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1、精选优质文档-倾情为你奉上第十章 围手术期处理 围手术期处理(perioperative management)就是为病人手术做准备和促进术后康复。围手术期从病人决定需要手术治疗开始。创伤病人术前期可能仅数分钟，复杂病人可能需数天，以查清病情，做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件。手术后，要采取综合治疗措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。术后期的长短可因不同疾病及术式而有所不同。第一节 术前准备 病人的术前准备与疾病的轻重缓急、手术范围的大小有密切关系。按照手术的时限性，外科手术可分为三种：急症手术：例如外伤性肠破裂，在最短时间内进行必要的准备后
2、立即手术。在胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术。限期手术：例如各种恶性肿瘤根治术，手术时间虽可选择，但不宜延迟过久，应在尽可能短的时间内做好术前准备。择期手术：例如一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疵修补术等，可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术。手术前，要对病人的全身情况有足够的了解，查出可能影响整个病程的各种潜在因素，包括心理和营养状态，心、肺、肝、肾、内分泌、血液以及免疫系统功能等。因此，必须详细询问病史，全面地进行体格检查，除了常规的实验室检查外，还需要进行一些涉及重要器官功能的检查评估，以便发现问题。估计病人对手术的耐受力。 (一)一般准备 包括心理准
3、备和生理准备两方面。 1.心理准备 病人术前难免有恐惧、紧张及焦虑等情绪，或对手术及预后有多种顾虑。医务人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要性及可能取得的效果，手术的危险性及可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下施行手术因体位造成的不适等，以恰当的言语和安慰的口气对病人作适度的解释，使病人能以积极的心态配合手术和术后治疗。同时，也应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。应履行书
4、面知情同意手续，包括手术、麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由病人本人或法律上有责任的亲属(或监护人)签署。为挽救生命而需紧急手术，若亲属未赶到，须在病史中记录清楚。 2.生理准备 是对病人生理状态的调整，使病人能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。 (1)为手术后变化的适应性锻炼：包括术前练习在床上大小便，教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法。术前2周应停止吸烟。 (2)输血和补液：施行大中手术者，术前应作好血型和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。对有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的病人应在术前予以纠正。 (3)预防感染：手术前，应采取多种措施提高病人的体质，预防感染。例女口：及时处!
5、理龋齿或已发现的感染灶；病人在手术前不与催患感染者接触。严格遵循无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤等是防止手术野感染的重要环节。下列情况需要预防性应用!抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤、大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植人人工制品的手术；脏器移植术。 (4)热量、蛋白质和维生素：由于手术创伤和术前后的饮食限制，必然会使机体消耗增加，热量、蛋白质和维生素摄入不足，以致影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。因此，病人术前应补充足
6、够的热量、蛋白质和维生素。 (5)胃肠道准备：从术前8-12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。必要时可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前1-2日开始进流质饮食，有幽门梗阻的病人，需在术前进行洗胃。对一般性手术，酌情在术前一日酌情作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，酌情在术前一日及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。 (6)其他：手术前夜，可给予镇静剂，以保证良好的睡眠。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。进手术室前，应排尽尿液；估计手术
7、时间长，或是盆腔手术，应留置导尿管，使膀胱处于空虚状态。由于疾病原因或手术需要，可在术前放置胃管。术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落或造成误咽或误吸。 (二)特殊准备 除要作好上述一般的术前准备外，还需根据病人的具体情况，作好多方面的特殊准备。 1.营养不良 营养不良的病人常伴有低蛋白血症，往往与贫血、血容量减少同时存在，使其耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白状况可引起组织水肿，影响愈合。因病致体重下降200o，不仅死亡率上升，术后感染率也会增加3倍。因此，术前应尽可能予以纠正。如果血浆白蛋白测定值低于30 g/L或转铁蛋白0. 15 g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。
8、 2.脑血管病 围手术期脑卒中不常见(一般为100，心脏手术约为200-500)080%都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。危险因素包括老年、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。对无症状的颈动脉杂音，近期有短暂脑缺血发作的病人，应进一步检查与治疗。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。 3.心血管病 高血压者应继续服用降压药物，避免戒断综合征(withdrawal syndrome)。血压在160/100 mmHg VI下，可不必作特殊准备。血压过高者(X180/100 mmHg)，术前应选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。对
9、原有高血压病史，进人手术室血压急骤升高者，应与麻醉师共同处理，根据病情和手术性质，抉择实施或延期手术。 对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。有时甚至需要外科医生、麻醉医生和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。常用Goldman指数量化心源性死亡的危险性和危及生命的并发症(表10-1)。对年龄)40岁，接受非心脏手术的病人，心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症随总得分的增加而上升：0-5分，26分，7800 (56%的死亡率)。Goldman指数的优点是半数以上的积分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到纠正可减11分，心肌梗死延期手术减10分等。表10-1 Gol
10、dman指数 临床所见 得分临床所见得分第二心音奔马律或静脉压 11心肌梗死发病5个室性早搏/min 7最近心电图有非窦性节律或心 7房期前收缩年龄70岁 5急症手术 4胸腔、腹腔、主动脉手术 3显著主动脉瓣狭窄 3总的医疗条件差 3 4.肺功能障碍 术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。有肺病史或预期行肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前尤应对肺功能进行评估。危险因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物的贮留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。胸部X线检查可以鉴别肺实质病变或胸膜腔异常；红细胞增多症可能提示慢性低氧血
11、症；Pa02 6. 0 kPa (45 mmHg)，围手术期肺并发症可能增加。对高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第1秒钟最大呼气量(forced expiratory volume in1s, FEVI) 2 L时，可能发生呼吸困难，FEVl 50 0 o，提示肺重度功能不全，可能需要术后机械通气和特殊监护。 如果病人每天吸烟超过10支，停止吸烟极为重要。戒烟1-2周，粘膜纤毛功能可恢复，痰量减少；戒烟6周，可以改善肺活量。术前鼓励病人呼吸训练，增加功能残气量，可以减少肺部并发症。急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后1-v2周；如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。阻塞性
12、呼吸道疾病者，围手术期应用支气管扩张药；喘息正在发作者，择期手术应推迟。 5.肾疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌醉升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖贰类抗生素和放射性造影剂)等。实验室检查血钠、钾、钙、磷、血尿素氮、肌醉等，对评价肾功能很有帮助。术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖贰类抗生素、非91体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。与外科有关的急性肾衰的病因几乎都是肾前性的，如低血容量、低血压、脓毒
13、症，或其他原因引起有效循环血容量减少，导致缺血性肾小管坏死。及时纠正肾前病因，恰当地补充钠与水，能预防或减轻急性肾小管坏死的严重程度。 6.糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升5000。糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况，并作相应处理：仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙腮(chlorpropamide),应在术前2-v3日停服。禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖
14、轻度升高状态(5. 6-11. 2 mmol/L)较为适宜。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。对糖尿病病人在术中应根据血糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制血糖。严重的、未被认识的低血糖危险性更大。 7.凝血障碍 常规凝血试验阳性的发现率低，靠凝血酶原时间(prothrombin time,PT)，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, aPTT)及血小板计数，识别严重凝血异常的也仅占0.200。所以
15、仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。病史中询问病人及家族成员有无出血和血栓栓塞史；是否曾输血，有无出血倾向的表现，如手术和月经有无严重出血，是否易发生皮下癖斑、鼻出血或牙酿出血等；是否同时存在肝、肾疾病；有无营养不良的饮食习惯，过量饮酒，服用阿司匹林、非街体抗炎药物或降血脂药(可能导致维生素K缺乏)，抗凝治疗(如心房纤颤、静脉血栓栓塞、机械心瓣膜时服华法令)等。查体时应注意皮肤、粘膜出血点(紫瘫)，脾肿大或其他全身疾病征象。术前7天停用阿司匹林，术前2-v3天停用非街醇类抗炎药，术前10天停用抗血小板药嚷氯匹陡(ticlopidine)和氯毗格雷(clopidogrel)。如果临床确定有凝血障
16、碍，择期手术前应作相应的治疗处理。当血小板40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)，长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶班缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscosity syndromes)。血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。为此，有静脉血栓危险因素者，应预防性使用低分子量肝素，间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。对于高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者)，可联合应用多种方法如抗凝，使用间断加压气袋等，对预防静脉血栓
17、形成有积极意义。第二节 术后处理 术后处理是围手术期处理的一个重要阶段，是连接术前准备、手术与术后康复之间的桥梁。术后处理得当，能使手术应激反应减轻到最小程度。(一)常规处理1.术后医嘱 这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。2.监测 手术后多数病人可返回原病房，需要监护的病人可以送进外科重症监测治疗室(intensive care unit, ICU)。常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时(或数小时)尿量，记录出人水量。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应予无创或有创监测中
18、心静脉压(central venous pressure, CVP)，肺动脉楔压(经Swan-Ganz导管)及心电监护，采用经皮氧饱和度监测仪动态观察动脉血氧饱和度。3.静脉输液 长时间手术过程中，经手术野有很多不显性液体丢失，术中广泛解剖和组织创伤又使大量液体重新分布到第三间隙，因此病人术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食。术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔病人，术后24小时内需补给较多的晶体。但输液过量又可以导致肺水肿和充血性心力衰竭；休克和脓毒症病人由于液体自血管外渗至组织间隙，会出现全身水肿，此时估计恰当的输液量
19、显得十分重要。4.引流管 引流的种类，吸引的压力，灌洗液及次数，引出的部位及护理也应写进医嘱。要经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落人体内或脱出，并应记录、观察引流物的量和性质，它有可能提示有无出血或瘩等并发症发生。(二)卧位 手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管，直到清醒。蛛网膜下腔阻滞的病人，亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔阻滞12小时后，以及
20、硬脊膜外腔阻滞、局部麻醉等病人，可根据手术需要安置卧式。 施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取150-30”头高脚低斜坡卧位。施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。休克病人，应取下肢抬高15-20，头部和躯干抬高20-30的特殊体位。肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。(三)各种不适的处理1.疼痛 麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛。术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。胸部
21、和上腹部手术后疼痛，使患者自觉或不自觉固定胸肌、腹肌和隔肌，不愿深呼吸，促成肺膨胀不全。活动减少，引起静脉淤滞、血栓形成和栓塞。术后疼痛也会致儿茶酚胺和其他应激激素的释放，引起血管痉挛，高血压，严重的发生中风、心肌梗死和出血。有效的止痛会改善大手术的预后。常用的麻醉类镇痛药有吗啡、呱替陡和芬太尼(fentanyl)。临床应用时，在达到有效镇痛作用的前提下，药物剂量宜小，用药间隔时间应逐渐延长，及早停用镇痛剂有利于胃肠动力的恢复。硬膜外阻滞可留置导管数日，连接镇痛泵以缓解疼痛，特别适合于下腹部手术和下肢手术的病人。2.呢逆 手术后发生呢逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呢逆的原因可能是
22、神经中枢或隔肌直接受刺激引起。手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸人二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。施行上腹部手术后，如果出现顽固性呢逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致隔下感染之可能。此时，应作CT, X线摄片或B超检查，一旦明确有隔下积液或感染，需要及时处理。(四)胃肠道 剖腹术后，胃肠道蠕动减弱。麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右结肠需48小时，左结肠72小时。胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需2-3天。在食管、胃和小肠手术后，有显著肠梗阻、神志欠清醒(防止吸人)，以及急性胃扩张的患者，应插鼻胃管，连接低压、间断吸引装置，经常冲洗
23、，确保鼻胃管通畅，留置2-3天，直到正常的胃肠蠕动恢复(可闻及肠鸣音或已排气)。婴粟碱类药物能影响胃肠蠕动。胃或肠造口导管应进行重力(体位)引流或低压、间断吸引。空肠造口的营养管可在术后第2天滴人营养液。造口的导管需待内脏与腹膜之间形成牢靠的粘连方可拔除(约术后3周)。(五)活动 手术后，如果镇痛效果良好，原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。此外，尚有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿储留的发生。有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及
24、施行过有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。 早期起床活动，应根据病人的耐受程度，逐步增加活动量。在病人已清醒、麻醉作用消失后，就应鼓励在床上活动，如深呼吸，四肢主动活动及间歇翻身等。足趾和躁关节伸屈活动，下肢肌松弛和收缩的交替运动，有利于促进静脉回流。痰多者，应定时咳痰，病人可坐在床沿上，作深呼吸和咳嗽。(六)缝线拆除 缝线的拆除时间，可根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄来决定。一般头、面、颈部在术后4-5日拆线，下腹部、会阴部在术后6-7日拆线，胸部、上腹部、背部、臀部手术7-9日拆线，四肢手术10-12日拆线(近关节处可适当延长)，减张缝线14日拆线。青少年病人可适当缩短
25、拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟1-2日拆线。 对于初期完全缝合的切口，拆线时应记录切口愈合情况，可分为三类：清洁切口(工类切口)，指缝合的无菌切口，如甲状腺大部切除术等。可能污染切口(11类切口)，指手术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部切除术等。皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者，也属此类。污染切口(111类切口)，指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔的阑尾切除术、肠梗阻坏死的手术等。切口的愈合也分为三级：甲级愈合，用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应。乙级
26、愈合，用“乙”字代表，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。丙级愈合，用“丙”字代表，指切口化脓，需要作切开引流等处理。应用上述分类分级方法，观察切口愈合情况并作出记录。如甲状腺大部切除术后愈合优良，则记以“I/甲”；胃大部切除术切口血肿，则记以“n/了”.全举推-第三节 术后并发症的防治 手术后可能发生各种并发症，掌握其发生原因及临床表现，如何预防，一旦发生后应采取的治疗措施，是术后处理的一个重要组成部分。术后并发症可由原发病、手术或一些不相关的因素引起。有时候原已存在的并发症又可导致另一并发症(如术后大出血可能引起心肌梗死)。与手术方式相关的特殊并发症，如胃大部切除术后
27、的倾倒综合征，将在有关章节内介绍。(一)术后出血 术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落，凝血障碍等，都是造成术后出血的原因。 术后出血可以发生在手术切口、空腔器官及体腔内。腹腔手术后24小时之内出现休克，应考虑到有内出血。表现为心搏过速，血压下降，尿排出量减少，外周血管收缩。如果出血持续，腹围可能增加。血细胞比容在4-6小时内常无显著变化，对快速失血病例的诊断价值有限。B超检查及腹腔穿刺，可以明确诊断。胸腔手术后从胸腔引流管内每小时引流出血液量持续超过100 ml，就提示有内出血。摄胸部X线片，可显示胸腔积液。术后循环衰竭的鉴别诊断包括肺栓塞、心律失常、气胸、
28、心肌梗死和严重的过敏反应等。中心静脉压低于0. 49 kPa (5 cmH2 O)；每小时尿量少于25 ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和监测指标均无好转，或继续加重，或一度好转后又恶化等，都提示有术后出血，应当迅速再手术止血，清除血凝块，用盐水冲洗腹腔。(二)术后发热与低体温1.发热 发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37 C, 41%高于38 C.术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。 术后第一个24小时出现高热(39)，如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸人性肺炎，或原已存在的感染。 非感染性
29、发热的主要原因：手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。如体温不超过38，可不予处理。高于38. 5，病人感到不适时，可予以物理降温，对症处理，严密观察。感染性发热的危险因素包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。感染性发热除伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。2.低体温(hypothermia) 轻度低体温也是一个常见的术后并发症，多因麻醉药阻断
30、了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。病人对轻度低体温耐受良好，除使周围血管阻力轻微增加和全身耗氧减少之外，对机体无大妨碍。然而明显的低体温会引起一系列的并发症：周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制，由于凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。深度低体温通常与大手术，特别是多处创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。 术中应监测体温。大量输注冷的液体和库存血液时，应通过加温装置，必要时用温盐水反复灌洗体腔，术后注意保暖，可以预防术后低体温。(三)呼吸系统并发症 术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。年龄超过60岁，呼吸系统顺应性差，残气容
31、积和呼吸死腔增加，有慢性阻塞性肺疾患(慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肺纤维化)，更易招致呼吸系统并发症。1.肺膨胀不全 上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为2500，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。如果超过72小时，肺炎则不可避免。但多数患者都能自愈，且无大碍。 预防和治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸人支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。2.术后肺炎 易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后
32、肺炎的危险性最高。气管插管损害粘膜纤毛转运功能，给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关，50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。3.肺脂肪栓塞 90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome)多发生在创伤或术后12-v72小时。临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现痪斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。一旦出现症状，应立即行呼气末正压通气和利尿治疗。预后与呼吸功能
33、不全的严重程度相关。(四)术后感染1.腹腔脓肿和腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。2.真菌感染 临床上多为假丝酵母菌(念珠菌)所致，常发生在长期应用广谱抗生素的病人，若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎(candida endophthalmitis)。治疗可选用两性霉素B (amphot
34、ericin B)或氟康哩(flu-conazole)等。(五)切口并发症1.血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液有时经皮肤缝线外渗。甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。治疗方法：在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。2.血清肿(seroma) 系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管(如乳房切除术、腹股沟区域手术等)有关。
35、血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。3.伤口裂开 伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。腹壁全层裂开常有腹腔内脏膨出。切口裂开可以发生在全身各处，但多见于腹部及肢体邻近关节的部位，主要原因有：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后1周之内。往往在病人一次腹部突然用力时
36、，自觉切口疼痛和突然松开，有淡红色液体自切口溢出。除皮肤缝线完整而未裂开外，深层组织全部裂开，称部分裂开；切口全层裂开，有肠或网膜脱出者，为完全裂开。 预防和治疗：缝线距伤口缘2-3 cm，针距1 cm，消灭死腔，引流物勿通过切口。除根据其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。 切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆
37、盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。切口部分裂开的处理，按具体情况而定。4.切口感染 表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物(浅表伤口感染)，伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部或肠道手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素(含抗厌氧菌)。(六)泌尿系统并发症1.尿储留 手术后尿储留较为多见，尤其是老年病人
38、、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等，都是常见原因。凡是手术后6-v8小时尚未排尿，或者虽有排尿，但尿量甚少，次数频繁，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现明显浊音区，即表明有尿储留，应及时处理。先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。如无效，可在无菌条件下进行导尿。尿储留时间过长，导尿时尿液量超过500 ml者，应留置导尿管1-2日，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变，如骸前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管4-5天。2.泌尿道感染 下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。泌尿道原已存在的污染，尿储留和各种泌尿道的操作是主要原因。短时间(48小时)膀胱插管的患者，约5%出现细菌尿，然而有临床症状的仅为100。急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿专心-专注-专业