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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流X线诊断手册第一章 呼吸系统第二章 循环系统第三章 骨骼系统第四章 消化系统第五章 中枢神经系统第六章 眼、耳、鼻、喉系统第七章 泌尿生殖系统第八章 女性生殖系统第九章 儿科附录 线检查常用造影剂附录2 线诊断测量附录3 异物定位附录4 线征象第一章 呼吸系统（上）1气管支气管疾病支气管肺囊肿慢性支气管炎支气管哮喘支气管扩张肺气肿呼吸道异物肺不张气管、支气管裂伤2肺血管疾病肺隔离症肺动静脉瘘肺循环高压肺水肿肺栓塞和肺梗死3肺损伤和肺手术后改变肺挫伤和爆震伤肺撕裂伤刺激性气体引起的肺损伤肺放射性损伤胸部手术后改变和并发症4肺细菌感染肺炎肺炎球菌
2、肺炎化脓性链球菌肺炎葡萄球菌肺炎肺脓肿绿脓杆菌肺炎嗜血性流感杆菌肺炎百日咳肺炎肺炎杆菌肺炎5肺结核初染肺结核血行播散性肺结核再染肺结核特殊类型的肺结核肺结核的扩散、分度和愈合的表现非结核性分支杆菌病6肺病毒感染流感病毒肺炎麻疹肺炎水痘肺炎腺病毒肺炎合胞病毒肺炎饲鸟病肺炎流行性出血热7肺部其它感染支原体肺炎热肺炎肺钩端螺旋体病间质性肺炎吸入性肺炎药物引起的肺部疾病机化性肺炎机遇性肺炎第一章 呼吸系统（下）8肺霉菌感染放线菌病奴卡菌病念珠菌病曲菌病隐球菌病组织胞浆菌病9肺寄生虫病肺阿米巴病肺血吸虫病肺吸虫病肺包虫病卡氏肺囊虫感染10肺肿瘤和肿瘤样病变错构瘤腺瘤肺其他良性肿瘤原发性肺癌肺肉瘤淋巴瘤肺
3、白血病肺转移瘤肺炎性假瘤11肺职业病矽肺石棉肺滑石肺煤肺金属末肺有机粉尘肺12肺结缔组织病多发结节动脉炎坏死性肉芽肿全身性红斑狼疮全身性硬皮病皮肌炎风湿性肺炎类风湿肺病干燥综合征13免疫性疾病胸部免疫反应类型细胞免疫缺陷病体液免疫缺陷病复合性免疫缺陷病获得性免疫缺陷综合征艾滋病嗜酸性粒细胞增多症14原因不明肺疾病结节病特发性肺间质纤维化肺泡微石症特发性肺含铁血黄素沉着症肺恶性网状内皮细胞增多症支气管肺淀粉样变性肺泡蛋白沉着症15胸膜疾病胸腔积液气胸与液气胸胸膜增厚、粘连、钙化胸膜肿瘤16纵 隔纵隔炎症纵隔气肿纵隔疾病的鉴别诊断纵隔肿瘤: 胸内甲状腺；胸腺瘤；畸胎类肿瘤；淋巴管瘤；淋巴结肿大、淋
4、巴瘤、白血病；神经源性肿瘤；心包囊肿；中胚叶肿瘤17横膈横膈形态的改变横膈位置的改变横膈运动的改变膈疝膈下脓肿横膈肿瘤第一章呼吸系统第一节气管支气管疾病一、支气管肺囊肿先天性支气管囊肿与肺芽始基发育障碍有关根据发育障碍出现的早晚和部位，而决定囊肿为单发或多发囊肿可位于纵隔或肺内，囊壁薄而均匀，内层为上皮层，有支气管壁结构，但无尘埃沉着，可与后天性囊肿区别。囊内可为澄清液或血液临床常见症状为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，感染时可发烧咯脓痰囊肿小者可无症状【线】平片：1、含液囊肿（1）位于肺内或纵隔内呈圆形、卵圆形、或分叶状；（2）边缘光滑锐利，周围肺组织清晰；（3）密度均匀一致，出血者可钙化，有时囊壁
5、可呈弧形钙化，（4）呼吸气相囊肿大小形态可改变；（5）邻近胸膜无改变2.含气囊肿和液气囊肿（1）囊壁内外缘光滑，壁薄而均匀一致；（2）囊内常存在液平；（3）囊内有时有线样间隔，此时囊肿外形常呈分叶状；（4）透视或呼吸气摄片，囊肿大小形态可改变；（5）周围肺组织无卫星病灶；（6）感染后囊壁增厚，可与急性肺脓肿相似，但抗炎治疗后可恢复囊肿原貌；反复感染者，囊壁纤维化，其表现与慢性肺脓肿不易区别；（7）若引流支气管半阻塞，可形成张力性囊肿，囊肿极度增大，囊壁变薄，甚至可形成纵隔疝；：3.多发性肺囊肿（1）可位于一叶、一侧或双侧肺，以一侧者多见；（2）可为多数薄壁环形透光区，如为无数大小不等的薄壁环形
6、透光区相互重叠，占据整侧肺，状为蜂窝者，称为蜂窝肺或囊性肺；（3）一般为气囊肿，但少数囊内可有较小的液平面；（4）囊壁薄，边缘锐利，感染后囊壁可增厚而模糊；（5）常有胸膜增厚。支气管造影：1、造影剂一般不能进入囊腔；2.囊周支气管可稀少，肿大者，囊周支气管受压移位；3有时可伴有先天性支气管扩张。鉴别诊断1、结核球与含液囊肿鉴别（1）常有钙化；（2）大多数周围有卫星病灶；（3）部分可见引流的支气管；（4）局部胸膜常有增厚。2.结核空洞与含气囊肿鉴别（1）空洞壁多较囊肿壁厚；（2）绝大多数空洞内无液体；（3）周围有卫星病灶或（和）远处有播散病灶；（4）常见引流支气管；（5）局部可有胸膜增厚；（6）
7、抗痨治疗可缩小。3肺大泡（1）壁薄如发丝，而且常不易见其全貌；（2）局部肺组织或全肺常有肺气肿；（3）腔内常无液平；【返回】二、慢性支气管炎支气管粘膜粘液腺增生和分泌物增加，支气管痉挛；管壁变厚，管腔变窄；末梢支气管可有扩张，小支气管、小血管变细、扭曲，最后可导致肺气肿和肺大泡形成临床症状为慢性咳嗽及咯痰，常有气急【线】透视：、横隔位置低平，运动受限；2.呼吸气时肺野透亮度改变较小，甚至无明显改变；3.其他改变与平片所见相同，但不及平片清晰平片：1.肺部表现可基本正常；2.肺纹普遍增多、增粗、紊乱和扭曲，部分肺纹呈双轨状，亦可是密实甚至远端膨大的杵状；3.在肺纹增粗的基础上，可见粗细不匀的小条
8、状或点状致密影，亦可见纤细的网状阴影，有时可见小囊状透光影；4.常见胸膜增厚与粘连，以肋膈角处多见；5肺气肿为诊断慢性支气管炎的必备条件，其表现见肺气肿一节上述透视和平片改变并非支气管炎的特征性表现，因此有人不主张作慢性支气管炎的线诊断支气管造影：.支气管痉挛，表现为支气管管腔普遍变细或粗细不匀及扭曲变形，远端不易充盈，呈枯枝状；2.支气管管壁有许多扩张的粘液腺，大小13mm，憩室状突起，常见于肺段以上大支气管下缘；3.由于分泌物多，造影剂常呈间断充盈，4.末梢分支可见柱状或囊状扩张【返回】三、支气管哮喘主要为支气管痉挛所致的可复性气道狭窄；晚期可导致器质性气道狭窄；分泌物增多，有时引起粘液嵌
9、塞和肺不张临床主要表现为发作性咳嗽和呼吸困难X线.早期表现正常；2.肺气肿为哮喘的主要线表现。早期可恢复，晚期可并发肺动脉高压和肺心病；3肺不张为粘液嵌塞所致，变化甚快【返回】四、支气管扩张先天发有异常；支气管感染导致管壁破坏；各种原因所致的支气管狭窄和阻塞，使支气管内压增高；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚均可牵引支气管使之扩张临床上以慢性咳嗽、咯大量脓痰和反复咯血为主要症状，感染时可发热，少数病人仅有咯血【线】平片：.肺部可无异常发现；2.肺纹增多，粗乱，双轨阴影与慢性支气管炎相似，如见管径明显增粗的双轨影或杵状阴影，对诊断有很大帮助；3多发薄壁囊状透光影，其内可见液平面，诊断可明确；4.肺叶体
10、积缩小，其内可见柱状、囊状透光影，并互相靠拢，诊断也可明确；5.继发感染时，可见斑点状或片状模糊阴影；6.邻近可有肺气肿及胸膜增厚；7.病变好发于两下肺。支气管造影：1.柱状扩张，见于较大分支，呈柱或杵状扩大，管径大于同级正常支气管一倍以上；2.囊状扩张，见于较小分支，呈葡萄或蜂窝状；3.混合性扩张，柱状、囊状扩张同时存在；4.局限性梭形扩张，支气管局部扩张，其远、近端可正常，6常伴有慢性支气管炎的造影表现【返回】五、肺气肿1.按发病原因、病变性质和范围，肺气肿可分为（1）弥漫性肺气肿：主要为慢性支气管炎和哮喘引起（2）局限阻塞性肺气肿：主要见于支气管异物，早期支气管肺癌及炎症（3）代偿性肺气
11、肿：为某一部分肺组织因手术切除或肺不张和纤维化，邻近肺组织为代偿其体积和功能而膨胀扩张（4）肺大泡：是因小支气管活瓣性阻塞，肺泡高度膨胀、破裂互相合井而成（5）间质性肺气肿：由支气管或肺泡破裂，气体进入肺间质组织所致2.肺气肿的基本病理变化是终末细支气管至外围肺泡腔过度充气，体积异常扩张，肺泡壁破裂间质性肺气肿则是气体进人间组织3慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张和肺气肿通称慢胜阻塞性肺病（COLD）肺气肿的主要症状是呼吸困难。此外，不同原因引起的肺气肿，各有不同的临床症状。【线】.弥漫阻塞性肺气肿（1）横膈运动受限，横隔低位、变平，可显露出锯齿状附着点；（2）肺透亮度增高，不均，深呼吸时变
12、化不显著或无变化；（3）肺血管纹稀疏，纤细，变直；（4）胸骨后间隙增大，（5）心影变窄小，心尖离开隔肌；（6）肺大泡；（7）肋骨变平，肋间隙增宽，助隔角增大2局限阻塞性肺气肿（1）肺野内有局限性透亮度增高区，该透亮区内肺纹稀少以呼吸时明显；（2）透亮区周围肺组织密度相对较高，肺纹可受压靠拢、密集，（3）有否周围结构移位，决定于肺气肿的范围、程度和部位3代偿性肺气肿（1）一侧代偿性肺气肿：可见该侧肺透亮度增高，横膈低平，肋间隙增宽，纵隔向对侧移位。有时膨胀的肺组织可疝入对侧（2）局限性代偿性肺气肿。表现为局部肺野透亮度增高，肺纹减少，邻近叶间裂推移等现象（3）有肺叶切除史或见肺部相应病变4肺大泡
13、（1）为薄壁环形透光区，壁薄如发丝，常只能见其部分囊壁，甚至有时不易见其囊壁，只见局限性透亮区，其中无结构；（2）巨大肺大泡可压迫周围肺组织，使囊壁增厚；（3）在大的大泡周围常可见较小的大泡；（4）大泡内一般无液平；（5）病理学所谓胸膜下囊、肿大泡，肺气囊线不易鉴别5间质性肺气肿（1）肺野透亮度一般增高或无明显改变，（2）纵隔气肿、皮下气肿或心包积气六、呼吸道异物（）气管异物吸入异物后立即发生剧烈咳嗽、喘鸣，甚至窒息【线】1直接征象：金属类或骨质类异物可直接见于气管的透光气柱内，以异物最大径居于矢状位为其特点，即侧位片能见其最大宽度，正位片能见其侧位投影，此点与食管异物相反，可资鉴别2.间接征
14、象：气管异物以呼气阻塞最为显著。因此（1）呼吸气时肺野透亮度改变不明显；（2）深呼气时两肺体积不缩小，如横隔不上升或升高很少，心影不增大甚至缩小；（3）异物小时可无异常发现（二）空气管异物异物进入支气管，可引起机械性阻塞、机械及化学刺激过敏、损伤和继发支气管及肺组织感染，从而引起支气管的活瓣性或完全性阻塞造成一系列病理变化异物吸入后突然呛咳，继而可有咳嗽、咯痰、发热等症状【线】1直接征象：不透光异物可直接显影2间接征象支气管部分阻塞时：（1）纵隔向病侧摆动：支气管内活动性异物，吸气时异物向下移位，阻塞支气管，气体不能进入或进入较少。纵隔向病侧移位呼气时，气流推动异物上移。气体呼出、纵隔恢复中位
15、（2）纵隔向健侧摆动：部分支气管内非活动性异物，吸气时支气管扩张，气体进入；呼气时，气体不能呼出，纵隔向健侧摆动（3）肺气肿：常与纵隔摆动同时存在肺气肿较轻者，只能在呼气相显示（4）阻塞性肺炎甚至肺脓肿（5）多发异物，可在一侧肺或肺叶引起肺气肿。而在另一部位引起肺不张或肺炎等变化支气管完全阻塞可引起一侧全肺、肺叶或肺段的不张【返回】七、肺不张（）一般肺不张支气管腔或管壁病变和支气管之外的压迫，均可使支气管阻塞，而不同原因的支气管阻塞是形成肺不张的主要原因肺组织本身大量纤维化病变致使肺叶收缩，体积变小，称纤维收缩；而胸腔积气、积液压迫肺组织，使体积变小，称为肺萎陷肺不张的症状视引起不张的原因、不
16、张的范围和不张形成的缓急程度而不同，如异物引起者有突然的呛咳，肺癌引起者有慢性刺激性咳嗽和痰中带血；慢性炎症引起者可有一般的慢性呼吸道症状急性发生的较大范围肺不张可有呼吸困难、紫绀等症状缓慢发生和范围较小者可无明显症状1【线】1.直接征象（1）叶间裂移位，移向病变肺叶，（2）病变肺叶缩小且密度增高；（3）有时可见病变肺叶内肺纹靠拢2.间接征象（1）肺门移位，移向病变肺叶，（2）病侧膈肌抬高；（3）纵隔结构向病侧移位，（4）邻近肺叶代偿性气肿（5）病侧肋间隙变窄；（6）膈疝，常见于一侧肺不张其中以叶间裂移位，肺门移位和肺纹靠拢最具有诊断价值（二）圆形肺不张多认为与胸腔积液、胸膜炎和气胸有关积液吸
17、收后，肺组织受周围增厚胸膜之固定而不能复张，因而常呈圆形，故称圆肺不张临床上可有各种呼吸道症状，但无特征。也可无症状【线】常为一个约2.55cm的圆形或类圆形的软组织肿块，2常位于肺的周边部，靠近胸膜，尤其多见于下叶基底段；3.肿块边缘常可部分光整，部分模糊；4肿块密度一般均匀但其中可有致密索条或有支气管充气相；5几乎均伴有胸膜改变，如肋隔角变钝，胸膜增厚而以肿块附近胸膜增厚最明显，肿块与胸膜相交呈锐角；“6肺叶体积缩小，叶间裂、肺门常随之移位；7常见肺纹聚拢成束并向肿块弯曲进人肿块，使肿块该部分模糊不清。此即所谓“彗星征”，具有较大的诊断价值三、盘状肺不张形成的机理尚不完全明了，一股继发于某
18、些影响呼吸功能的病变，如胸腹部的炎症，故认为是局部通气障碍的反映，但不代表某一种特异的疾病一般是肺段以下的不张【线】1发生于隔上13的下肺野；2表现为约26长的条状或盘状致密影；可一条或几条，单侧或双侧；3远端常伸到胸膜面，并常和胸膜面垂直，4不穿过叶间裂；5可在短期内消失，也可能持久不变【返回】八、气管、支气管裂伤最多见于前胸壁的闭合性损伤，常伴有胸骨和第13肋的肋骨骨折气管、支气管部分或完全断裂临床症状为呼吸困难、咳嗽、咯血和紫绀【线】1、气胸和纵隔气肿如有张力性气胸和纵隔气肿而无胸腔积液，应首先想到气管、支气管裂伤；2.气管、支气管周围有平行的透亮气体阴影；3.如管腔完全断裂并移位，可见
19、支气管气柱成角变形。4.可有肺不张。【返回】第二节肺血管疾病一、肺隔离症是肺的一种先天性发育畸形系指体循环动脉分支供应一部分发育不全、无呼吸功能而与正常肺组织相隔离的肺组织肺叶内型肺隔离症与同叶正常肺组织为共同的脏层胸膜所包围。大体标本上常为单发或多发的囊肿，囊内为黄色或咖啡色粘稠的胶状液；肺叶外型者有独自的脏层胸膜，常为实体状，此型少见临床上常无症状，感染时可有发热、咳嗽、咯脓痰等呼吸道症状【线】肺叶内型与肺叶外型隔离症在线片上不易区别，故一并讨论平片与体层片：绝大多数病变位于下叶后基底段，紧贴膈面，其长轴与该段支气管走行方向一致；2实体型表现为实质性肿块，边缘光滑；感染时边缘模糊。或因纤维
20、化而形成向外牵拉的尖角；3囊肿型表现为单发或多发囊肿，可有液平面；与先天性支气管囊肿甚至囊状支气管扩张不易区别。4呼吸时病变大小形态可改变5常可见粗大的血管阴影或条索状物。从肿块或囊肿向后下方伸引；6感染时病变增大，治疗后缩小，但不消失。支气管造影：1下叶支气管常部分发育不全；2病变周围支气管常呈弓形移位；3造影剂极少进入囊腔血管造影：1确定本病的诊断主要依靠选择性胸或腹主动脉造影。显示病变的供应血管来自胸或腹主动脉的异常分支，并能清楚显示这些分支起源的部位、数目和大小2肺叶内型回流到肺静脉，肺叶外型回流到体静脉系统，这是两型在线上的唯一可靠区别。【返回】二、肺动静脉瘘主要为先天性，少数为肺创
21、伤所致临床上主要表现为气促、紫绀、杵状指（趾）、红细胞增多、皮肤粘膜可有出血点、斑或紫癜也可无症状，局部可听到收缩期或双期杂音【线】平片与体层片：，结节状或肿块状阴影，边缘光滑锐利，但常凹凸不平或呈分叶状，2.病变密度均匀，少有钙化；3常可见一支或数支粗大扭曲的血管阴影，从肿块引向肺门，此点最具有诊断价值；4透视可见肿块有搏动，以停止呼吸时最清楚，有时可见肿块密度随搏动而改变；5呼吸气相或瓦氏、苗氏试验可显示肿块大小、形态的改变；6弥漫型者表现为病变区肺血管纹增粗、扭曲，呈散在的逗点状；7.若为肋间动脉与肺静脉交通，则可见肋骨下缘切迹血管造影：1肺动脉造影能显示造影剂进入结节或肿块阴影内，显示
22、为密度不均的不整形肿块并能清楚显示输入和输出血管；2若为体循环与肺循环交通，则应作主动脉造影，可显示供应的主动脉分支与输出的肺静脉同时显影【返回】三、肺循环高压（）肺动脉高压动脉收缩压超过3.99Kpa，平均压超过2.66Kpa为肺动脉高压。高流量性肺动脉高压主要见于左向右分流的先天性心脏病。除心脏畸形外，主要病理变化为各级肺动脉分支的扩张。血管阻塞性肺动脉高压主要有肺动脉血栓、栓塞和动脉炎。原发性肺动脉高压则主要为肌型小动脉内膜增厚和粥样硬化。X线1肺动脉段明显凸出，肺动脉大分支扩张，2.肺门搏动增强； 3.肺动脉外围分支变细，稀疏；4右心室增大（二）肺静脉高压肺毛细血管-肺静压超过1.33
23、KPa为肺静脉高压，亦称肺淤血。除心脏病变，如二尖瓣狭窄，左心衰竭外，主要变化为静脉扩张。【线】1、肺纹增祖、模糊，肺野透亮度减低、肺门增大、模糊、搏动减弱；2少量胸腔积液，3心脏增大，主要为左心房、左心室增大【返回】四、肺水肿（）间质性肺水肿肺静脉高压进一步发展，肺毛细血管内血浆较大量地外渗到肺间质组织中称为肺水肿。见于引起肺静脉高压的任何情况，主要为左心衰竭毛细血管血浆主要渗出到血管、支气管周围组织及小叶间隔内临床症状主要有气急，端坐呼现、咳嗽、痰中带血，轻者可无症状，常无明显体征X线1、可见肺静脉高压表现，肺门及肺野血管纹边缘进一步模糊2上、下肺血流倒置，即上肺血管纹增粗，下肺血管纹变细
24、3间隔线出现：线主要出现于肋隔角区，长23，宽12，互相平行，常垂直于胸膜面，线一般长56，宽1mm左右，从肺野外围引向肺门4中下肺野出现网状阴影，即C线5少量胸腔积液，常为双侧6心脏增大（二）肺泡性肺水肿毛细血管内血浆渗入肺泡，引起肺组织实变，体积可增大病因很多，除心脏病外，常见原因有尿毒症、过敏、输液过量等临床症状为气急、端坐呼吸、咳嗽及大量泡沫痰，可听到水泡样罗青【线】1两肺广泛分布的斑片状阴影或两肺播散性粟粒状阴影，常能融合成大片，密度较淡，边缘模糊，称弥漫型肺水肿；2.一侧或双侧肺门区的大片状模糊阴影，呈蝶翼状，肺尖、肺底及肺外带一般清晰；称中央型肺水肿；3一侧肺或局部的实变阴影，称
25、局限性肺水肿，4实变阴影中可见支气管充气征，5、病变阴影变化迅速。【返回】五、肺栓塞和肺梗死栓子最常来源于体循环深静脉的血栓性静脉炎和右心的附壁血栓；肺梗死一般发生在肺内已有血液淤滞的基础上，因血管壁坏死，血浆渗出而引起肺组织坏死，范围最常为一个肺段肺动脉大分支的栓塞和梗死有急剧呼吸困难、紫绀、胸痛、心动过速和休克等症状，小动脉栓塞可无症状【线】肺栓塞平片和体层片：（1）局部肺纹减少或缺如。肺透明度增高；（2）普遍性肺纹减少。肺透明度增高，为广泛性小血管栓塞所致。（3）一侧肺门区某一支大肺动脉增粗，其远端突然变细或缺如；（4）可有急性肺源性心脏病表现，如右心扩大奇静脉和上腔静脉扩张肺动脉造影：
26、（1）肺动脉或大分支完全阻塞，直截断状，杯口状或向外隆起；（2）管腔充盈缺损，常呈分叶状或蚯蚓状；（3）局部动脉淤积，即静脉显影期、肺动脉仍持续显影；（4）肺动脉粗大，缩短，外围分支稀少2肺梗死（1）肺便死典型表现为锥形或半圆形实变，底指向胸膜面，但少见；（2）少数病例可呈片状模糊影，似炎症，（3）患侧少量积液；（4）可有空洞形成；（5）可有心影扩大现象【返回】第三节 肺损伤和手术后改变一、肺挫伤和爆震伤暴力撞击或挤压胸部，冲击力可通过胸壁传导至肺，而引起肺组织挫伤，常伴有但也可不伴有胸壁损伤，一般为一侧爆炸的高压气浪也可通过胸壁或气道而引起肺组织的震伤，多无胸壁损伤。常为双侧可有血管破裂出血
27、或血肿形成，陈旧血肿可囊肿化；血管亦可无明显破裂，但多数小血管和毛细血管通透性增高，血浆向肺间质和肺泡内渗出临床上主要症状有胸痛、气急和咯血【线】1肺纹增粗，且边缘模糊；2广泛的斑点状或小片状模糊阴影；3大片状边缘模糊阴影；4血肿形成时可表现为边缘清楚的圆形病变，5除血肿外，病变一般吸收较快；648小时后病变继续增大者，可能并发感染，7有肺不张者，可能伴有支气管断裂伤【返回】二、肺撕裂伤胸部严重的闭合性创伤可导致肺组织撕裂，气体进入，形成假性囊肿若充满血液则为肺血肿若伴有胸膜撕裂，则可有血气胸临床上主要为胸痛及咯血【线】1肺囊肿形成，表现为薄壁的环形透光区。其中可有或无液平面；2肺血肿，表现为
28、边缘光滑的圆形密度增高影；3囊肿、血肿均可单发或多发，二者可单独或同时存在；4囊肿消失较快，一般为半月到两个月，血肿消失较慢，常需数月才能缩小或消失，并可留有疤痕【返回】三、刺激性气体引起的肺损伤吸入任何有害的刺激性气体如强酸蒸气、氯气、光气等，均可导致呼吸道的损伤，致支气管粘膜肿胀、充血、坏死，血管通透性增高，引起肺水肿吸入不同的刺激性气体临床症状可有差异，其共同的基本症状为呛咳、气急、胸闷、胸痛，较重者有紫绀等症状【线】1基本线表现为肺水肿征象，2肺门影增大模糊，肺纹普遍增多增粗、模糊，肺野透亮度普遍减低；3广泛的粟粒状、斑点状、小片状或絮状模糊阴影，多为双侧，但也可一侧，甚至可局限在某一
29、肺野；4两肺门区大范围对称性浸润性病变，呈蝶翼状；病变密度较低，均匀；5变化迅速，大多数在23天全部吸收6、如继发感染，有时不易与肺炎相区别，但病变多位于下肺内带，密度较高，吸收较肺水肿缓慢【返回】四、肺放射性损伤肺的放射性损伤基本上为胸部恶性肿瘤放射治疗后的并发症主要病理改变是物理刺激引起的非化脓性炎症，早期为急性反应期，以渗出病变为主，晚期主要为纤维化。主要症状有干咳，低热，抗菌素治疗无效晚期常有气促等呼吸功能不全症状，与明显的线表现比较。一般症状较轻【线】1、急性反应期（1）病变发生于放射治疗之后，（2）病变范围与放射野一致而不与肺叶、肺段一致，但在多个肺野或多平面照射后，病变范围可不与
30、照射野一致；（）病变区肺纹增粗、模糊，呈间质性肺炎状，或呈斑片状似支气管肺炎，也可呈较均匀的实变，但其中可见网状阴影；（4）病变不因抗菌素治疗而吸收，但停止照射或激素治疗后，病情可稳定或逐渐吸收。2.纤维化期（）病变可由急性反应期转变而来，但亦可一开始即是慢性纤维化过程；（2）开始呈网状或纤维索条状，（3）以后可融合呈大块的致密病变，大小可能与疗野一致，边缘有尖刺状突起；（4）后期病变范围缩小，边缘可变税利：（5）邻近结构向病变区移位，而邻近肺叶可发生肺气肿【鉴别诊断。肿瘤恶化：停止放射治疗后，肿瘤可能继续恶化扩大，其特点为进行往增大，呈明显肿块状；放射性损伤范围与照射野一致，较均匀。无肿块，
31、一般在46个月后病变趋向稳定或缩小，而不呈进行性增大。【返回】五、胸部手术后改变和并发症诊断术后并发症。必须详细了解术前情况和手术方式，并成熟悉各种手术后应有的变化现仅简介常见手术后的一般表现和常见并发症（一）术后过变、胸壁手术（）手术后胸壁渗液、水肿或出血使局部软组织增厚，导致其重叠部位的肺野密度均匀增高，分布与肺叶肺段无关，肺纹清晰可见；（2）水肿或渗液吸收后，若软组织缺损过多如乳腺切除可使局部肺野透亮度增高；（3）胸廓骨骼的切除，可见局部骨质缺损和骨痴形成及胸廓陷塌2胸腔手术胸腔手术的共同表现：（1）术侧第五或第六肋骨常大段切除，一个月后开始有新骨生成；（2）术后数天内常可见上胸部或颈部
32、皮下气肿，有时可造成纵隔气肿；（3）术侧胸腔积气，积液或液气胸；。（4）所有切开胸膜进胸腔的手术，萎陷的肺组织在术后引流良好的情况下均会迅速扩张，必须密切注意扩张的肺界到达的位置；（5）术侧数天内胸腔下部有一引流管，或胸腔上下各置一引流管全肺切除术：（）术后即期胸片，气管居中，术侧胸腔空虚，只有少量液体，约3天到一周内，下半胸或大部胸腔有积液，而皮下气肿渐吸收，对侧肺正常或稍充血；（2）术后数天内，纵隔居中或逐渐移向术侧若纵隔移向对侧，提示术侧液体增加大于空气吸收的速度或对侧有肺不张若纵隔迅速向对侧移位，术侧胸腔密度明显增高，提示术侧胸腔出血或有支气管胸膜瘘形成气胸的可能；（3）术后几周至几月
33、，液体可全部充塞术侧胸膜腔，表现为均匀一致的增高阴影；（4）胸腔充满液体后，可逐渐机化而收缩，纵隔逐渐向术侧移位，对侧肺可发生代偿性肺气肿。甚至形成纵隔疝肺叶或肺段切除术：（1）肺叶切除后，同侧其余肺叶应迅速扩张，常在几天内充满胸腔，此时夹住或拔去引流管气体不应再增加；（2）术后数天，若引流适当，胸腔内仅有少量气胸成液气胸气体及液体常以肺叶切除部位较多，常需正侧位胸片才能清楚显示；（3）术后纵隔多轻度向术侧移位，横隔轻度升高，若纵隔显著向术侧移位，横膈明显抬高，则提示术侧余肺有肺不张发生。（4）引流管附近常有胸膜反应，拔去引流管。可见局部积气、积液或液气胸，但常能自行吸收；（5）手术创伤完全愈
34、合后，由于肺叶重新排列，叶间裂将改变位置。余肺代偿膨胀，因而术侧较对侧透光度高。肺纹分散常留下一定的胸膜增厚，但也可不留明显胸膜反应痕迹肋间隙常轻度变窄；（6）若余肺有粘连，可影响其充分扩张而留下残腔，如残腔较大，常需手术再处理；（7）肺段切除表现基本与肺叶切除相同但术后漏气较常见，局部出血也较多见而邻近结构移位不明显食管手术：（1）食管胃吻合术，如吻合口在主动脉弓以上，则在胸腔内近左侧纵隔处见胃泡影或气液面并常见一侧胃壁，不可误认为气胸或液气胸；若吻合口在隔上不远处，则可见心后有气液面或密度增高影（2）术后常有胸腔渗液发生，吸收后可留下轻度胸膜增厚心脏手术：（1）所有心脏手术后早期都有少量纵
35、隔积气或积液，使纵隔影增宽；（2）经一侧胸腔或横行切口进入两侧胸腔者。术后可有少量胸水和气胸劈开胸骨手术者，也可能伤及胸膜而致气胸；（3）切开心包者，术后可有心包积气、积液而使心影增大；（4）间隔缺损修补术、来闭动脉导管结扎等手术后，可见肺充血改善，以室缺修补后最明显；（5）若纵隔明显增宽，心影明显增大而血压不稳，提示纵隔或心包积血可能，（6）有双侧胸水，心影增大或出现肺淤血者，提示术后心衰可能（二）术后并发症1肺不张（1）多为粘稠痰液阻塞支气管引起，（2）不张的肺叶密度增高，其他肺叶代偿性肺气肿，（3）术侧余肺不张常伴有纵隔明显向术侧移位和横膈抬高同时合并积液者术侧密度均匀增高，而纵隔移位不
36、明显；（4）全肺切除而对侧肺不张者，纵隔移向非术侧。2支气管胸膜疾（1）术后初期支气管胸膜瘘可因缝合不当所致，少见，延迟的支气管胸膜瘘多由支气管残端感染或肿瘤复发引起；（2）虽有正确的引流，仍有持续或进行性气胸或突然发生气胸；（3）进行性纵隔气肿或皮下气肿；（4）胸腔持续较多量积液，纵隔向对侧移位；（5）支气管碘水造影，造影剂可进人胸膜腔或残腔将美蓝注入胸腔可从支气管咳出3胸腔出血（1）主要为胸壁或纵隔渗血，亦可为较大血管出血；（2）主要表现为胸水增长快；（3）平卧的病人，血液可沉积于脊柱旁沟，凝集成血块，立位或坐位照片可见后胸壁有块状阴影突出4脓胸（1）胸腔感染常在术后一周内发生，但亦可延迟
37、发生，有持续高热等感染症状；（2）术侧胸腔很快充满液体，纵隔移向对侧；（3）若持续出现气液面。提示支气管胸膜瘘或产气菌感染可能。5食管吻合口瘘（1）术后胸腔积液增加，抽液后又重新积液或有浓气胸；（2）口服造影剂可见造影剂经吻合口进人胸腔积液中，食管内造影剂排空后，积液中造影剂依然存在【返回】第四节 肺细菌感染一、肺炎实质性肺炎为肺泡内充满炎性渗出液和炎性细胞，将肺泡内的空气排出而取而代之；间质性肺炎为肺间质内的炎性水肿或渗出物挤压肺泡和小支气管使其中气体减少进行线检查时，由于肺内气体减少而透光度减低，由于渗出液的存在而密度增高。肺炎的线表现一般分为大叶肺炎、支气管肺炎和肺的急性炎变，是指病变的
38、分布范围而言前者按肺叶或肺段分布；次之接肺小叶分布，后者的分布是在肺叶的范围内不受肺段或小叶的限制【返回】二、肺炎球菌肺炎系肺炎链球菌或肺炎双球菌引起的急性实质性肺炎，由于有时病变呈大叶分布，习惯上称之为大叶性肺炎由于本病扩散的特点是带细菌的渗出液通过肺泡孔从肺泡到肺泡，腺泡到腺泡故实际上相当多的病例并不呈大叶或肺段分布。病程与分期：（1）充血期：肺泡间隔毛细血管充血，肺泡中有少量渗出液但仍含有空气，约1224小时后转入实变期。（2）实变期：包括红色肝祥变期，肺泡内充满纤维素性渗出液及大量红细胞和灰色肝样变期，肺泡内充满渗出液及大量白细胞；（3）消散期：肺泡内渗出液开始吸收，重新充气临床上多见
39、于青壮年，起病突然，典型症状为高热、寒战、咳嗽、胸痛，少数人咳铁锈色痰病变区语颤增强，叩诊浊音，血中白细胞增多【线】1充血期。（）肺野无异常所见，（2）病区肺纹增多，增粗，肺野透亮度轻度下降，（3）病侧横膈可略升高，运动受限；2实变期（包括红与灰色肝样变期）（1）实变范围多与大叶或肺段一致；（2）实变区密度均匀一致增高，肺纹消失，但可见支气管充气征，（3）病变区体积与正常肺基本一致，无明显增大或缩小；（4）由于炎症起始于肺的边缘处，故突变区的远侧总是靠近胸膜或叶间裂，仍亦有例外；（5）如治疗适当，病变在12周内吸收消散3消散期（1）病灶部分吸收时可表现为不规则的斑片状阴影，有时可与肺结核相混。
40、但一般在几天内全部吸收消散；（2）病变吸收常不留痕迹，但也可遗留少许纤维索条阴影【鉴别诊断】1大叶性干酪肺炎（1）病人情况一般较衰竭，痰结核菌阳性，（2）实变区密度不均匀，常可见蜂窝样空洞，（）病变肺叶体积一般有缩小，（4）其它肺野有播散病灶。（5）短期复查病变不吸收2.肺不张（1）临床无急性感染症状：（2）肺叶体积明显缩小，但均匀。（3）邻近组织结构向病变区移位【返回】三、化脓性链球菌肺炎急性支气管肺炎常由化脓性链球菌引起；基本病理变化是呈肺段分布的小叶炎性实变，肺泡内充以血性水肿液主要症状为发热、咳嗽、咯脓痰，严重者有呼吸困难和紫绀好发于小儿、老人和其他抵抗力低的人，如小儿麻疹后【线】1病
41、变一般沿支气管分布，以两下肺心影后，脊柱旁最多，但并不局限于某一肺段；2病变形态以小叶实变为主，表现为小片状或斑点状阴影，但可融合成大片状：3病灶中心密度较高，边缘较低，分界模糊，4若有支气管粘液阻塞，则可发生多发小叶肺不张，5若发生于婴幼儿，病变可很小，呈浅而小的斑点或粟粒状阴影，或仅见局限性肺气肿。【返回】四、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎的致病菌主要为溶血性金黄色葡萄球菌病理特点为化脓倾向和肺气囊形成，病变广泛，变化迅速，常在支气管细支气管周围肺组织发生化脓性坏死，形成多发性脓肿。小支气管内常充满脓性分泌物，引起活瓣性阻塞，导致肺大泡、肺气囊或局限性肺气肿可并发浓胸、脓气胸支气管源性感染者，临
42、床主要表现为急性呼吸道感染症状，如高烧、咳嗽、胸痛、咯脓痰等，但比一般肺炎症状严重血源感染者，症状更为严重。为在脓毒血症的基础上出现肺部感染症状【线】1支气管源性葡萄球菌肺炎（1）病变一般呈双侧广泛分布，但以下叶为多，多数按肺段分布，呈支气管肺炎状，部分病例尤其是儿童，可迅速发展呈大叶或肺段实变；（2）大多数病例在病程中出现肺气囊，其中多数在起病后12天发生，壁薄，臌胀成圆形，少数可有浅液面，12周或数月后自行消失少数病例肺气囊可为唯一表现，称肺气囊型，肺气囊形成为本病的重要特点；（3）可伴发肺脓肿，其壁较厚，内壁不规则，内有液平面；（4）实变病灶中一般不能见到支气管充气征；（5）病变发展极为
43、迅速，可在数小时或12天之内由少数病灶发展到全肺；（6）可在早期并发脓胸或脓气胸。2血源性葡萄球菌肺炎（1）病变呈两侧广泛分布，尤以肺外带为多，（2）病变可呈斑点扶，片状和圆形结书状，（3）常可见肺气囊和肺脓肿，（4）可并发脓胸和脓气胸【返回】五、肺脓肿肺脓肿主要是球菌和厌氧菌等引起的肺实质化脓性炎症、坏死和液化可分为急性吸入性、慢性和血源性肺脓肿（）急性肺脓肿常为一个肺段或亚肺段的急性炎症坏死，开始为实体性，但迅速液化并与支气有沟通，排出脓液形成线可见的空洞早期有高热，寒战、咳嗽、胸痛，白细胞增高等急性炎症症状脓腔与支气管沟通后，咯出大量脓臭痰，随后体温下降，症状减轻。【线】1早期表现为大片
44、炎性实变阴影，边缘模糊，密度均匀增高，在加深曝光或体层片上有时可见一个或数个小的密度减低区。2排脓以后，主要表现为一个厚壁空洞，空洞外缘有较广泛的炎性浸润而模糊不清，空洞内缘毛糙不整，呈虫蚀状。但也可光整，洞内常有宽大的液平面；3病变常靠近肺边缘，相邻的胸膜增厚或伴有胸腔积液；4有时病变可穿过叶间裂，蔓延到邻近肺叶；5若引流不畅可形成张力空洞，洞形变圆，臌胀，洞壁变薄；6空洞周围及其他肺野一般没有播散病灶；7一般看不到引流支气管；抗菌治疗后，空洞周围炎症可迅速吸收，空洞缩小以至消失，也可残留少量纤维病灶【鉴别诊断】1肺结核空洞（1）无明显急性炎症症状；（2）多数空洞壁较薄，内外缘较清楚；（3）空洞内一般无液体，或仅有浅小的液平面；（4）空洞周围多有小结节或斑点状卫星病灶，其他肺野可有播散病灶；（6）空洞与肺门之间常可见轨道样引流支气管（6）短