳性个数，p为阳性率。nP(X=k)5%为失控。此时，阴性标本可以发出报告，所有阳性标本在查清原因后重做。根据二项式分布的概率计算n如果一个实验室检测HBsAg，平常病人结果的阳性率为10%，即p=0.1, 在某一次检测25个样本出现6个阳性结果，19个阴性结果，则检测过程中是存在污染的可能性可通过下述方法计算。即计算在25个样本中出现6个或6个以上阳性结果的概率，此时的概率为1-（获得0个或1个或2个或3个或4个或多5个阳性结果的概率）即：n1-P(0)+P(1)+P(2)+P(3)+P(4)=1-(1-0.1)25+25(1-0.1)2
13、40.1+300(1-0.1)230.12+2300(1-0.1)220.13+12650(1-0.1)210.14+53130(1-0.1)200.15=0.0334n则在这个实验室一次检测25个标本获得6个或6个以上阳性结果的概率为3.34%，小于5%，属于小概率事件，即发生的可能性很小，可能有污染所致假阳性结果的可能。根据泊松分布的概率计算n在血液筛查检测中，许多实验室或检测项目如抗HIV、抗HCV的阳性结果率均较低，这时虽然可以使用公式（1）计算概率，但如果标本量很大，使用泊松分布来估计二项式分布是一种更为简便的方法。根据泊松分布，可使用下式计算概率： P(X=k) =(np)ke-n
14、p/k! (2)n P(X=k)5%为失控。此时，阴性标本可以发出报告，所有阳性标本在查清原因后重做。根据泊松分布的概率计算n一个实验室中，某项目每次检测结果的阳性率约为2%，则在100个样本中出现8个阳性结果的概率。n根据泊松分布，可使用公式（2）计算概率，此时n=100,p=0.02,k=8, np=2代入公式（2）计算得 P(X=10) =28e-2/8!=0.0009。标本间交叉污染的概率计算标本间交叉污染的概率计算n如果所有阳性结果的出现是连续性的，则可能存在标本间的交叉污染，即阳性样本污染了它邻近的阴性样本，这种情况的概率计算公式如下： P=(n-r+1)/n!/r!(n-r)!
15、（3） 其中n为当次实验检测标本数，r为连续出现阳性的个数。n 当某次实际测定标本连续阳性的概率大于所计算的概率，则判为失控。阴性标本结果可以发出，阳性标本要考虑标本间交叉污染的问题。标本间交叉污染的概率计算标本间交叉污染的概率计算n如在一次检测100个标本的HBsAg ELISA检测中，所有两个阳性结果连续出现的概率为： P=(100-2+1)/100!/2!(100-2)!=99/4950=0.02 概率为2.0%。 因此，如在100个标本中，连续出现两个为阳性次数有3次，即概率为3.0%，则为失控。n而在一次检测100个标本，所有三个阳性结果连续出现的概率为： P=(100-3+1)/1
16、00!/3!(100-3)!=98/161700=0.0006 概率为0.06%。 因此，如果如在100个标本中，连续出现三个为阳性次数有1次，即概率为1.0%，为失控。室内质量控制的评价室内质量控制的评价nIQC是一个集体活动，不光是对实验室一次测定的有效性的判断，也反应了实验室测定趋势的变化。nIQC的失控不能做为处罚的依据，应建设性的找出失控的原因，针对其采取措施加以改进。n对IQC应定期进行评价。计算机软件风险的评估、确认、使用及使用后的评估n风险评估的内容：血液样本读码错误、检验程序错误、结果计算和判断错误、报告错误等。n确认：在一段时间内，每次检测时采取人工和软件同时使用核对的方式进行。n使用及使用后的评估：差错的出现情况、信息的充分性、使用的方便性等。（以上均可通过列表的方式进行）IQC的局限性的局限性nIQC可能测不出的误差可能测不出的误差 n 测定前测定前 测定中测定中 测定后测定后 样本鉴定不对样本鉴定不对 样本吸取不对样本吸取不对 结果记录错误结果记录错误 样本贮存中变质试剂加入不对样本贮存中变质试剂加入不对n此类误差的发生率在不同的实验室有所不此类误差的发生率在不同的实验室有所不同，一般要求小于同，一般要求小于 0.1%，且应均衡地分布，且应均衡地分布于测定前、测定中和测定后的不同阶段。于测定前、测定中和测定后的不同阶段。