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1、精选优质文档-倾情为你奉上大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注1全院的各项制度人员职责没有成册医疗部分已经成册1周内田海忠信息科2人力资源规划没有人员现状分析规划内容简单根据医院实际制定切实可行的人力资源规划30天郝庆国刘桂芳人事科3年度总结不能体现5年规划的实施情况和进展情况细化2011年工作计划，按照全年计划每季度进行总结，责任到人30天郝庆国刘桂芳院办4五年规划中没有现状分析重新整理、完善、补充五年规划的内容30天郝庆国刘桂芳院办5行政查房发现的问题没有纠正和总结每月总结一次，作好记录15天郝庆国刘桂芳院办大同市矿区中医医院评审
2、整改计划和方案 管理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注6住院医师、中医执业医师比例不够给区政府打报告增加医务人员，另，外聘有资质的中医师和住院医师一年内郝庆国医院7急诊科人员配备不合理，无内科医师通过多种渠道尽快招聘2个月郝庆国刘桂芳人事科8检验科科室设置不全空间小布局不合理静脉采血收体液不符合生物安全要求后院新楼大约2012年3月份投入使用，我们将按照标准规划检验科6个月郝庆国医院9门诊手术室、人流室、急诊科科布局流程不合理新楼投入使用后将进行改造。或无菌小手术直接到手术室做6个月郝庆国医院10消毒供应室布局、流程、设备、设施并不符合规范要求新的供应室正在建设中，建成后严
3、格按消毒供应中心的三个规范执行8个月郝庆国马利荣史天海医院大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注11临床药师没有已经下文设临床药师一名已整改王志明张存玺医院12压力容器上岗证没有尽快安排相关人员参加培训3个月郝庆国张存玺医务科13检验科人员资质不合格尽快招聘有资质的检验人员半年郝庆国刘桂芳人事科14院领导班子缺乏“以病人为中心”的会议记录加强学习，强化意识已整改田海忠院办信息科15社会监督员代表性不广泛重新制定并完善社会监督制度。加强人员培训，必要时重新调配监督员1个月田海忠信息科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项目序号存
4、在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注1应急预案缺少中医技术应急预案制定已经5年之久，本年度未来的及修订。计划2012年上半年对应急预案进行一次修订。修订时充实中医技术相关内容半年张存玺医务科2中医特色科室只有门诊而没有病房这个问题我们自己也很纠结，目前医院最缺乏的就是房间， 因此这个问题暂时无法整改。1年郝庆国医院3伦理委员会没有律师聘请一名兼职律师两个月郝庆国医院4病案管理缺一名病案专业资质人员2012年派出一名人员参加专业培训一年王志明医院5,临床西医从事中医培训未达两年2012年大同卫生局牵头举办第二期为期一年的西医学习中医基础学习班2012年一年张存玺医务科大同市矿区中医医院评审整
5、改计划和方案 医疗组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注6传染病有漏报已经制定科室间约束制度。并且在考核制度院感部分中加大了分值及处罚力度已经整改张存玺马利荣医务科院感办7三基培训合格率不达标购买中医三基培训教材，从2012年起用中医三基教材分院科两级进行培训，培训过程及结束进行考试。对参加培训的情况列入综合考核。2012年上半年张存玺医务科8中医内涵有待提高充分发挥名老中医的传帮带作用，完善名中医工作室，增加一名内科名中医带徒一个月之内医务科张存玺9缺乏定期质控报告各科、医院每月10日前对上月质控结果进行报告，科室报医务科，各职能部门报院质控办。一周之内张存玺医务科10一类技
6、术准入文件中缺操作技术部分原因系发布文件时漏掉，立即补充。已经整改张存玺医务科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注11业务院长查房执行不到位立即按照院长查房制度认真执行立即王志明医院12没有承担医学院校实习与大同大学联系争取免费提供实习，以便能够联系到承担实习生任务2012年王志明医院13新项目新技术申报表填写不完整名称不准确无论证依据重新填写完善论证依据已整改张存玺武文华宋文军医务科妇产科14急诊抢救记录表格式内容不完善按要求内容尽快修修改抢救记录表10天王杉急诊科15新项目新技术申报表填写不完整名称不准确无论证依据重新填写完善论证
7、依据已整改张存玺武文华宋文军医务科妇产科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注16常见病诊疗方案不完善，没有具体的方药成分完善常见病诊疗方案，制定具体的方药成分及剂量30天胡英蒋荣骨伤科胆石科17论文与工作方向不一致鼓励大家写论文形成学习的氛围一年内胡英骨伤科18专业化不明确修改重点专科专业化突出中医优势10天胡英骨伤科19对诊疗常规评估、整改措施、经验总结不规范重新书写诊疗常规的评估，经验总结，科内对常规进行讨论，制定整改措施30天胡英骨伤科20经验方资料不完善、没有总结分析补充经验方资料包括：组成、说明书、疗效分析、总结3个月胡英蒋
8、荣骨伤科胆石科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注21病例中对方案内容体现不明显严格按照诊疗方案书写，逐步落实30天胡英骨伤科22上级医师查房对下级医师指导病程中体现不足中医四诊病症施治欠缺坚持每周一次张文元主任大查房。对病情分析、中医辨证及用药详细记录10天胡英蒋荣刘春兰骨伤科胆石科内科23重点专科胆石科人才梯队缺住院医师给医院人事科打报告，申请招聘住院医师1年郝庆国王志明医院24胆石科发展规划、目标不明确组织讨论科室今后的发展规划，实现目标的时限30天蒋荣外科25科室的优势病确立不合适重新评估讨论制定评估本科的优势病并确定诊疗方案
9、30天蒋荣外科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注26急诊手术没有术前小结从现在开始所有急诊手术都要求大夫写术前小结立即蒋荣外科27急诊就诊留观登记本不规范内容短缺重新设定登记本，按要求设定填写项目10天王杉急诊科28急诊科交接班内容短缺无下一班注意事项组织全科人员学习交接班制度，按要求写好交接班记录5天王杉急诊科29中医优势病种分析总结不完善严格按照诊疗方案书写病历一周内刘春兰医务科30死亡病例，死亡原因分析不到位缺乏吸取教训内容完善总结内容已经整改刘春兰医务科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医疗组 项目序号存在问题整改措施整
10、改时间责任人责任部门备注3大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 护理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注1重点专科培训不达标论文数不够新技术新业务资料不全进一步完善护理新技术资料，组织参加相关的专科培训，鼓励护士撰写论文一年内邓秀兰护理部2护理查房护理病历讨论专业性不强组织护士长学习专业知识加强专业性知识的培训半年内邓秀兰护理部3护理质量标准不完善质控会议记录不全缺乏针对性补充完善质量标准，完善记录针对质量问题作出有效的整改意见半年内邓秀兰护理部4教学记录不完善，岗前培训不及时记录不完善，无实习生对带教老师的评价记录认真完善教学记录做好岗前培训完善记录15天内邓秀兰护理部5高
11、风险药品为单独放置无标识各科固定药品放置处贴标记一周内邓秀兰各科护士长护理部各临床科室大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 护理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注6重症护理记录单元无瞳孔记录按要求填写已整改陈冬平内科7急诊科气管切开包未放“121”指示卡当里放置“121”指示卡已整改刘丽霞急诊科8后勤保障服务措施不到位逐渐完善一年内郝庆国邓秀兰医院9中医技术操作缺两项操作流程增加熏洗法和湿敷法操作流程，严格遵照执行3天安凤娥外科10护士常规不熟悉，操作不规范，呼吸机不会使用呼吸机管道消毒不规范，呼吸机培训无记录加强护士常规操作培训，本周每天抽2名护士进行呼吸机培训作好记录一
12、周内邓秀兰各科护士长护理部各临床科室大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 护理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注11对压疮、跌倒病人的防范措施及评价不规范防范措施不到位制定防范措施及评价表立即下发各科室，对病人和家属做好提示，保证安全，与后勤联系加床挡1个月内邓秀兰史天海护理部后勤部12有1名护士未拿到执业证书顶班停止该护士单独值班，执业证正在注册中即时邓秀兰护理部13护理制度护理常规不健全护理管理信息不健全补充完善护理制度、疾病护理常规7天内邓秀兰各科护士长护理部各临床科室14护理管理信息不健全逐步建立健全护理管理信息逐步完善邓秀兰各科护士长护理部各临床科室15药房摆药设
13、立住院药房1年内王志明医院大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医技组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注1中成药处方中的诊断需添加辨证中医症型医务科已按要求安排各科，药剂科加强对处方的审核已整改汪桂玲药剂科医务科2麻醉药品中的芬太尼库存量大芬太腻用量较大到今年12月份消耗较多，2012年按月购进一个月汪桂玲药剂科3放射科诊断报告单书写不规范无诊断记录认真学习“医疗文书规范章程”科主任对每一份报告单严格把关即时吴景利放射科4检验手册编写不完全完善检验手册的内容，按照要求装订成册给临床护士每人1册7天李红芳检验科5参加室间质评不合格项目缺少分析把室间质评的不合格项目进行分析总结并
14、作好记录二周李红芳检验科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 医技组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注6质控项目单一只开展了生化按照国家有关规定参加全部质控6个月王志明医院7危急值报告的内容不合格按照要求健全危急值报告内容7天李红芳检验科8输血申请没有主治医师签字无委托书，输血科不良反应报告单无记录加强执行力即时李红芳检验科95大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 院感组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注1压力锅的生物监测达不到每周一次骨科植入型器械达不到每批次监测按要求购买快速生物阅读器一台6个月郝庆国马利荣史天海后勤部院感办2压力锅日常运行记录马上按规范
15、要求记录3天马利荣院感办3部分灭菌包内无化学指示卡凡是高度危险性物品内必须放置包内化学指示卡1天马利荣刘丽霞院感办急诊科4手术间空气消毒使用臭氧空气消毒机三个手术室只有一台循环风空气消毒机撤掉手术间内的臭氧空气消毒机，新增一台循环风空气消毒机已落实马利荣 院感办5一次性外科口罩包装说明与经营企业提供的资质不相符严格流程管理，科室写计划，院感办审核资质，合格后方可购入1个月马利荣史天海后勤部院感办大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 院感组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注6器械包超重；包皮达不到一用一清洗无使用频次记录；打包方式不符合要求；3M指示卡无锅次锅号记录无连台手术保
16、洁措施暖气用布包不方便日常清洗已与相关科室护士长沟通已整改马利荣刘翠玲宋金梅院感办手术室7污水处理缺每月、每季、每半年监测项目加强污水处理设施建设，符合国家相关要求，污水处理纳入医院管理1年郝庆国史天海医院8大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注16对口支援实施方案中无重点专科建设内容，工作记录不完善；缺乏工作人员绩效评估认真完善有关资料及记录，对口支援工作严格按照年度计划认真实施，细化原有活动相关资料及背景资料。增加专科、人员培训计划记录30天 田海忠信息科17预防保健科人员少今年争取进编、招聘公共卫生人员。1 年郝庆国医院18传染病
17、有漏报现象制定、完善制度。建立监测控制体系10天田海忠信息科19后勤电工没有上岗证重新制定并完善了上岗授权制度。加强人员上岗培训，必要时重新调配员工30天史天海后勤20后勤部分岗位制度与实际不符立足医院实际工作情况，建立健全相关制度30天史天海后勤 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注21环境绿化规划内容不切实际结合医院实际环境，重新进行全院整体绿化规划，该补充的补充，该绿化的绿化，新楼搬迁时完成。6个月史天海后勤22无电梯应急预案制定并完善了制度。3天史天海后勤23思想政治工作建设规划可操作性不强改善管理流程，加强医德医风建设，通过
18、开展医德考评等方式，将思想政治工作建设贯彻到始终20天高升平党办24中医药文化建设氛围不充分根据近几年我院实际情况，及今后的发展目标，重新制定了切实可行的长远规划，并制订了切实可行的评价措施及监督激励机制。6个月高升平党办25医患沟通座谈会缺乏整改措施制定和完善制度，制定切实可行的工作流程与措施。设置专人负责。30天高升平党办大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注26院后随访满意调查有记录无分析评价制定和完善制度，设置专人负责分析。20天高升平党办27没有建立医德医风档案加强医德医风建设，建立职工医德医风档案，让医德医风成为绩效考核的主
19、要项目之一。30天高升平党办28没有定期开展职工的思想状况加强完善党务工作制度，强化学习，以社会效益为主流，加强政治工作。1个月高升平党办29信息数据统计分析工作应用不到位与电脑公司联系，升级统计分析软件。2个月田海忠信息科30图书少、工具书无新楼完成后，建立专门的图书室。购置工具书新楼完成后田海忠信息科 大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 管理组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注31住院病人满意度调查工作不到位制定和完善制度，制定切实可行的工作流程与措施。设置专人负责。已整改田海忠信息科大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 财务组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责
20、任部门备注1财务制度不够完善1、建立成本核算制度2、建立突发事件应急方案3、建立重大经济事项决策、责任追究制度4、建立内部控制制度、稽核管理制度一周左尚文 段淑珍财 务 部2固定资产盘点不规范严格按固定资产管理办法执行年底左尚文 段淑珍财 务 部3现金管理制度不够完善加强完善现金管理制度 做到日清月结现在左尚文 段淑珍财 务 部4会计科目使用不够完善1、计提职工福利费2、选派财务人员外出学习12月年内左尚文 段淑珍财 务 部5医院财务分析没有按季度分析1、财务分析按季度进行分析2、财务分析与医院预算执行情况进行对比分析3个月左尚文 段淑珍财 务 部大同市矿区中医医院评审整改计划和方案 财务组 项目序号存在问题整改措施整改时间责任人责任部门备注6没有重大经济事项等讨论记录1、做好重大经济事项决策讨论记录2、对大型医疗设备及时进行效益分析3个月左尚文 段淑珍财 务 部7药品、卫生材料加成率超标1、严格执行药品加成率2、严格执行卫生材料加成率现在左尚文 段淑珍财 务 部8存在乱收费严格执行山西省医疗服务收费标准现在左尚文 段淑珍财 务 部 专心-专注-专业