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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流心脏病学实践2010.精品文档.作者名单胡大一北京大学人民医院心内科教授高润霖中国医学科学院阜外心血管病医院心内科教授倪梅山东大学齐鲁医院心内科主治医师张运山东大学齐鲁医院心内科教授樊晓寒中国医学科学院阜外心血管病医院高血压科副教授张伟丽中国医学科学院阜外心血管病医院高血压科副教授惠汝太中国医学科学院阜外心血管病医院高血压科教授陈琛华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科博士崔广林华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科博士生丁虎华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科博士汪道文华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科教授黄浙勇复旦大学附属中
2、山医院心内科/上海市心血管病研究所博士葛均波复旦大学附属中山医院心内科/上海市心血管病研究所教授李小鹰解放军总医院心内科教授詹思延北京大学医学部循证医学中心教授雷寒重庆医科大学附属第一医院心内科教授常静重庆医科大学附属第一医院心内科教授朱天奇上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科博士沈迎上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科教授沈卫峰上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科教授齐国先中国医科大学附属第一医院心内科教授孙宇姣中国医科大学附属第一医院心内科博士林曙光广东省人民医院心内科教授陈鲁原广东省人民医院心内科教授刘国仗中国医学科学院阜外心血管病医院高血压科教授党爱群中国医学科学院阜外心血管病医院高血
3、压科教授孙宁玲北京大学人民医院心内科教授华琦首都医科大学附属宣武医院心内科教授王艳玲首都医科大学附属宣武医院心内科博士徐峰中国医科大学附属盛京医院博士孙英贤中国医科大学附属盛京医院教授程晓曙南昌大学第二附属医院心内科教授李萍南昌大学第二附属医院心内科副教授徐艳南昌大学第二附属医院心内科博士郭艺芳河北省人民医院心内科教授朱国英武汉亚洲心脏病医院心内科教授鄢 华武汉亚洲心脏病医院心内科副教授霍勇北京大学第一医院心内科教授郑博北京大学第一医院心内科博士高炜北京大学第三医院心内科教授董红梅第三军医大学附属新桥医院心内科主治医师黄岚第三军医大学附属新桥医院心内科教授刘恩照天津医科大学第二医院心脏科博士李
4、广平天津医科大学第二医院心脏科教授韩雅玲沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科教授李毅沈阳军区总医院全军心血管病研究所心内科博士闫振娴首都医科大学附属北京安贞医院心内科博士周玉杰首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授聂绍平首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授王晓首都医科大学附属北京安贞医院心内科硕士何奔上海交通大学医学院附属仁济医院教授龚兴荣上海交通大学医学院附属仁济医院博士陈纪言广东省人民医院心内科教授谭宁广东省人民医院心内科教授何鹏程广东省人民医院心内科博士杨新春首都医科大学附属北京朝阳医院心内科教授张大鹏首都医科大学附属北京朝阳医院心内科博士白晓军西安交通大学医学院第一附属医院心内科博
5、士马爱群西安交通大学医学院第一附属医院心内科教授方唯一上海交通大学附属胸科医院心内科教授曲新凯上海交通大学附属胸科医院心内科主治医师刘健北京大学人民医院心内科教授乔树宾中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊治中心教授崔锦钢中国医学科学院阜外心血管病医院冠心病诊治中心博士张明辽宁中医药大学附属医院心内科教授杜丹辽宁中医药大学附属医院心内科博士李占全辽宁省人民医院心内科教授苗志林辽宁省人民医院心内科博士陈方首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授王玉堂解放军总医院心内科教授赵月香解放军总医院心内科博士郑强荪第四军医大学唐都医院心内科教授黄从新武汉大学人民医院心内科教授吴钢武汉大学人民医院心内科副教授
6、马长生首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授董建增首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授周胜华中南大学湘雅二医院心内科教授刘启明中南大学湘雅二医院心内科博士曹克将江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院心内科教授吴柳武汉大学人民医院心内科博士鲁志兵武汉大学人民医院心内科博士江洪武汉大学人民医院心内科教授吴书林广东省心血管病研究所心内科教授张黔桓广东省心血管病研究所心内科博士蒲介麟中国医学科学院阜外心血管病医院心内科教授郭继鸿北京大学人民医院心内科教授张海澄北京大学人民医院心内科教授张澍中国医学科学院阜外心血管病医院心内科教授万征天津医科大学总医院心内科教授李永乐天津医科大学总医院心内科 主治医师
7、华伟中国医学科学院阜外心血管病医院心内科教授丁立刚中国医学科学院阜外心血管病医院心内科博士黄峻南京医科大学第一附属医院教授杨跃进中国医学科学院阜外心血管病医院心内科教授赵雪燕中国医学科学院阜外心血管病医院心内科主治医师吴超中国医学科学院阜外心血管病医院心内科博士汪朝晖华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科副主任医师廖玉华华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科教授卢永昕华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科教授张抒扬北京协和医院心内科教授陈锐北京协和医院心内科主治医师吴学思首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授郭永芳首都医科大学附属北京安贞医院心内科博士程中伟北京协和医院心内科主治医师方全
8、北京协和医院心内科教授陈浩卫生部北京医院心内科主治医师杨杰孚卫生部北京医院心内科教授李为民哈尔滨医科大学附属第一医院教授高延庆哈尔滨医科大学附属第一医院主治医师李虹伟首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心教授赵树梅首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心博士朱建华浙江大学医学院附属第一医院心内科教授夏淑东浙江大学医学院附属第一医院心内科博士马依彤新疆医科大学第一附属医院心内科教授郭进建福建医科大学附属协和医院心内科博士陈良龙福建医科大学附属协和医院心内科教授严晓伟北京协和医院心内科教授许如意解放军总医院心内科主治医师叶平解放军总医院心内科教授赵水平中南大学湘雅二医院心内科教授戴天医首都医科大学附
9、属北京安贞医院心内科硕士刘小慧首都医科大学附属北京安贞医院心内科教授董吁钢中山大学附属第一医院心血管医学部教授陈 琮中山大学附属第一医院心血管医学部主治医师袁洪中南大学湘雅三医院心内科教授蔡菁菁中南大学湘雅三医院心内科博士宋治远第三军医大学西南医院心内科教授张 倩第三军医大学西南医院心内科主治医师颜红兵首都医科大学附属北京安贞医院急救中心教授郑斌首都医科大学附属北京安贞医院急救中心主治医师于波哈尔滨医科大学附属第二医院心内科教授孙勇哈尔滨医科大学附属第二医院心内科主任医师郑杨吉林大学白求恩第一医院心血管疾病诊疗中心教授曾智四川大学华西医院心内科教授杭靖宇上海交通大学附属第六人民医院心内科 主治
10、医师魏盟上海交通大学附属第六人民医院心内科 教授曾伟杰中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病诊治中心博士何建国中国医学科学院阜外心血管病医院肺血管病诊治中心教授秦永文第二军医大学长海医院心内科教授宗刚军第二军医大学长海医院心内科主治医师黄元铸江苏省人民医院南京医科大学第一附属医院教授李淑梅吉林大学白求恩第二医院心内科教授张基昌吉林大学白求恩第二医院心内科主治医师刘梅林北京大学第一医院老年内科教授冯雪茹北京大学第一医院老年内科主治医师车琳同济大学附属同济医院心内科副主任医师沈玉芹同济大学附属同济医院心内科副主任医师王乐民同济大学附属同济医院心内科教授前言在读者关爱的激励之下，在作者和编者辛勤劳动
11、的支持之下，心脏病学实践系列丛书已经走过了10个春秋。本套丛书自问世以来，得到众多专家和同道的热心支持与鼓励，我们由衷感激对本丛书给予过善意批评和热心支持的每一位专家和同道。心脏病学发展迅速，在诊断治疗方面不断有新的探索，不断形成新的认识。为方便临床医生把握国际心脏病学发展的前沿动态，我们组织具有深厚临床造诣的专家不断地更新和丰富本丛书的内容，希望能引领广大医生正确解读临床试验，推广循证医学的概念，全面理解指南并正确地应用于临床实践当中去，缩小指南和临床实践的差距。令我们欣慰的是，过去10年中，本套丛书发挥了积极的作用。但由于我们水平有限，组稿和统稿的时间比较紧张，书中难免会存在疏漏之处，万望
12、广大读者不吝指正。我们再次感谢本书所有作者的热情支持，正是他们无私的奉献，才保证了本书能够如期面世。胡大一 马长生2010年9月6日目录总论第1章健康中国2020从心血管疾病预防抓起胡大一第2章缩小急性冠状动脉综合征临床实践与指南的差距临床路径的作用高润霖第3章动脉粥样硬化易损斑块的基础与临床张运第4章动脉粥样硬化性心血管病的遗传学和基因组学研究惠汝太第5章基因分型和基因诊断在心血管临床的应用汪道文第6章干细胞治疗心血管疾病新进展葛均波第7章阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位评价李小鹰 第8章如何规范报告和解读临床试验CONSORT简介詹思延第9章AHA科学声明：处理急性心血管疾病和脑卒中的
13、用药错误雷寒第10章ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT冠状动脉CTA专家共识解读沈卫峰第11章简读ACCF/ASNC/ACR/AHA/ASE/SCCT/SCMR/SNM 心脏放射性核素适宜性检查标准齐国先高血压第12章欧洲高血压指南再评价（2009）的解读林曙光第13章降压的目标值争论还要持续多久？补充第14章高血压治疗领域的困惑、争议及展望孙宁玲第15章不同性别血压的特点和高血压治疗的差别华琦第16章如何提高降压药物的依从性孙英贤第17章联合降压治疗对肾脏功能的影响程晓曙第18章糖尿病患者降压治疗的特殊性郭艺芳冠心病第19章美国STEMI住院死亡率近10年的降
14、低对我国的启示朱国英第20章2009年ACC/AHA-STEMI指南及ACC/AHA/SCAI-PCI指南更新解读霍勇第21章心内科运动实验室应该具备怎样的条件AHA建议高炜第22章染色体9P21与冠心病黄岚第23章冠状动脉钙化积分对心血管疾病预测价值的认识李广平第24章血小板功能实验指导临床治疗的意义评价韩雅玲第25章超敏肌钙蛋白T在稳定性冠心病患者中的预后价值周玉杰第26章急性冠脉综合征介入治疗的合适时机证据回顾聂绍平第27章冠状动脉支架内血栓和双联抗血小板治疗何奔第28章新型噻吩吡啶类抗血小板药物临床研究回顾陈纪言第29章氯吡格雷与质子泵抑制剂最新循证医学证据分析谭宁第30章冠心病抗血小
15、板治疗进展、争议与疑惑杨新春第31章糖尿病患者血运重建治疗选择循证医学证据马爱群第32章急性心肌梗死直接PCI术中是否应常规行血栓抽吸？方唯一第33章血管内超声检查对冠脉介入治疗的指导价值回顾以及对斑块特征研究的进展刘健第34章急性心肌梗死溶栓后是否应常规转运行PCI乔树宾第35章急性ST段抬高型心肌梗死溶栓后PCI一个被重新认识的问题张明第36章介入治疗术后出血对预后的影响以及相关风险评估李占全第37章PCI术后需要三联抗血小板治疗吗？-CILON-T研究解读陈方心律失常第38章心房颤动心室率的控制目标心率到多少合适？王玉堂第39章华法林后时代到来了吗？-RELY试验解读郑强荪第40章心房颤
16、动导管消融治疗未来展望黄从新第41章心房颤动导管消融成功后还需要华法林抗凝治疗吗？马长生第42章导管消融对心房颤动治疗模式的影响董建增第43章院内尖端扭转型室性心动过速的预防AHA/ACCF科学声明精要周胜华第44章室性心律失常导管消融的进展曹克将第45章早期复极的临床再认识江洪第46章AVRC的药物治疗和导管消融治疗吴书林 第47章置入ICD前常规进行导管消融治疗室性心动过速VTACH试验解读蒲介麟第48章重视一度房室阻滞的临床意义郭继鸿第49章AHA最新关于置入式心脏电子装置感染处理的科学声明张澍第50章现代生理性起搏功能的优化万征第51章双心室起搏治疗心动过缓是否会改变目前的起搏模式？华
17、伟心力衰竭第52章急性心力衰竭的治疗现状和未来发展的趋势黄峻第53章急性心力衰竭呼吸困难的评估和治疗杨跃进第54章急性左心衰竭利尿剂剂量的探索 廖玉华第55章心力衰竭新认识卢永昕第56章心力衰竭时肾脏的病理生理变化及其临床意义张抒扬第57章慢性心力衰竭急性失代偿期需要停用受体阻滞剂吗？-B-CONVINCED研究吴学思第58章无明显症状的心力衰竭患者的心脏再同步化治疗方全 第59章左室辅助装置对顽固性心力衰竭的治疗作用HeartMate 研究杨杰孚学科交叉第60章ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI 2010 胸主动脉疾病诊断和处理指南解读李为民第61章围手术期受体阻滞
18、剂的应用2009年ACCF/AHA指南更新内容李虹伟第62章AHA/ACS/AUA雄激素阻断治疗与心血管风险的科学建议朱建华第63章2010年ADA糖尿病诊疗指南解读马依彤第64章AHA/ACCF关于噻唑烷二酮类药物与心血管风险的科学建议陈良龙第65章AHA关于运动和饮食中的糖对心血管健康的科学声明 严晓伟第66章怎样看待他汀类药物增加新发糖尿病风险问题叶平 第67章烟酸类药物用于高脂血症治疗的评价赵水平第68章牙周炎与冠心病刘小慧第69章糖尿病患者的血脂特点和联合降脂治疗ACCORD研究的启示董吁钢第70章生活方式管理在高血压治疗中的意义 袁洪第71章颈动脉支架还是颈动脉内膜剥脱CREST研
19、究解读宋治远第72章肾动脉介入治疗有意义吗？ASTRAL研究解读颜红兵其他第73章成人先天性心脏病治疗进展于波第74章休克的治疗多巴胺和去甲肾上腺素如何选择郑杨第75章心脏瓣膜疾病的规范化治疗魏盟第76章肺动脉高压的药物联合治疗何建国第77章先天性心脏病介入治疗并发症的识别与处理秦永文第78章抗磷脂抗体综合征的心血管表现黄元铸第79章泌乳素与围产期心肌病的关系可能的治疗新方向李淑梅第80章他汀类药物在老年人的合理应用及安全性评价刘梅林第81章心肺运动负荷试验与心血管疾病的有氧运动康复治疗王乐民总论第1章 健康中国2020从心血管疾病预防抓起在2008年全国卫生工作会议上，卫生部正式提出“健康中
20、国2020”战略。“健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向，采用适宜技术，坚持中西医并重，以危害城乡居民健康的主要问题和健康危险因素为重点，通过健康促进和健康教育，坚持政府主导，动员全社会参与，努力促进人人享有基本医疗卫生服务。“健康中国2020战略”的核心突出显示了疾病预防的重要性。健康需要终身维护。我在很多场合、很多次演讲中反复讲到“心血管疾病发生发展几十年，致死致残一瞬间”。预防的重要性不言而喻，但是知易行难，真正能做到健康生活、有效预防的人少之又少。打个比方，车行万里路是靠维护，而不是靠大修。很多中青年人对自己的汽车精心爱护，而对自己的身体却马马
21、虎虎，从不加维护，得了心脏病去医院“大修”一次，放上两三个支架，但很难再回归健康了！医生的使命前不久，由湖南卫视炒作的非常怪异的张悟本现象，宣称“把吃出来的病吃回去”，在电视上公开散布一些伪科学的非常荒谬的话语，他说高血压导致脑卒中不是高血压引起的，而是降压药引起的，降压药都是血管扩张药，血管过分扩张了就把血管扩破了；高血压导致肾脏病、肾衰竭，都是降压药的毒性作用导致的，不信你去看看ACEI（常用降压药，血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（常用降压药，血管紧张素受体拮抗剂）都有肾脏损害，病都是吃药吃出来的，等。张悟本正是利用老百姓相信养生食疗，顾虑是药三分毒的心理，企图用非常片面极端的食疗方法来
22、取代药物治疗，让高血压病人不要吃降压药，糖尿病人把降糖药都停了，冠心病人放了支架不要吃阿司匹林，让全民都去生吃长条茄子，一天用绿豆35斤煮汤喝在这样的情况下，我们的医生有责任站出来讲话。如果你不讲，就让张悟本这类人有可乘之机，不断跳出来散布各种谬论。前不久，我给国家中宣部、新闻出版总署、广电总局写了信，呼吁政府应该关注这些现象，维护老百姓的健康权益。我国著名的心胸血管外科和心血管流行病学奠基人之一吴英恺院士讲过，做医生不仅仅要治病，而且要用更大的精力去做疾病预防，才更有成就感，更有价值。只治病是十个医生解决一个病人的问题，做预防是一个医生面对一千个人，去推广普及疾病预防知识和技能，预防一千个人
23、患病。吴老在70岁时成功地实现了他人生的重大转折，从一名杰出的心胸外科专家转而全身心地投入我国心血管疾病预防控制的宏伟事业，组建了以医院为基础的临床预防医学研究基地，为我国心血管健康促进和预防作出了杰出的贡献。政府的责任我们习惯讲科技是生产力，事实上，健康也是生产力。生产力有三个要素：劳动者、劳动工具和劳动对象。只有健康的劳动者使用劳动工具，才能生产出劳动产品和成果，也才能有社会财富的积累和社会进步。全民健康是支撑社会发展最基础的因素之一。对我们个人来讲，健康是尊严，健康是幸福，健康是成功人生的基础，没有健康就不可能有成功。“如何才能让生活更美好”，那就是健康不得病。不得病未必生活一定美好，但
24、是得了病生活一定不美好。健康促进不是医生能做的事，一定要发挥政府的推动作用。譬如食品健康、食品安全问题是最大的民生问题，政府有必要通过一系列的政策法规，来推动饮食革命，让老百姓吃得安全、吃得健康。控烟，是中国目前面临的最严峻挑战。中国是世界上最大的烟草消费市场，也是吸烟人数最多的国家。据统计，中国现有3.5亿烟民，5.4亿被动吸烟人群受二手烟危害，中国男性医生中吸烟者率达50%60%（不同的调研结果），其中心血管男性医生中吸烟者为29.8%。中国控烟协会会长、卫生部副部长黄洁夫称：中国在控烟问题上“不但没有雨点，雷声也不大”。劝说一个人戒烟非常困难，推动无烟环境建设可以有效地遏止吸烟人群扩大及
25、二手烟的危害问题。推动无烟环境建设是政府的责任，政府应通过政策法规，加强监管力度，首先实现世界卫生组织提出的公共场所无烟化，这样可以有效保证公众的健康权利，特别是对妇女儿童的健康非常有利。因为中国女性吸烟非常少。 还有一个非常的重要问题是青少年的健康状况。相比20世纪五六十年代，我国青少年的体质明显退步，政府应借着教育制度改革的大浪潮，从政策法规上保护青少年的运动健康和饮食健康，特别是让青少年不沾染烟草，预防控制肥胖、高血压和糖尿病等。欧美的经验与我国现状从20世纪60年代开始，美国心血管疾病死亡率每年下降2%，法国、芬兰等欧洲国家也都出现了心血管疾病死亡率下降的拐点。获得这一成就的原因是他们
26、先后发动了“三大战役”控烟、控制高血压和胆固醇教育计划。针对心血管病高危人群的干预措施，美国国立卫生研究院（NIH）提出了强化降压、降脂、降糖的措施，通过健康生活方式和药物治疗，一定要把血压降到120/80mmHg以下，血糖控制到6mmol/L以下，总胆固醇控制到5.2mmol/L以下。事实证明，这是一个可以重复的成就。新的世纪以来，美国心血管疾病死亡下降趋势走缓，肥胖和糖尿病成为新的挑战。反观我们中国的情况，传统的吸烟、高血压和胆固醇这三个心血管疾病的危险因素我们解决得不太好：控烟的问题前面已经谈到，形势严峻；控制高血压进行了很多年，血压的控制率依然不到10%，与发达国家30%50%相比还有
27、明显差距；胆固醇教育计划刚刚走过5年时间。现在同样面临着更为严峻的挑战与威胁的是肥胖和糖尿病。肥胖和糖尿病这两种慢性非传染性疾病在中国这个发展中国家，甚至比西方发达国家蔓延的更为严重。不但在北京、上海、广州这样的大城市，在国内很多僻远的乡镇也能看到“未富先病，未富先胖”现象；据卫生部2004年统计公布，中国有2000万糖尿病患者。今年发表在新英格兰医学杂志上最新的流行病学资料显示，中国现有9200万糖尿病患者，将近1.5亿糖尿病前期患者。美国是世界上做心脏搭桥和支架植入术最多的国家，无论总数还是人均数都是最多的。中国的支架植入术2008年为18万例，2009年24万例，2010年约达到30万例
28、。我们在不断创造某些纪录的同时我却有一种深深的焦虑。中国是一个发展中国家，不管GDP发展到什么水平，我们没有必要去不断攀比支架术的数量，如果哪天中国每年做到了500万例支架植入或心脏搭桥术，那么，就会把中国老百姓的健康状况彻底搞垮。这种担心并不是我一个人的看法。2000年，美国制订了“健康2020”计划，提出新世纪新目标，希望继续保持心血管病死亡率每年递减2%，到2020年心血管疾病发病率降低20%，全民健康水平提高20%。在计划里很重要的一点就是强调心血管健康促进，不光提到了二级预防，还提出了“初预防”和“零预防”的概念，也就是我过去经常讲的全面构筑防御心血管疾病的第一道防线，即从青少年开始
29、不沾染烟草，用健康的生活方式预防肥胖、高血压和糖尿病。健康44策略健康从心做起，领跑健康中国。美国NIH给我一些理念是：心血管疾病预防是防控主要慢性非传染性疾病杠杆的支点，做好心血管疾病预防，可以推动癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病（COPD）、肾脏病和视力障碍疾病等五大慢性非传染性疾病的防控，收到“一石多鸟”的综合效果（美国NIH提出的“一带五的效果”）。目前，这五种慢性非传染性疾病还没有超出心血管疾病预防的更新的可操作的范畴。针对心血管疾病预防，我们提出“健康44”策略，即用4个理想的健康行为和4个理想的健康因素，来推动全民健康促进运动。4个理想的健康行为：不吸烟，或戒烟超过1年。坚持运动，每
30、周从事中等强度的运动不少于150分钟，或剧烈运动超过75分钟。即每周至少运动5天，每次不少于30分钟，连续走路或慢跑。健康饮食，在中国非常重要的问题是控盐，中国人普遍吃盐超标，世界卫生组织提出每人每天盐的摄入量应小于5g，患有高血压、心脏病、糖尿病和肾脏病的人应更严格控制；另一个是严格限制反式脂肪酸、饱和脂肪酸和肉类摄入，倡导多吃新鲜蔬菜水果和富含钾的食物。理想体重，通过健康的饮食和运动锻炼保持理想体重，使体重指数（BMI）体重（千克）身高（米）2小于24。4个理想的健康因素：不吸烟或戒烟超过1年。非药物治疗情况下，血压小于120/80mmHg。非药物治疗情况下，总胆固醇小于200mg/dl（
31、5.2mmol/L）。非药物治疗情况下，空腹血糖小于110mg/dl（6.0mmol/L）。我们提倡，每个人从出生到成年，通过健康的生活方式，如健康饮食习惯、坚持规律运动等，不需要药物治疗，持续保持血压在120/80mmHg以下，血脂和血糖也同样保持在理想水平，直到七八十岁。那么，可以肯定这个人不但寿命长，生活质量高，而且可以对社会作出更大的贡献。如果得了高血压，需要用药物控制使之达标，效果虽然没有自然达标好，但亦可有效减少各种心血管并发症的发生发展。血脂和血糖的管理是同样道理。同美国一样，我国国家和个人医疗费用负担正日益加剧，通过倡导推行健康生活方式或改善不健康生活方式，让更多的人达到“理想
32、健康状态”，可很大程度减少心血管危险因素和疾病的发生以及疾病治疗的相关费用，是解决公共医疗费用巨大负担的根本出路。（胡大一）第2章 缩小急性冠状动脉综合征临床实践与指南的差距临床路径的作用冠心病已成为我国城乡居民致残、致死的主要原因之一，每年大约70万人死于冠心病，约占全部死亡的四分之一 1 。而冠心病的死亡主要是由于急性冠状动脉综合征（ACS）。近年来对ACS的治疗和预防进行了大量研究，并取得了重要进展，再灌注治疗、抗血小板、抗凝、他汀类调脂治疗及受体阻滞剂的应用等使ACS的病死率明显降低，这些经循证医学证实可改善ACS预后的治疗措施都已被纳入国际上权威学术组织发表的指南，包括我国的指南。但
33、来自西方国家的数据显示，对指南规定的有效治疗手段的实施并不理想，患者对治疗的依从性不高。我国过去缺乏较大系列的相关数据。为此，中华医学会心血管病学分会与澳大利亚悉尼大学乔治中心合作进行了一项“中国急性冠状动脉综合征临床路径（Clinical Pathways for Acute Coronary Syndromes in China）”研究，简称CPACS研究。该研究组织了全国18个省（市）、51家医院（其中80%为三级医院，20%为二级医院）参加，于2004年9月至2005年5月进行了第一期（CPACS-1）研究，前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断、危险分层及处理的现状。该研究的主要发
34、现有以下几点24。一、我国ACS的诊断仍需规范在2973例ACS患者中，初始诊断为ST段抬高心肌梗死（STEMI）1287例（占43%）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）322例（占11%）和不稳定性心绞痛（UAP）1360例（占46%），其ACS的构成与国外报告相比，NSTEMI诊断的比例较低。全球ACS注册（GRACE）研究结果显示，STEMI占30%，NSTEMI占25%，UAP占38%，其他心脏或心脏性疾病诊断占7%5。这种诊断上的差别可能与本研究中医生对心电图和（或）生物标记物的检测和解释的不确定性有关。在本研究中医生的最后诊断与心电图和（或）生物标记物不一致者在STEMI患者占
35、19%，在NSTEMI患者占16%，一部分初始诊断UAP的患者来检测生物标记物，可能是造成NSTEMI比例偏低的原因。该研究结果提示在我国ACS的诊断仍需规范。二、ACS患者治疗的现状1.STEMI患者再灌注治疗比例低 再灌注治疗，包括直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和溶栓治疗，是STEMI最重要的治疗。本研究中，12小时内在三级医院就诊的STEMI患者中只有30%给予了再灌注治疗，其中直接PCI 16.3%，在二级医院的患者中31%进行了再灌注治疗，其中直接PCI 6.6%。进行溶栓者，进门至溶栓治疗开始的中位数时间在三级医院为61（26120）分，二级医院为55（30100）分；行直接P
36、CI者，进门至第一次球囊扩张的中位数时间在三级医院为90（60175）分，二级医院为51（30180）分。总体看，STEMI患者接受再灌注治疗的比例过低，进门至溶栓开始时间较长（指南规定为30分钟）。2.有创检查应用强度与危险分层成反比 心电图运动试验作为危险分层的一个无创检查方法，对低危患者决定进一步治疗方案有重要价值，但在本研究的低危患者中，三级医院进行运动试验检查者仅占3.1%，二级医院中占4.6%。ACS住院期间有创检查，如冠状动脉造影应该用于中、高危患者，本研究中患者危险分层（按GRACE方案）与有创检查的使用强度成反比，即危险分层较低的患者更多地接受了冠状动脉造影。在三级医院中58
37、.3%的患者住院期间进行了冠状动脉造影，其中GRACE评分为高危者41.0%，中危者59.6%，低危者63.0%；52.7%的患者住院期间接受了PCI，其中高危者35.5%，中危者49.0%，低危者47.5%。二级医院患者27.5%住院期间接受了冠状动脉造影，其中高危患者14.7%，中危患者30.5%，低危患者31.0%。ACC/AHA及我国指南均推荐低危的非ST段抬高的ACS患者在病情稳定后行运动负荷试验，对阳性者考虑冠状动脉造影。而在CPACS研究中，运动负荷试验很少应用，这与我国医生对运动负荷试验的危险性过度顾虑有关。高危患者更可能从PCI获益，但本研究中低危患者更多地接受了PCI治疗，
38、而高危患者接受PCI者反而较少，可能与医生试图在高危患者“规避”风险有关。3.住院期间药物治疗与指南总体符合率较好，但高危病人较差 出院时给92.7%的患者开服了阿司匹林，44.6%的患者开服氯吡格雷，70%的患者开服受体阻滞剂，67.8%的患者开服血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂7.9%的患者开服血管紧张素受体阻滞剂（ARB），80.4%的患者开服他汀类药物。对这些药物使用情况与国际注册研究相似或更好5，6。抗血小板药物、受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类四类药物，可改善ACS预后，应该用于所有无禁忌证的患者。本研究中仅47.7%的患者对该四类药物联用。值得注意的是高危患者四药联用的比例反而较
39、低（35%）。氯吡格雷对ACS可降低心血管事件发生率，本研究中不到一半的患者应用，可能与药品价格贵且未进入医保等因素有关。4.出院后药物治疗依从性下降，他汀类服药率下降最显著 出院6个月和1年随访时，阿司匹林和ACE抑制剂依从性较好，他汀类药物的减少最为明显，6个月时减少至65.8%，1年时减少至59.4%。四药联用的比例出院后1年降至40.6%，低、中危患者降低明显，而高危患者与出院时一样，保持较低水平。5.医生对指南的理解和执行程度是影响患者药物依从性的因素之一 本研究表明，男性、老年、高学历（至少高中毕业）、高收入、有医疗保险、到三级医院就诊、行血管重建术（PCI或CABG）、有高血压、
40、高脂血症病史及正在吸烟者，出院时4种药物联用率高，随访1年时，除年龄、医院等级及吸烟状态外，上述这些因素仍然明显相关。很多因素可影响患者对治疗药物的依从性，但特别值得注意的是医生负有重要责任。在出院时未开服阿司匹林、受体阻滞剂、ACE抑制剂或他汀类药的患者中，21%30%是由于医生认为“无适应证”。出院1年时未服用抗血小板药物者，79%由于医生认为“无适应证”，而未服用他汀类药者39%由于医生认为“无适应证”。三、住院期心力衰竭及非致死性心肌梗死发生率较高本研究显示住院期间病死率5%，与GRACE注册研究相似5，但非致死性心肌梗死发生率8%，心力衰竭发生率在三级医院为11%，在二级医院高达17
41、%，高于国际注册研究。随机临床研究6，7表明，对高危ACS患者早期介入治疗可减少缺血复发和心脏事件。本研究中早期介入治疗应用较少，尤其STEMI患者仅1/3进行了再灌注治疗，可能是心力衰竭发生率高的重要原因。通过CPACS-1这一多中心、前瞻性注册研究可以看出，在我国ACS的治疗中指南或循证医学证据与临床实践之间还有不小差距，这些差距与当前我国经济发展状况、医疗保险、病人教育程度等很多因素有关，但医生对ACS治疗的认识及对指南的执行情况也是一重要因素。鉴于循证医学的指南已为ACS的诊断和治疗提供了明确的指导，因此，实施以提高医疗质量为目的的干预措施，减少循证医学证据与临床实践存在的差距，是进一
42、步改善ACS患者预后并提高卫生经济学效益的一个重要途径。临床路径（clinical pathway）是用于使治疗优化和系统化的工具。相关研究已证明临床路径可以有效提高医疗质量，但是这些研究都是在发达国家进行的。我国尚无应用临床路径提高医疗质量的循证医学证据，为此，CPACS第二期研究（CPACS-2）针对我国ACS诊疗过程中实践与指南的差距，以临床路径对治疗进行系统干预，实施以提高医疗质量为目的的干预研究。主要评价指标包括提高STEMI患者接受再灌注治疗的比例，缩短进门至球囊扩张时间和进门至溶栓开始时间，提高心电图和生物标记物与诊断的符合率，提高高危患者接受介入治疗的比例，提高低危患者接受功能
43、检查的比例，进一步提高出院时接受合理药物治疗的比例，缩短住院时间。CPACS-2研究于2007年10月开始在全国范围内75家医院进行，5家医院先开始预试验，其余70家医院随机分为两组，一组为早期临床路径干预组（A组），一组为晚期临床路径干预组（B组）。临床路径的制定依据ACCAHA及中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会相关指南，主要分为三个临床路径，即危险分层、用于UANSTEMI的临床路径和用于STEMI的临床路径。每家医院均收集基线时连续50例住院ACS患者的临床资料，以后在每6个月一个循环周期中各收集连续50例出院（或死亡）患者的资料，该50例患者的资料经分析后，通过网络系统
44、将主要考核指标实时反馈给医院，医院根据反馈意见决定是否修改临床路径，修改后的临床路径在下一周期使用，如此每6个月重复一次直至18个月（3个周期）。B组于A组开始一年后实施临床路径干预，进行12个月（2个周期）。总体有效性评价方法包括：A组在干预12个月后与B组基线资料的比较；比较、检测每6个月积累资料之间按时间顺序的改变。 CPACS-2研究患者入选工作现已完成，入选患者仍在随访中。该研究结果的公布将进一步证明应用临床路径对提高ACS患者医疗质量，减少指南与临床实践差距方面的作用。 当前我国卫生部正努力推广常见疾病诊疗的临床路径，本研究为ACS患者推广临床路径的意义提供了循证医学证据。（高润霖）参考文献1.He J, Gu D,Wu X,et al. Major cause of death among men and women in China. N Engl J Med,2005,353:1124-1134.2.