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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流病理生理学课程文本第十五章.精品文档. 第十五章 肾功能衰竭 肾脏是人体重要的生命器官，具有多方面的功能：排泄功能，即排出体内代谢产物、药物和毒物；调节功能，即调节水、电解质和酸碱平衡以及维持血压；内分泌功能，即产生肾素、促红细胞生成素、1,25-（OH）2VD3和前列腺素等。 当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物在体内蓄积，出现水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍引起的一系列病理生理学紊乱，这一病理过程就叫肾功能不全（renal insufficiency）或肾功能衰竭（renal failure）。临床上表现为尿
2、量与质的改变，氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及高血压、贫血、肾性骨营养不良等一系列临床综合症。肾功能不全与肾功能衰竭只是程度上的差别，没有本质上的区别。前者是指肾脏功能发生障碍由轻到重的全过程，后者则是前者的晚期阶段。但实际应用中，二者又是往往通用的。肾功能衰竭根据发病急缓和病程长短可分为急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭。二者发展到最严重阶段表现出明显全身中毒症状，即尿毒症。 急性肾功能衰竭 肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭 图15-1 肾功能衰竭不同发展阶段示意图 第一节 肾功能不全的基本发病环节 肾内和肾外的各种因素，均可通过改变肾脏血流量、肾小球滤过功能、肾小管排泄和重吸收功能以及
3、肾脏内分泌功能而引起肾功能不全。一、肾血流量减少 肾血流量的多少，受全身血容量、平均动脉压和肾血管的舒缩状态所决定。当血容量减少、平均动脉压低于8kPa或肾血管收缩时，肾血液灌流量会显著减少。肾血流量减少，一方面可使流经肾小球的血液量减少，直接降低肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR），另一方面由于缺血缺氧，可使肾小管上皮细胞变性坏死，引起肾小管功能障碍，从而导致肾功能衰竭。二、肾小球滤过功能障碍 除肾血流量减少使可供肾小球滤过的血液量减少，直接降低肾小球滤过率外，肾小球有效滤过压、滤过面积和滤过膜通透性的改变，也会导致肾小球滤过功能障碍，引起肾功能紊乱。
4、（一）肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(肾小球囊内压+血浆胶体渗透压)。有效滤过压下降，可引起肾小球滤过率降低。 当大量失血、脱水等原因引起血容量减少或/和全身平均动脉压下降时，肾小球毛细血管血压随之下降，因而可导致肾小球有效滤过压下降；而肾小球入球小动脉和出球小动脉的相对舒缩状态，直接影响到肾小球内毛细血管血压，也会引起肾小球有效滤过压和肾小球滤过率的改变。 肾小球囊内压一般比较恒定，但在尿路梗阻、肾小管阻塞及肾间质水肿压迫肾小管时，肾小球囊内压升高，从而降低有效滤过压，使肾小球滤过率降低。血浆胶体渗透压的变化一般对肾小球有效滤过压影响并不明显，因为血浆胶体渗透压
5、下降会引起组织液生成增多，使有效循环血量下降，通过肾素-血管紧张素系统引起肾小球入球小动脉收缩，使肾小球毛细血管血压下降，因而有效滤过压不会发生明显改变。但在大量输入生理盐水使血液稀释，在循环血量增多伴血浆胶体渗透压下降时，则会引起肾小球有效滤过压和滤过率增高，出现利尿效应。（二）肾小球滤过面积减少 肾小球滤过面积的减少，也会引起肾小球滤过率下降，即肾小球超滤系数（kf）下降导致肾小球滤过率降低。kf=LPA，LP代表肾小球毛细血管壁对水的通透性，A代表肾小球毛细血管总面积。但肾脏具有较大的代偿储备功能，切除一侧肾脏，使肾小球滤过面积减少50%后，健侧肾脏往往可以代偿其功能。但慢性肾炎进行性发
6、展时，肾单位大量破坏，肾小球滤过面积极度减少，可使肾小球滤过率降低，出现肾功能衰竭。（三）肾小球滤过膜通透性的改变 肾小球滤过膜由三层结构组成，即肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊脏层上皮细胞（足细胞）。一般来讲，在肾小球发生急性炎症时，内皮细胞的肿胀和炎性渗出物的堆积，可降低滤过膜的通透性，引起肾小球滤过率降低。但一些研究发现，滤过膜的通透性与其完整性和表面所带电荷有关。在炎症、损伤和免疫复合物作用下，可破坏滤过膜的完整性或降低其所带负电荷，导致滤过膜通透性增加，使血浆蛋白滤出增多。肾小球滤过膜通透性增高是引起蛋白尿甚至血尿的重要原因。三、肾小管功能障碍 肾小管具有重吸收、分泌和排泄功
7、能。缺血、缺氧、感染和毒物可引起肾小管上皮细胞变性坏死，导致肾泌尿功能障碍。醛固酮、抗利尿激素、心钠素等体液因素的作用，也可导致肾小管功能改变。由于各段肾小管结构和功能不同，故出现功能障碍时表现各异。（一）近曲小管功能障碍 原尿中的水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、磷酸盐、重碳酸盐、钠、钾等绝大部分由近曲小管重吸收，因此，近曲小管功能障碍可导致肾性糖尿、氨基酸尿、水、钠平衡失调等。重碳酸盐重吸收障碍可引起肾小管性酸中毒。（二）髓袢功能障碍 髓袢升支粗段对Cl-主动重吸收的同时，伴有Na+的被动重吸收，但对水的通透性低，故而形成了肾髓质间质的高渗状态。此高渗环境是原尿浓缩的重要生理条件。当髓袢功能障碍
8、时，肾髓质的高渗环境受到破坏，原尿浓缩发生障碍，可出现多尿、低渗或等渗尿。（三）远曲小管和集合管功能障碍 远曲小管在醛固酮的作用下，能分泌H+、K+和NH3，并与原尿中的Na+进行交换，在调节电解质和酸碱平衡方面起重要作用。远曲小管功能障碍可导致钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调。远曲小管和集合管在抗利尿激素的作用下，完成对尿的浓缩和稀释。若集合管功能障碍可出现肾性尿崩症。四、肾脏内分泌功能障碍 肾脏具有分泌肾素，促红细胞生成素，1.25-(OH)2VD3和前列腺素等内分泌功能。（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾素是一种糖蛋白，由肾脏的近球细胞合成、贮存并释放。肾脏通过肾素-血管紧张素-醛固酮系
9、统参与调节血压和水、钠代谢（图15-2）。 某些肾脏疾病可出现肾素-血管紧张素活性增强，从而形成肾性高血压；醛固酮分泌增多可出现钠水潴留。（二）促红细胞生成素 肾脏可以产生促红细胞生成素，其肾内确切生成部位尚无定论。促红细胞生成素具有促进骨髓造血细胞和原红细胞的分化、成熟，促进网织红细胞释放入血和加速血红蛋白的合成等作用。肾脏疾病时常伴有贫血。肾性贫血的发生与肾实质的破坏导致促红细胞生成素形成减少有关。 肝脏 肾脏 血中 （肾内） 各种应激原交感神经兴奋性 血管紧张素原血Na+GFR致密斑钠负荷 球旁器 肾素 血容量血压牵张感受器受刺激 血管紧张素I（肾血液灌流量） （入球小动脉） 收缩血管
10、（转换酶） 血管紧张素II 钠水重吸收 醛固酮 （酶A） （肾上腺皮质） 血管紧张素 图15-2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌调节及作用示意图 （关于致密斑钠负荷变化引起肾素分泌，目前有两种观点，一种认为钠负荷降低可刺激肾素分泌；另一种则认为钠负荷增加会引起肾素分泌）（三）1,25-（OH）2VD3 1,25-（OH）2VD3是维生素D3的活化形式，具有促进小肠对钙磷的吸收、促进肾小管对磷的重吸收和骨钙的动员等作用。维生素D3的活化在肝脏和肾脏。肾皮质细胞线粒体含有1-羟化酶系，可将由肝脏生成的 25-（OH）VD3羟化成1,25-（OH）2VD3。当慢性肾功能衰竭时，由于肾实质损害，1,
11、25-（OH）2VD3生成减少，可发生低钙血症，从而诱发肾性骨营养不良。（四）前列腺素 肾髓质间质细胞可形成前列腺素(prostaglandin, PG)E2、A2和F2a，其中PGE2和PGA2具有扩张血管、降低外周阻力和促进肾小管排水、排钠的作用。因此，慢性肾功能衰竭时，PGA2和PGE2生成不足是引起肾性高血压的因素之一。（五）其它 肾脏还可合成内皮素、NO和激肽系统的某些成份等血管活性物质，这些物质以旁分泌和自分泌形式作用于局部肾血管，在疾病时，参与肾功能衰竭发生的病理生理过程和肾性高血压的形成。 第二节 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭（acute renal failure）是指各种
12、原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。临床上主要表现为肾排泄功能障碍和调节功能障碍，包括水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，多数病人伴有少尿或无尿，即少尿型急性肾功能衰竭。少数病人尿量并不减少，但肾脏排泄代谢产物的功能急剧障碍，氮质血症明显，称为非少尿型急性肾功能衰竭。一、急性肾功能衰竭的原因和分类 如上所述，急性肾功能衰竭根据临床表现和病情轻重可分为少尿型、非少尿型和高分解代谢型急性肾功能衰竭。 根据肾功能衰竭时肾脏是否发生器质性损害，可将急性肾功能衰竭分为功能性急性肾功能衰竭和器质性急性肾功能衰竭，后者又称作急性肾小管坏死。 引起急性肾功能衰竭的
13、原因很多。根据原因，可将急性肾功能衰竭分为肾前性、肾性和肾后性三大类。（一）肾前性急性肾功能衰竭 见于各型休克的早期。由于失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因，引起有效循环血量减少和肾血管的强烈收缩，导致肾血液灌流量急剧减少所致。此时，由于肾小球滤过率显著降低，导致尿量减少和氮质血症等，但肾小管功能尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭。如治疗及时，预后良好。否则，持续的肾缺血可导致肾小管变性坏死，出现器质性肾性急性肾功能衰竭。（二）肾性急性肾功能衰竭 由肾实质的器质性病变引起的急性肾功能衰竭称为肾性急性肾功能衰竭。1.急性肾小管坏死 临床上最常见的是肾缺血和肾毒物引起
14、的急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭。（1）肾缺血和再灌注损伤 如前所述，各种原因引起的休克在早期未及时抢救，严重而持续的肾缺血即可引起肾小管坏死，此时，功能性急性肾功能衰竭就转变为器质性急性肾功能衰竭，休克复苏后的再灌注损伤也是引起肾小管坏死的主要原因之一。由于肾小管损害，导致尿浓缩功能和钠水重吸收发生障碍，同时，尿中可含有各种管型、红细胞、蛋白质等。（2）肾毒物 包括外源性和内源性肾毒物两大类，如重金属（铅、汞、砷、锑等）、抗生素（新霉素、卡那霉素、庆大霉素、多粘菌素等）、磺胺类药物、某些有机化合物（四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等）、蛇毒、碘造影剂、肌红蛋白和血红蛋白及内毒素等均可直接损害肾小
15、管，引起肾小管上皮细胞变性、坏死。2.肾脏本身疾患 肾小球、肾间质、肾血管的病变，例如，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾盂肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等，均可引起急性弥漫性肾实质损害，导致急性肾功能衰竭。(三)肾后性急性肾功能衰竭 指由于下泌尿道（从肾盏到尿道口）的堵塞引起的急性肾功能衰竭。常见于双侧尿路结石、盆腔肿瘤压迫输尿管和前列腺肥大引起的尿路梗阻。早期并无肾实质损害，由于肾小球有效滤过压下降导致肾小球滤过率降低，可出现氮质血症、酸中毒等。如及时解除梗阻，肾泌尿功能可很快恢复。二、急性肾功能衰竭的发病机制 各种原因引起的急性肾功能衰竭的发病机制不尽相同，且其确切机制尚未彻底阐
16、明。现仅就肾缺血、肾毒物等引起的急性肾小管坏死的发病机制加以论述。 急性肾小管坏死导致少尿型急性肾功能衰竭，肾小球因素、肾小管因素和管球反馈作用均起不同程度的作用。（一）肾小球因素 肾脏泌尿功能与肾小球滤过率直接相关。肾血流减少、肾小球病变均可使肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。1.肾血流减少（1）肾血液灌注量和灌注压降低 各种肾前性急性肾功能衰竭，由于血容量减少，同时由于全身平均动脉压的降低，肾血流失去自身调节功能，使肾血液灌注压降低，出现肾小球滤过率减少。（2）肾血管收缩 肾血管收缩是休克、毒物等引起急性肾功能衰竭初期的主要发病机制。引起肾血管收缩的因素主要是，交感-肾上腺髓质系统兴奋，血
17、中儿茶酚胺增多；肾素-血管紧张素系统的激活（管-球反馈机制），导致肾小动脉收缩，肾血流减少。同时，入球小动脉阻力增高，肾小球有效滤过压、滤过分数和超滤系数（Kf）下降，引起少尿或无尿。肾血管收缩主要发生在肾皮质。（3）肾血管内皮细胞肿胀 肾缺血时，肾血管内皮细胞因缺血缺氧导致“钠泵”失灵，因而发生肿胀，使管腔变窄，肾血流减少。休克复苏后的肾缺血-再灌注，可产生大量氧自由基，损伤血管内皮细胞，也可造成内皮肿胀，管腔狭窄。（4）肾血管内凝血 部分急性肾小管坏死的患者，其肾小球毛细血管内可有微血栓形成，从而堵塞血管，使肾血流减少。2.肾小球病变 部分患者,肾小球滤过膜受累,使滤过面积减少,导致肾小球
18、滤过率降低。（二）肾小管因素1.肾小管阻塞 肾缺血、肾毒物引起的肾小管上皮细胞坏死脱落碎片和异型输血、挤压综合征时的血红蛋白、肌红蛋白，均可在肾小管内形成各种管型，阻塞肾小管管腔，使原尿不易通过，形成少尿。有报道，血清肌酐水平与肾小管管型形成的程度呈正相关。同时，由于肾小管阻塞所致的管腔内压力升高，引起有效滤过压降低，从而使肾小球滤过率减少。2.原尿回漏 在持续的肾缺血和肾毒物作用下，肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落，小管上皮的完整性被破坏，原尿即可经受损的肾小管壁处返漏入周围肾间质，一方面直接造成尿量减少，另一方面又引起肾间质水肿，压迫肾小管，阻碍原尿在肾小管内通过并造成囊内压升高，使肾图15
19、-3 肾小管阻塞模式图小球滤过率进一步减少，出现少尿。 近年来研究发现，脱落的肾小管细胞具有生存能力，肾小管阻塞不是由坏死物质造成的被动性闭塞，而是由小管细胞表面整合素（integrin）家族的异常分布所造成的细胞脱落与粘附的主动过程。局部缺血可使构成细胞骨架的肌动蛋白微丝降解，肌动蛋白正常结构丧失，细胞骨架的完整性被破坏。这种变化使与细胞骨架相联的整合素自基底面向顶面发生再分布，造成活的上皮细胞自基底膜上脱落，脱落的细胞之间通过定位到顶部的整合素相互粘附形成粘聚体，这种粘聚体再粘附到更远侧的未脱落上皮细胞上，阻塞肾小管。(三) 管球反馈作用 管-球反馈调节是肾单位的自身调节活动之一，即当肾小
20、管液中的溶质浓度改变时，其信号通过致密斑和肾小球旁器感受、放大和传递，从而改变肾小球的灌流和GFR，达到新的管球平衡。肾缺血或肾毒物对肾小管各段损伤的程度不同，近曲小管和髓袢容易受到损害，因而对Na+和Cl-的重吸收减少，原尿中Cl-和Na+含量增多，刺激远曲小管起始部的致密斑（Cl-起关键作用），通过管-球反馈介质，造成入球小动脉收缩，使有效滤过压和滤过率降低。目前已被认为引起管-球反馈的介质包括一氧化氮（NO）、内皮素、腺苷、前列腺素等，而肾素-血管紧张素的作用仍有争议。有报道在急性肾功能衰竭大鼠，致密斑内NO产生量减少，并发现NO对致密斑处高钠诱发的入球小动脉收缩起调节作用；内皮素灌注肾
21、脏可明显降低肾血流量和肾小球滤过率。肾血管内皮细胞、肾小管上皮细胞和肾系膜细胞均可合成和释放内皮素，推测内皮素和NO以旁分泌和自分泌方式在急性肾功能衰竭时肾小球血流动力学障碍中发挥作用。 肾缺血、肾毒物 肾小管上皮细胞脱落 肾小管上皮细胞受损 肾血液灌流量 NaCl重吸收 原尿回漏 管型 形成 （近曲小管、髓袢） 入球小动脉收缩肾间质水肿 肾小管阻塞 有效滤过压 原尿Cl-，Na+含量原尿通过肾小管 肾小球囊内压 肾小球滤过率 致密斑受刺激 少 尿 管-球反馈介质图15-4 急性肾功能衰竭发病机制示意图(四)肾小管上皮细胞损伤机制 肾小管上皮细胞损伤及其代谢障碍在肾缺血或肾中毒引起的急性肾功能
22、衰竭的发生发展中起着重要作用，近年来在研究其损伤的细胞分子机理上取得了重要进展，为治疗急性肾功能衰竭做了大量有益的尝试。1.细胞能量耗竭 缺血后使细胞缺氧，氧张力降低，线粒体氧化磷酸化速度减慢，细胞内ATP减少。肾小管上皮细胞完全缺血10分钟，细胞内ATP降低70%90%，髓袢升支粗段对缺血更敏感，即使增加糖酵解也不能维持正常ATP水平。ATP的耗竭削弱了一系列对维持细胞功能所必需的生理与生化过程。(1)Na+-K+泵活性降低，膜转运功能障碍。细胞内钠与氯蓄积，钾离子丢失，细胞肿胀。(2)细胞骨架结构丧失。维持正常肾小管功能所必需的肌动蛋白的结构和定位有赖于组织中ATP的适当水平，缺血所致能量
23、耗竭使肌动蛋白骨架分解，引起肿胀和结构紊乱，加剧小管梗阻和局部缺血。(3)蛋白质合成障碍，脂肪形成减少，细胞内的一系列生化代谢过程减慢或停止。(4)细胞肿胀，线粒体内嵴肿胀和内质网扩张，加剧了氧化磷酸化障碍和蛋白质合成障碍。(5)细胞内钙超负荷，造成各种损伤。2.细胞内钙蓄积 对急性肾功能衰竭模型应用各种钙阻滞剂已显示有保护效应。在肾缺血和中毒性损伤期间，可出现细胞内钙蓄积现象，这是由于伴随ATP耗竭，Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶受抑以及膜结构的破坏，钙通道开放使大量钙离子内流的结果。 细胞内钙超负荷可使线粒体肿胀阻断氧化磷酸化，使能量代谢障碍；胞液Ca2+增加可活化钙依赖性蛋白
24、酶，导致细胞蛋白降解和细胞骨架裂解；激活磷脂酶，使膜磷脂裂解，造成胞膜和细胞器膜受损；促使黄嘌呤脱氢酶转变为黄嘌呤氧化酶,使自由基生成增多。然而,关于细胞内钙离子增多是损伤的原因还是损伤的结果仍有争议。 3.自由基损伤作用 肾缺血导致的急性肾功能衰竭，大部分的细胞损伤发生于再灌注后，造成缺血-再灌注性肾损伤。主要归因于再灌注后的氧自由基产生增多所致。在肾毒物引起的急性肾功能衰竭，毒物经内质网代谢时生成各种活性代谢产物，其中许多是自由基。自由基对细胞损伤的途径是：脂质过氧化,使膜受体、膜蛋白、离子通道和膜通透性改变;线粒体功能受损,进一步加剧能量代谢障碍;损伤DNA,造成断裂、交联和染色体畸变等
25、。4.磷脂酶活性增强 膜磷脂在维持细胞膜结构支架，调节膜通透性和膜结合活性方面起重要作用。磷脂酶A2可促使磷脂分解，生成溶血磷脂和游离脂肪酸，进而造成膜功能的损害。肾缺血时磷脂酶A2的活化与胞液内Ca2+浓度升高有关。 总之，急性肾功能衰竭的发病机制仍有许多问题未搞清楚。看来，急性肾功能衰竭很可能是多种因素共同或先后作用的结果，细胞损伤是泌尿功能损伤的基础。多数情况下，肾血流减少、肾小球滤过率降低可能是主要的发病机制，而在某些病例，肾小管坏死可能起重要作用。 应当指出，以上所述，都是急性肾功能衰竭时少尿 发生的机制，但在少尿或无尿 的同时，肾小球、肾小管功能的严重障碍，也必然引起机体内环境的紊
26、乱，包括氮质血症、水、电解质和酸碱平衡紊乱等。三、急性肾功能衰竭时的机能代谢变化 少尿型急性肾功能衰竭的发展过程根据其临床表现特点可分为少尿期、多尿期和恢复期3个阶段。（一）少尿期少尿期是病情的最危重阶段，尿量显著减少，并伴有严重内环境紊乱。1.尿量和尿质的改变(1)少尿或无尿 患者尿量迅速减少，多数出现少尿（尿量少于400ml/24h）或无尿（尿量少于100ml/24h），其发生机理与肾血流量减少、肾小球滤过率下降和肾小管阻塞及原尿回漏等因素有关。(2)低比重尿 尿比重低，常固定于1.0101.020。此是由于原尿浓缩稀释功能障碍所致。(3)尿钠高 肾小管对钠的重吸收障碍，致尿钠含量高（40
27、mmol/L）。(4)血尿、蛋白尿、管型尿 由于肾小球滤过障碍和肾小管受损，尿中可出现红细胞、白细胞、蛋白质等；尿沉渣检查可见透明、颗粒和细胞管型。 功能性急性肾功能衰竭，由于肾小管功能未受损，其少尿的发生主要是由于肾小球滤过率显著降低所致，而器质性肾性急性肾功能衰竭则同时有肾小球和肾小管功能障碍，两者不仅在少尿的发生机制上不同，而且尿液的成分也有区别（表15-1）。鉴别功能性与器质性急性肾功能衰竭，对于临床指导治疗和判断预后都有重要意义。 2.水中毒 发生急性肾功能衰竭时,由于少尿;体内分解代谢加强,内生水增多;摄入或输入水份过多等原因,均可引起体内水潴留,并导致稀释性低钠血症，水份向细胞内
28、转移引起细胞水肿。严重时可出现心功能不全、肺水肿和脑水肿。 表15-1 功能性与器质性急性肾功能衰竭少尿期尿液变化的比较 功能性急性肾功能衰竭 器质性急性肾功能衰竭 尿比重 1.020 500 350尿钠含量(mmol/L) 40尿/血肌酐比值 40:1 14.3mmol/L（40mg/dl）及17mmol/L(2mg/dl)的速度递增。此型常见于大面积烧伤、严重外伤、挤压伤、大手术，严重感染、败血症、高热等，组织分解代谢极度旺盛，分解代谢产物产生的速度远远超过残余的肾功能清除毒物的速度。其特征：血尿素氮、血肌酐迅速升高，中毒症状严重；血钾迅速升高，形成高钾血症；血HCO3-迅速降低，形成严重
29、的代谢性酸中毒。此型病情危重，嗜睡，昏迷、癫痫发作，抽搐等神经系统症状突出，常伴有多器官系统衰竭，原因多为严重的高钾血症和代谢性酸中毒。四、急性肾功能衰竭的防治原则（一）预防原则 合理用药,应慎用对肾脏有损害作用的某些药物。防休克、抗休克:正确处理可能引起休克的原发疾病:对已发生休克并伴有功能性急性肾功能衰竭的患者,积极采取有效的抗休克措施.如已发生急性肾小管坏死所致的急性肾功能衰竭,则应按以下治疗原则处理。 积极抗感染,减轻肾脏负担。 应用甘露醇或利尿剂,可减轻肾小管阻塞,增加尿量,有助于预防急性肾功能衰竭。 针对肾小管细胞损伤机理,应用钙离子阻滞剂、氧自由基清除剂、ATP-MgCl2混合液
30、等均有一定的预防和治疗效果。（二）治疗原则 采取综合治疗措施,根据病程不同时期,采取不同的处理原则。 1.少尿期 以维持内环境的相对平衡为总原则。控制输入液量，“量出为入”，防止水中毒、肺水肿、脑水肿和心力衰竭的发生；纠正高钾血症；纠正酸中毒；控制氮质血症：限制蛋白质摄入量，滴注葡萄糖和必需氨基酸，以减少蛋白质分解和促进蛋白质合成，预防并积极抗感染等。 上述保守治疗无效，病情进一步加重，肌酐清除率下降超过正常的50%，血肌酐、尿素氮进一步升高，或有高血钾、酸中毒及肺水肿和脑水肿先兆者，应尽早进行透析治疗，包括腹膜透析和血液透析。 2.多尿期 初期，因患者仍有高钾血症、酸中毒和氮质血症，故仍需按
31、上述原则处理。以后根据情况，注意补充水、钠、钾和维生素等。 3.恢复期 加强营养，增强活动，以逐渐恢复劳动力。第三节 慢性肾功能衰竭 各种肾脏疾病进一步恶化，进行性破坏肾单位，以致在数月、数年或更长的时间后，残存的有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境稳定，而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物的潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程，称为慢性肾功能衰竭（chronic renal failure）。 慢性肾功能衰竭是常见的临床综合征，其发展呈渐进性，病程迁延日久，病情复杂，常以尿毒症为结局而导致死亡。一、慢性肾功能衰竭的原因凡能引起肾实质渐进性破坏
32、的疾患，均可引起慢性肾功能衰竭。（一）肾脏疾患 慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、多囊肾、全身性红斑狼疮等，其中慢性肾小球肾炎最为常见，约占慢性肾功能衰竭患者总数的50%-60%。（二）继发性肾病 糖尿病肾病、高血压肾病、结节性动脉周围炎、淀粉样变性病等。（三）尿路慢性阻塞 尿路结石、前列腺肥大等。（四）其他 药物性肾损害、肾外伤等。二、慢性肾功能衰竭的分期 由于肾脏具有强大的代偿储备能力，引起慢性肾功能衰竭的各种疾病并非突然导致肾功能障碍，而是一个缓慢而渐进的发展过程，最终出现一个共同环节大量肾单位破坏而丧失功能，残存的有机能的肾单位显著减少，以致出现一些共同的临床表现，即慢性肾
33、功能衰竭。 根据病变发展和肾功能损害程度，可将慢性肾功能衰竭分为以下四个期：（一）肾储备功能降低期（代偿期） 由于肾脏具有强大的代偿贮备能力，在慢性肾疾患的开始阶段，由于肾实质破坏尚不严重，未受损的肾单位尚能代偿已受损肾单位的功能，因此，肾泌尿功能基本正常，能维持内环境的稳定，无临床症状。内生肌酐清除率（肾脏单位时间能将多少容积血浆中的内生肌酐清除出去）在正常值的30%以上，血液生化指标无异常。但肾脏储备能力降低，在感染和水、钠、钾负荷突然增加时，会出现内环境紊乱。（二）肾功能不全期 由于肾实质的进一步受损，肾脏已不能维持内环境的稳定，可出现多尿、夜尿，轻度氮质血症和贫血等，但症状一般较轻。内
34、生肌酐清除率降至正常的25%-30%。在感染，手术等应激情况下，临床症状加重。（三）肾功能衰竭期 内生肌酐清除率降至正常的20%25%。有明显的临床表现，包括较重的氮质血症，酸中毒、高磷血症、低钙血症、严重贫血、多尿、夜尿等，并伴有头痛、恶心、乏力等部分尿毒症中毒的症状。（四）尿毒症期 内生肌酐清除率降至正常的20%以下，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱以及多系统功能障碍。临床上有一系列尿毒症中毒症状。 内生肌酐清除率基本上可以反映肾小球滤过率。图15-5表示内生肌酐清除率与临床表现的关系。由此可见，慢性肾功能衰竭患者的临床症状与肾小球滤过率减少的程度，亦即肾单 表15-2 慢性肾功能衰竭的发
35、展阶段内生肌酐清除率占正常值的百分比肾 功 能 障 碍排泄功能 调节功能 内分泌功能自身中毒症状代偿期肾储备功能降低期30% - - - -失代偿期肾功能不全期肾功能衰竭期尿毒症期25%30%20%-25% 20% + + + + + + + + - +位破坏的程度相关。临床上，不同病因的慢性肾功能衰竭患者，在肾功能失代偿后，虽然发展的趋势相同，但其发展速度略有差异，一般认为糖尿病肾病时间最短，肾小球肾炎次之。三、慢性肾功能衰竭的发病机制关于慢性肾功能衰竭的发病机制，迄今仍不甚清楚，一般采用Bricker提出的两种学说来解释。图15-5 慢性肾功能衰竭的临床表现与肾功能的关系 1.健全肾单位学
36、说在慢性肾脏疾病时，肾单位因不断遭受破坏而丧失功能，肾功能只能由那些未受损的残余肾单位（健存肾单位）来承担，这些肾单位要加倍地工作以进行代偿。随着疾病的进一步发展，肾单位不断遭受损害，使丧失功能的肾单位逐渐增多，而完整的健存肾单位则逐渐减少，健存肾单位/受损肾单位的比值逐渐变小。当健存肾单位少到不足以维持正常的泌尿功能时，机体就出现内环境紊乱，患者即表现出慢性肾功能衰竭的临床症状。由此可见，慢性肾功能衰竭是肾功能由代偿走向失代偿的一个动态的发生发展过程。 关于肾单位进行性损害的机制，可能与健存肾小球血流动力学改变使肾小球发生过度滤过有关，最终导致肾小球纤维化和功能丧失。当部分肾单位功能丧失后，
37、健存肾单位血流量增加和肾小球毛细血管血压升高（肾小球高灌注），从而使单个健存肾小球的滤过率增加，这是一种适应性或代偿的表现，借以维持机体的生命活动需要。但长期过度负荷，可导致肾小球毛细血管发生一系列损害，在动物实验可观察到有微血栓形成、微血管瘤形成、系膜基质增加、内皮下透明样变等病理变化，其结局是肾小球发生纤维化和硬化。肾小球硬化和废弃后，剩余肾单位单个肾小球滤过率进一步升高，又使另一批小球走向硬化，形成恶性循环，如此肾小球硬化不断增加，总的肾小球滤过率不断下降，以至最后全部肾小球废弃，促进肾功能衰竭的发生。 近年来研究发现，有些肾小球进行性硬化与脂质代谢异常有关。认为极低密度脂蛋白（VLDL
38、）和低密度脂蛋白（LDL）在某些脂代谢缺陷病人可穿过肾小球内皮与系膜区的系膜细胞结合，使系膜细胞增生、基质产生过多，成为局灶性节段性肾小球硬化的前奏。 应当指出，肾小球纤维化和硬化在进行性肾单位损害中占重要地位，但除肾小球本身外，肾功能的损害也与肾小管、肾间质的损伤有很大关系，这方面已引起人们的重视。2.矫枉失衡学说 此学说可以认为是健存肾单位学说的补充。由于肾小球滤过率下降，造成体内代谢失衡，为了适应和矫正这种失衡，体内出现一些变化，变化和矫正的结果，又出现新的不平衡，这就是矫枉失衡学说的中心论点。具体来讲，当肾功能障碍时，肾单位进行性减少，肾小球滤过率降低，以致某一溶质（如磷）的滤过减少，因而血中此溶质含量增高。机体此时的适应性反应是血液中有一种相应 的体液因子（如甲状旁腺素，PTH）便会增高，以抑制健存肾单位的肾小管对该溶质的重吸收，使之随尿排出相应增多，从而 血浆该溶质的水平，也不致升高。显然这种适应性反应具有稳定内环境，起到“矫正”的作用；但是，这种体液因子的增多，却会对机体其它生理功能产生不良影响（如PTH的溶骨作用），从而使内环境进一步紊乱，出现“失衡”，如图15-6所示。血磷不升高 尿磷 磷重吸收 (健存肾单位)