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1、精选优质文档-倾情为你奉上姓名：兰冬性别：男年龄：40岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：职业：农民住址：内蒙古巴彦淖尔市磴口县药物过敏史：病史陈述者：本人及家属可靠程度：可靠（二）门（急）诊初诊病历示例201003-09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断：诊疗意见：医师签名：（三）门诊复诊病历示例201003-09, 09：20 内科主诉：现病史：既往史：体格检查辅助检查结果：初步诊断（同前）：诊疗意见：（住院治疗）（四）急诊留观记录急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重
2、患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行主诉：头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余现病史：患者于1小时余前因外伤致伤头部及右手，感头痛头晕，呈持续性钝痛，伴创口流血，伴恶心呕吐，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐头痛稍缓解，伴右手小指疼痛，无意识障碍、逆行性遗忘，无心慌气短、呼吸困难，无腹痛，无肢体不利，急诊查颅脑CT示：未见明显异常，门诊给予清创缝合肌注破伤风抗毒素后，为进一步诊疗，门诊以“1.头部外伤 头皮裂伤2.右手小指皮肤裂伤 ”收住我科，自发病以来，患者精神饮食睡眠一般，大小便无殊。既往史：否认冠心病、高血压，糖尿病病史。否认先心病
3、病史，乙肝病史约30年，未特殊治疗，否认结核等传染病病史，否认外伤及输血史，否认药物食物过敏史，否认手术史。系统回顾（除外现病史）头颈五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、压痛、牙龈出血及声音嘶哑。呼吸系统：无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无咯血、浓痰、胸痛及发热、盗汗病史。循环系统：无心前区疼痛及晕厥史。消化系统：无反酸、嗳气、呕血、便血及黄疸病史。泌尿系统：无排便困难史。血液系统：无出血倾向及骨痛病史。内分泌系统：无怕热、多汗、多饮、多食、多尿病史，无性格改变。神经系统：无头晕、头痛病史，无肢体运动及语言障碍，无意识、精神改变病史。否认抽搐史。运动系统：无肌肉疼痛、萎缩、痉挛，无骨骼畸形、脱
4、位及骨折病史。个人史：出生于原籍，未到过疫区,无不良嗜好，否认冶游史。婚育史：26岁结婚，育1子1女，爱人及子女均体健。家族史：无特殊家族遗传病及传染病史史记载以上病史均由患者本人或家属陈述，完全属实。患者/患者家属确认签字： 年 月 日 上级医师签名：潘耀纲 记录医师签名：萨娜丹体格检查 BP120/90mmHg P92次/分 R19次/分 T37一般状况：发育正常，营养良好、神志清楚，急性面容，痛苦表情，体位自动，步态自如，查体合作。皮肤、黏膜：颜色正常，无潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着，无水肿、瘀点、紫癜、皮疹、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡及瘢痕等。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大，
5、局部皮肤表面无红肿、波动、压痛、瘘管等头颈部及其器官：头颅：大小正常、无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1.5cm、0.7cm，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。无肿块、瘢痕，头发分布无异常。眼：眼睑无水肿、闭合不全、下垂，无倒睫，眼球无凸出、凹陷、震颤、斜视，结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜无白斑、软化、溃疡、色素环，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏。耳：无畸形、分泌物，乳突无压痛，粗听力正常。鼻：无畸形，鼻翼无煽动、分泌物、出血、阻塞、无鼻中隔偏曲或穿孔，鼻窦无压痛。口腔：无异味，无张口呼吸，唇红润，牙龈无红肿，伸舌居中，悬雍垂居
6、中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。腮腺：大小正常，无压痛。颈部：对称，软，颈静脉无怒张，颈动脉波动无异常，肝-颈静脉回流征（-），气管位置居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，胸壁无静脉曲张、皮下气肿，乳房对称，无异常分泌物。肺：视诊 呼吸运动对称，胸式呼吸，节律、深度均正常。触诊 呼吸活动度对称、语颤对称、无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊 叩清音，肺下界（在锁骨中线、腋中线、肩胛下线的位置分别为第6、8、10肋间隙，后正中线第11胸椎棘突水平），肺下界移动度（7cm）。听诊 呼吸音清，未闻及明显干、湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。心脏：视诊 心前区无隆起，心尖搏动或心脏搏动无异常触诊 心尖搏动
7、位于左侧锁骨中线第5肋间内0.5cm。叩诊 心浊音界如下：右（cm）肋间左（cm）2.52.52.54.03.567.5注：左锁骨中线距前正中线8.0cm。听诊 心率92次/分，心律齐，心音强，A2P2，未闻及额外心音，未闻及明显杂音、心包摩擦音。血管：桡动脉 脉率92次/分，无奇脉、交替脉。周围血管征 无毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音、Duroziez双重杂音。腹部：视诊 外形平坦，未见胃肠蠕动波，未见皮疹、色素、腹纹、瘢痕、静脉曲张触诊 软，无压痛、反跳痛、液波震颤，未触及肿物肝脏：肋下未触及胆囊：Murphy征（）脾脏：肋下未触及肾脏：压痛（-）输尿管：压痛（-）叩诊 肝浊音区正常，肝区
8、无叩击痛，移动性浊音阴性，肾区及输尿管区叩击痛阴性。听诊 肠鸣音正常，无振水音，血管杂音。肛门直肠：未查外生殖器：未查脊柱四肢：右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。无畸形，无杵状指（趾），无静脉曲张，肌肉无萎缩，肌力正常。神经反射:生理反射存在，病理反射未引出。其他初步诊断：实验室检查、特殊检查及其结果R处理 带药回家 外院治疗 临时输液 留观 收住院 其他转归 治愈 好转 无变化 死亡离院医嘱 1.急诊科继续治疗； 2.病情加重即刻回急诊科；3.定期来院复查；4.其他 医师签名 日期 项目 结果2016-04-27 心电图 窦性心律 正常心电图 颅脑CT
9、 未见明显异常；病历摘要 患者，男性，40岁，既往史否认高血压、冠心病、糖尿病病史；主因“头部、右手外伤后头晕、疼痛1小时余”收入院；查体：BP120/90mmHg P92次/分 R19次/分 T37；神清语利 头颅无畸形，头顶部可见两处创口，分别长约6.5cm、5.0cm，门诊探查深约1.5cm、0.7cm，门诊已清创缝合,敷料少量渗血,头罩固定。双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，颈软，无抵抗。双侧胸廓对称，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音，心音有力，律齐，各瓣膜未闻及异常杂音，腹平坦，软，无压痛反跳痛及肌紧张。右手小指掌侧可见长约1.5cm皮肤裂伤，无渗血，已清创，敷料包扎胶布固定。四肢肌力正常，活动自如，双下肢无浮肿，病理反射未引出。辅助检查：1.颅脑CT示：未见明显异常；2.心电图示：窦性心律 正常心电图。初步诊断：1. 头部外伤 头皮裂伤 2.右手小指皮肤裂伤 医师签名：萨娜丹/ 2016年04月27日中间诊断：1. 头部外伤 头皮裂伤 2.右手小指皮肤裂伤 3.慢性病毒性肝炎 医师签名：萨娜丹/ 2016年04月30日最后诊断：1. 头部外伤 头皮裂伤 2.右手小指皮肤裂伤 3.慢性病毒性肝炎 医师签名：萨娜丹/ 2016年05月13日 专心-专注-专业