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1、精选优质文档-倾情为你奉上受理编号：受理日期： 年 月 日管辖部门： 卫生许可证申请书 (公共场所) 申请单位： 申请日期： 申请类别：新办0 延续0 复核0 变更0 补办0申请单位经济性质法定代表人联 系电 话固定电话单位负责人手机单位地址职工人数应体检人数固定资产(万元)使用面积竣工验收认可证书号原卫生许可证号申请许可项目： 住宿场所：宾馆0 酒店0 旅店0 招待所0 度假村0 沐浴场所：桑拿0 浴室0 洗浴中心0 足浴0 温泉浴0 SPA休闲中心0 美容美发场所：理发店0 美容店(不含医疗美容)0 美甲店0 文化娱乐场所：影剧院0 歌舞厅0 音乐厅0 录像厅0 卡拉OK0 游艺厅(室)0
2、 咖啡馆0 酒吧0 茶座0 体育场所：游泳场(馆)0 健身室0 文化交流场所：展览馆0 博物馆0 美术馆0 图书馆0 购物场所：商场0 超市0 书店0 公共交通等候场所：候车(含地铁)室0 候船室0 申报材料及保证书： 编号 材料名称 页数0（1） 卫生许可证申请书 页0（2） 企业名称预先核准通知书或营业执照，法定代表人或负责人身份证明 页0（3） 公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图 页0（4） 经营场所房产证明或租赁合同 页0（5） 公共场所卫生许可证 页0（6） 公共场所卫生检测或者评价报告 页0（7） 集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 页 0（8） 从业人员的名单、
3、健康合格证明和卫生知识培训合格证明 页0（9） 公共场所卫生管理制度 页0（10） 建设项目竣工卫生验收认可书 页0（11） 申请公共场所卫生许可承诺书 页0（12） 其他按要求需提供的资料： 页 以上资料均真实合法，如有不实之处，我（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）： 申请人（签字）： 专心-专注-专业卫生设施：1、通风系统：空调：集中空调 分体空调 无空调； 新风系统 抽风系统 排、送风扇 对外窗户 2、 布草间：独立布草间 布草保洁柜 布草数量( 个)满足需求 3、 洗消间：独立洗消间 专用三级洗消池 消毒柜 紫外线灯 理发工具消毒箱 杯具保洁柜 杯具
4、数量( 个)满足需求 一次性杯具 一次性拖鞋 4、公共浴室：男、女分区 休息室 更衣室 更衣柜 淋浴区 干、湿蒸区05、果盆制作间：预进间 水果洗涤间 水果制作间 紫外线灯 传递窗 洗手消毒设施 专用工具洗消设施 人流、物流分开 6、游泳场所：更衣室 淋浴室 强制通过式淋浴装置 强制通过式浸脚池 急救室 水质循环净化消毒设备 补充新水系统 水质检测设备 警示标识7、卫生间：公共卫生间 男、女分设 厕所为水冲式 洗手设施 独立机械排风装置8、饮用水：集中式供水(市政供水自建设施供水分质供水) 二次供水 分散式供水 水质符合生活饮用水水质卫生标准 二次供水有完善的水源卫生防护设施 9、 卫生设施数
5、量：布草间 间 洗消间 间 储藏间 间 工作间 间 洗衣房 间 更衣室 间 回收间 间 烫染间 间 急救室 间 工作车 部 果盆制作间 间 公共卫生间 间 公共浴室 间 10、其他：禁烟标志 禁烟劝阻员 卫生检验报告 卫生管理组织及制度 集中空调通风系统卫生检测或者评价报告 健康证 个经办监督员意见：签名： 年 月 日科室（分所）负责人意见： 签名： 年 月 日分管领导意见： 签名： 年 月 日单位负责人意见： 签名： 年 月 日卫生许可证号：粤卫公证字 第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日 领证人签名： 领证日期： 联系电话：备注：填 写 说 明一、 本申请书可在惠州市卫生监督所网站下载，由申请者填写后交指定卫生监督机构。 二、申请书须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得有涂改现象；填写时不得缺项、漏项，如无该项目请填“无”。三、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。四、呈报申请书时，必须按要求提交申报材料。 五、封面的受理编号、受理日期由卫生监督所填写。