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1、精选优质文档-倾情为你奉上肠道准备传统观念认为，富含细菌的大肠内容物的污染是大肠癌术后感染的重要原因，而合理良好的肠道准备对术后感染有决定性预防作用。强调术中结肠内空虚、清洁、塌陷、无菌为其理想状态，且在肠道准备过程中不应影响机体的内稳态，不增加肿瘤转移的机会。为此，很多外科学家设计了不同的清洁肠道的方法，在诸多方法使用的过程中，不同的作者报道了不同的结果和并发症，产生了许多不同的认识，作者现就国内文献报道并结合本人体会综述如下。1、肠道内容物的清洁肠道准备可分为清除肠道内含有细菌的食物残渣和肠道内抗生素的使用两个方面。有研究表明单纯使用抗生素而不清洁大肠内食物残渣，对结肠内细菌数量影响甚微。
2、因此机械性清除肠内容物显得十分重要。 资料来源 :医 学 教 育网 1.1 逆行肠道清洁法，亦称传统肠道准备法具体方法为：术前3-5天进半流食，2-3天进流食，术前三天开始进缓泻剂，如50%硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗肠一次，术前晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样。这种方法使用的历史较长，效果确切，曾被大多数外科医生所接受，且目前在基层医院使用依然十分广泛。但这种方法由于如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑：（1）长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水，电解质失衡和营养不良，使病人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力。我科即有两例病人，因反复灌肠造成脱水状态被迫延期手术。（2）存在肠道梗阻的病
3、人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。（3）由于高压逆流灌肠，反复刺激肿瘤增加其转移机会。（4）逆行洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向近口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性。基于上述原因，传统的逆行肠道准备法使用日趋减少，有逐渐被顺行法取代的趋势。1.2 顺行肠道清洁法1.2.1 口服甘露醇法甘露醇系肠道不吸收的渗透性泄剂，其原理主要是由于其高渗特性抑制了肠道分泌的大量水分的再吸收，使其容量骤增，肠腔扩张刺激肠蠕动增快而加速排空。我院目前使用的方法为：术前两天开始进流食，番泄叶10克代茶饮。或蓖麻油30ml口服，术前一天上午10时给予20%甘露醇2
4、50ml+10%葡萄糖500ml+0.2%甲硝唑250ml于一小时内服完，并适当增加饮水量，约在下午4时停止腹泻，适当补液维持内稳态，术中观察大多数效果满意。由于该法简便易行、无痛苦，且甘露醇味甘，病人易于接受，因此使用日趋广泛。但同时也暴露出如下一些问题：（1）对于肿瘤较大环形肿块突入肠腔者，特别是左半结肠肿瘤者，可因服用甘露醇后肠内液量剧增而导致完全性肠梗阻。作者曾遇一例多发性家族性结肠系肉病癌变患者，因服用甘露醇后致完全性大肠梗阻被迫急诊手术。（2）肠道准备效果不佳，如完全无效或术中因甘露醇大量产气致肠胀气影响手术操作。（3）使用甘露醇后肠腔内产生大量大肠杆菌有增加感染之虞。（4）甘露醇
5、可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可引起爆炸。因此在使用甘露醇时应注意以下几点：（1）观察排出大便应为清水样，其效果方为理想。（2）有肠道不全梗阻者避免使用该法。（3）腹腔操作不应使用电刀、电凝。（4）酌情使用肠动力药，如：西沙比利10mg术前下午口服，可加速肠排空，这样在一定程度上可避免上述不足。1.2.2 全肠道灌洗法生理学研究发现，胃肠内灌注液体量超过一定流速时可使肠内容物排空加速，而不是肠腔扩张增加容积承受负荷量。在此理论指导下，Hewitt于1973年在Lecent上撰文介绍了全胃肠道灌洗清洁肠道的方法。由于最初使用平衡电解质溶液，其内容大量吸收可导致负荷超载，故八十年代后期改用不
6、吸收的聚乙烯二醇为主的灌洗液，避免了上述并发症的发生。具体方法为：术前不必限制饮食，手术前一日下午开始灌洗，灌洗前禁食数小时，先肌注灭滴灵20mg和安定20mg，然后插入胃管，病人坐于带便桶的靠椅上，灌洗液加温至37C左右，然后以50-70ml/分钟的速度经胃管注入，每小时3000-4000ml，灌洗半小时后病人开始排便，90分钟后可排出不含粪渣的清亮液体，继续灌注一小时，总量达6000-12000ml。经此法行肠道准备的病人，术中可见肠道空虚、清洁，但因其存在水钠储留的副作用，故有心肾疾病者应慎用。另外机械性肠梗阻者亦不可选用该法。1.2.3 术中肠道灌洗法部分直肠癌患者因肠梗阻或肠穿孔为其
7、首发症状，医者没有足够的时间行清洁肠道的系统准备，而被迫急诊剖腹探查。以往处理该类病人往往先行梗阻近端造瘘，待病情稳定后经系统肠道准备二次手术切除肿瘤，同时恢复肠道的连续性。然而在短期内经两次手术打击，部分晚期肿瘤病人不能耐受而增加了手术死亡率，或二次手术腹内粘连增加了手术难度，同时肿瘤继续增长有使其切除率降低之虞，故这种方法的使用在逐渐减少。近年来，由于外科基础理论研究的不断深入和高效抗生素的广泛使用，术中清洁肠道，一期切除肿瘤并恢复肠道连续性的方法得以广泛使用和不断推广。其具体方法为：先游离肿瘤和结肠，在肿瘤远端切断结肠，向近端置入螺纹管并连接到一个大塑料袋上，然后经回肠末端或阑尾残端插入
8、F14 Foley尿管，使气囊充气后顺肠蠕动方向罐注37C林格氏液，当塑料袋中排出为无色液体时停止灌注，最后注入的1000ml液体中可加入1克卡那霉素或庆大霉素16万单位，同时由肛门插入导管清洗梗阻远端，此后，可按常规行包括肿瘤的肠切除吻合术。近年我们使用该法十余例效果满意，未出现任何并发症。但如果患者病情危重或营养状况极差亦可考虑一期切除肿瘤近端结肠造瘘，待病情稳定或营养状态改善后再次手术恢复肠道连续性，以策安全。2、关于清洁肠道新观念的探讨2.1 由于目前肠道准备方法存在诸多难以完全克服的缺点，且在近年急诊一期手术处理左半结肠梗阻经验的启示下，部分有经验的外科医师，对肠道清洁的方法和必要性
9、提出了质疑。国内斯诚等报道了应用不产食物残渣的能全素口服与其他方法作了比较，认为此法不但可达到良好的肠道清洁效果，同时可维持水电平衡和改善营养状态，而且适于存在不全肠梗阻的患者，该组病例未见任何并发症。但因其病例数较少，尚需大样本、多项目观察以求得更确切的证据。2.2 2000年在沈阳举行的第十届全国中医药肛肠学术会上张作兴报道了876例不做肠道准备而行大肠手术的效果，观察各项指标未见任何由此引起的并发症。我科曾在直肠癌麦氏手术前使用不清洁肠道，只进三天流食的肠道准备法8例，术中发现肠内只有少量半成形便，只要术中注意保护措施，不会因此导致腹腔感染。相反，洗肠或口服甘露醇后的部分患者肠腔残存液态
10、内容，反不及该法容易保证不污染腹腔及切口。但该法要求术中不能在无准备情况下切开肠管，故要求术者具有相当丰富的手术经验。因此推广使用在一定程度上受到限制。3 、肠道抗生素的使用成人粪便中含有大量细菌，种类达百余种。它不仅存在于粪便中，而且大量粘附在肠粘膜表面，故单纯清洁肠道内容物并不能将肠内残存细菌数降至足以避免感染的程度。肠内使用抗生素因此成为必然。传统肠道准备方法需口服抗生素3-5天，且主张联合应用肠道可吸收与不可吸收的两类抗生素，效果较好。然而，有人认为连续术日口服抗生素不但达不到最佳效果，且易引起肠道真菌过渡繁殖而增加并发症。我们知道，无论周围血液中有多高浓度的抗生素，都不能完全杀灭肠道
11、内细菌，而肠道准备的目的在于减少肠内细菌数，防止可能发生污染后引起的感染。可吸收抗生素的吸收多在上消化道，到达大量细菌存在的大肠时已经很低而达不到预期的效果。由此可见，联合使用抗生素的效果优于单纯使用不吸收抗生素，其原因只是作为全身使用的一部分。现代抗生素预防感染的原则强调，术前两小时静脉注射，保证手术时切口渗出的血液和组织液中有较高的浓度，才能达到最佳效果。因此黎沾良教授提出只在术前一日口服抗生素2-4次即可。我们认为：在临床上清洁肠道的抗生素使用应遵循如下原则：短时、广谱、高效、低毒、肠道不吸收，术前两小时静推一剂。此法我们使用近百例，效果较为满意。我们医院目前的方法（1）术前进流质饮食（
12、2）术前3天口服肠道内抗生素红霉素、甲硝唑，口服番泻叶。（3）术前1天口服硫酸镁，并输液补足液体。（4）如硫酸镁效果差，再加术前晚、晨清洁灌肠感觉肠道准备的还行，未出现意外情况。请各位网友发表一下自己医院的肠道准备方法妇科手术前为什么要清洁灌肠妇科手术前一般采用清洁灌肠，目的是： (1)手术前保持肠道空虚，以防麻醉时引起呕吐。 (2)避免肠管膨胀，影响肠管暴露而误伤肠管。 (3)保持胃肠空虚状态，减少手术后胃肠胀气，有利胃肠功能的恢复，防止肠粘连。 (4)有些妇科癌症和肿瘤，如卵巢恶性癌症和肿瘤，易侵犯肠管，做手术时有可能切除部分肠道，故清洁灌肠也为肠道手术做准备。 (5)避免膨胀的肠管挤压手
13、术部位，减少术后疼痛和出血。 操作名称：灌肠术-清洁灌肠用品及准备 同大量不保留灌肠。灌肠液：0.1%肥皂水500ml、生理盐水5-10L、液温38-41。方法及内容1、方法与大量不保留灌肠同。 2、先用0.1%肥皂水500ml灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出粪渣的清洁液为止。注意事项1、对老年、体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助。灌肠压力要低。2、每次大量清洁灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符，防止水中毒。3、清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保留片刻，以达软化粪便冲洗肠道的作用。大量不保留灌肠 【用品
14、】 治疗盘：灌肠筒、橡胶管、玻璃接管、肛管、止血钳、液状石蜡、弯盘、手纸、水温计、橡皮布和治疗巾。灌肠液：常用生理盐水、01-o2肥皂水，成人液量每次用500lO00ml，小儿每次00-500ml，液体温度39-41，降温用2832，中暑用4等渗盐水。另备便盆、围屏、输液架。【方法】 1按医嘱准备灌肠液，调节水温。将用物备妥后携至床旁，向患者作解释，取得合作，并嘱排尿。大病房应以围屏遮蔽患者。 2协助患者左侧卧位，双膝屈曲，露出臀部，将橡皮布及治疗巾垫于臀下。如肛门括约肌失去控制能力者，可取仰卧位，臀下置放便盆。 3润滑肛管前端，放出少量液体以驱出管内气体，并以腕部试温是否适当，随即夹闭肛管。
15、 4操作者左手分开患者两臀，露出肛门，嘱患者张口呼吸，右手将肛管轻轻旋转插入肛门约710cm。如插入时有抵抗感，可将肛管稍退出，再行前进。插妥后一手固定肛管，另一手抬高灌肠筒或将筒挂于输液架上，液面距床缘40-60cm，松开止血钳，使液体徐徐灌入肠内。 5观察筒内液体灌入情况，如灌入受阻，可稍摇动肛管，同时检查有无粪块堵塞。如患者感觉腹胀或有便意时，应将灌肠筒适当放低并嘱张口深呼吸，以减轻腹压。 6液体将流完时，夹紧橡胶管，用手纸裹住肛管轻轻拔出放入弯盘中，让患者平卧，嘱保留5-lomin后排便。不能下床者应给予便盆、手纸。 7便毕，取走便盆，整理床铺，开窗通风，帮助患者洗手。观察大便情况，必
16、要时留取标本送验。记录结果于当天体温单的大便栏内。 8洗净灌肠用物，并消毒备用。【注意点】 1插肛管时动作要轻柔，对有肛门疾病患者更应小心，以免造成损伤。 2对某些颅脑疾病.心脏病患者及老年人、小儿、妊娠初期、末期的孕妇，灌肠时应慎重，压力要低，速度要慢，并注意病情变化，以免发生意外。 3肝昏迷患者禁用肥皂水灌肠，伤寒患者灌肠液面不得高于肛门30cm，液量不得超过500ml，并选用等渗盐水。急腹症，消化道出血患者不宜灌肠。小量不保留灌肠【用品】 治疗盘：同大量不保留灌肠，免去港肠筒，另加漏斗或50ml注射器。灌肠液：按医嘱配制，常用有“1、2、3”灌肠液(50硫酸镁30m1、甘油60m1、水9
17、0m1)或水和甘油各6090m1，另带便盆、围屏。【方法】 1准备工作同大量不保留灌肠。 2将注射器或漏斗接于肛管，倒入或抽取溶液，润滑肛管前端，排除空气，夹紧肛管并插入肛门，放松夹子使溶液全部流入。 3灌毕，捏紧肛管并取出。嘱患者保留l0min后排便。清洁灌肠【用品】 同大量不保留灌肠。灌肠液：01肥皂水500ml、生理盐水510L、液温384l。【方法】 1方法与大量不保留灌肠同。 2先用0.1肥皂水500ml灌入，刺激肠蠕动，将溶液排出后再用等渗盐水灌洗，反复多次，直至排出无粪渣的清洁液为止。【注意点】 1对老年，体弱患者灌肠时，应密切观察病情，并给予协助。灌肠压力要低。 2每次大量清洁
18、灌肠时，注意观察和记录灌入量与排出量应基本相符，防止水中毒。 3清洁灌肠患者宜取右侧卧位，便于灌肠液到达结肠深部。每次灌入后嘱患者尽量保留片到，以达软化粪便冲洗肠道的作用。保留灌肠【用品】 治疗盘：同小量不保留灌肠，肛管宜细，灌肠液按医嘱配制，液量一般不超过200m1。【方法】 1嘱患者排便或给予排便性灌肠1次。 2根据病情决定卧位，慢性菌痢宜取左侧卧位，阿米巴痢疾则取右侧卧位。患者臀部抬高10cm，液面距肛门不超过30cm，液量在200ml以内可用漏斗或注射器缓慢灌入。 3液量在200ml以上者，用开放输液吊瓶缓慢滴入(即直肠滴入法)。采用滴入法时须将臀部抬高约20cm，以导尿管代替肛管，插
19、入长度约10l 5cm左右，滴入速度一般60-70滴min，滴液时应注意保温。 4拔管后嘱患者平卧，尽量忍耐，不要解出，保留lh以上。【注意点】：肠道病患者在晚间睡眠前灌入为宜。阑尾切除术中，找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生，手术者切忌急躁而盲目关腹。只要耐心寻找，一般都能找到。一、原因常见者有以下几种情况：1.患者肥胖，切口过小，致暴露不良。2.麻醉不好，腹肌不松弛，当切开腹膜或牵拉腹壁时，患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。3.反复多次发作的阑尾炎，可因炎症粘连而找不到阑尾；或使阑尾萎缩变小失去常态而难以辨认。4.阑尾炎症较剧，被大网膜、肠管和纤维素所包裹，致暴露不清。5.盲肠后位之阑尾，可
20、以部分或全部在腹膜外，致腹腔内找不到阑尾。6.异位阑尾：如游离盲肠或肠旋转不全，致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。7.乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹，因都有结肠带而被误认为盲肠，致找不到阑尾。二、处理阑尾切除术中，如找不到阑尾时，应仔细、耐心寻找，根据上述诸因素加以解决，千万不可盲目关腹。尤其是青年外科医师，当术中找不到阑尾时，容易急躁行事，致使操作更加忙乱。此时，最好请有经验的上级医师协助，往往能较容易地找到阑尾，避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行：即将手术床向左侧倾斜15，以纱布垫包裹肠管，用拉钩向左侧牵拉，沿右髂凹寻找盲肠；找到盲肠后
21、，沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因，提出以下方法供参考：1.如属患者肥胖、切口过小，致暴露不良时，应适当延长切口。2.如麻醉不佳、腹肌松弛不良，应改善麻醉，给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。3.反复多次发作之阑尾炎，或有过穿孔史的患者，细心分离粘连后多能暴露阑尾。即使萎缩之阑尾，亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。如辨认有困难时，切下后应送病理检查以便确诊。4.急性炎症较重之阑尾，如被大网膜、肠管所粘连、包裹，应仔细分离粘连，剥去覆盖其上的纤维素，沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜，亦可切除一部分。如肠管粘连、包裹较紧，勉强分离可能引起肠管
22、破裂、穿孔时，可暂不必切除阑尾，腹腔放置引流后即可关腹，待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除（如无症状亦可不必手术）。5.位于腹膜外之盲肠后位阑尾，可剪开盲肠外侧之腹膜，将盲肠翻起即能找到阑尾。6.盲肠游离时，升结肠亦多是固定的，可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。阑尾切除后，应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。肠旋转不全时，盲肠及阑尾多位于右上腹，向上延长切口即可找到阑尾。7.过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时，可将其放回腹腔，重新暴露右髂凹，找到回盲部及盲肠，即可找到阑尾。用药十大禁忌1咳血的病人不能用吗啡，吗啡抑制呼吸。2哮喘不用心得安-受体阻断剂可使支气管痉挛，哮喘时心率加快，有人
23、因此误用心得安以降低心率。 3肺性脑病，呼吸衰竭时不能用镇静药（但水合氯醛例外）。4用洋地黄期间不宜补钙 5高血压病人不宜用肾上腺素。6水痘病人禁用激素。7.妊娠病人不宜用奎宁（奎宁可引起先兆流产、早产）。8.肝昏迷病人不用含胺药。 9.青霉素和庆大油霉素禁用同一注射器注射。10钾不能静脉注射。十大合剂l极化液（GIK） 资料来源 :医 学 教 育网 1组成：10%GS 500ml、胰岛素（RI）812u、10kcl 、10ml。（2）功效：RI可促进糖进入细胞提供能量，同时把钾带入细胞，恢复细胞的膜电位，从而防止心律失常的发生。（3）用途：除了糖尿病需加大RI的量进行修改之外，几乎所有的病都
24、可用。多用于急性心肌梗塞。各种心脑血管病：心肌炎、冠心病，多发性脑梗塞等。心律失常。（4）加减：加25%硫酸镁10ml，称改良极化液，对高血庄、心律失常疗效更好。如去掉10kcl称降钾合剂可治疗高血钾症。2.能量合剂（1）组成：10GS500ml、ATP40mg、辅酶A100u、细胞色素C30u（需皮试，现多不用而代之以肌苷0.4）。（2）功效：营养细胞、提供能量。（3）用途：各种疲劳、慢性病变，急性中毒（有机磷）、酒精、食物中毒。（4）加减：脑病变时可加胞二磷胆碱0.250.5g，心肌病变时可加门冬氨酸钾饶盐10ml，肝病加V-B6200mg，对恶心呕吐效果较好。3抗炎合剂（1）组成：5GN
25、S500ml、青霉素800万单位、氨茶碱0.250.5g、可拉明0.375g、地塞米松510mg。（2）功能：青霉素可抗菌消炎，氨茶碱可解痉平喘、强心利尿，可拉明可兴奋呼吸中枢，激素保护细胞膜，可使非特异性炎症减少渗出。（3）用途：肺性脑病，呼吸衰竭。4.利尿合剂（1）组成： 10GS500ml、 CNB（苯甲酸钠咖啡因）0 .250.5g、氨茶碱 0.250. 5g、VitC 3g、2普鲁卡因（皮试）20mg。（2）功效：氨茶碱可扩张肾血管有利尿作用，CNB可减少红细胞释放的尿少物质，VitC可非特异性解毒，普鲁卡因可扩张肾动脉、肾小管。（3）用途：急慢性肾衰。心衰浮肿者。肝硬化腹水。安眠药
26、中毒。急性溶血。（4）加减：加速尿60mg称强力利尿合剂，对肾性水肿好。加罂粟碱30mg，对肾前性肾衰好。5冬眠合剂（1）组成：10GS500ml、氯丙嗪2550mg。异丙嗪2550mg、杜冷丁100mg。（2）功效；镇痛、镇静、降低体温、血压、降低新陈代射。（3）用途：甲亢危象，燥动性脑炎、脑膜炎（无呼吸衰竭的脑膜炎），高血压危象，高热，高血压脑病。（4）加减：去杜冷丁改为海特零0.3g，称冬眠2号，对高血压较好，因其扩张血管较好。呼吸抑制者慎用。6.升压合剂（1）组成：5GNS 500ml、阿拉明2040mg、多巴胺2040mg、地塞米松510mg。（2）功效：扩容升压，扩容即调节血管张力
27、。（3）用途：各种休克。7疏通微循环合剂（1）组成：低分子右旋醣酐500ml、复方丹参20ml，静脉滴注710天为一疗程。（2）功效：抗凝、改善微循环，活血化瘀扩容。（3）用途：冠心病，脑梗塞及一过性脑缺血、脑栓塞，脉管炎，休克，肺心病。（4）加减：糖尿病者可去掉低分子改为706代血浆（因血浆内无糖）加胞二磷胆碱0.250.5对多发性脑梗塞较好。8脱水合剂。（1）组成：20甘露醇125250ml、地塞米松510mg。（2）用法，快速静点或中速静推。（3）功效：脱水降低颅内压。（4）用途：各种脑血管意外，脑炎颅内高压，高血压脑病，肾前性肾衰，脑梗塞早期。9.红霉素合剂（1）组成：红霉素0.25-
28、0.5g、5GS500ml（大量是为稀释、防止对血管刺激）、11.2%乳酸钠60ml。（2）功效：抗菌：消炎。，（3）用途：上呼吸道感染，非典型肺炎如支原体肺炎，L型细菌的感染。（4）配伍表注意事项：红霉素在碱性环境下较稳定而在酸性液体中易分解放不宜与VitC合用，红霉素不直接溶于盐而溶于糖。10.ACTH合剂（促肾上腺皮质激素合剂）（1）组成：0.9NS500ml、ACTH 25u。（2）功效：调动机体应激力，非特异性抗炎。（3）用途：哮喘持续状态；脑肿瘤引起的头痛；脑垂体前叶功能不全致肾上腺皮质功能下降；长期口服强地松的病人乳腺癌相关知识学习笔记概论：乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，并且发病率
29、每年约以2%的速度递增，全世界每年约有 120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，每7 - 10个妇女中有一人在其一生中会患乳腺癌，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。近年来新病例数以每年3% - 4% 的速度递增，超出全球1至2个百分点。在国内，沿海大城市的发病率及死亡率高于内陆地区。在北京、上海等大城市，乳腺癌已经成为妇女第一位恶性肿瘤。人群分布:本病的绝大多数是女性，男性乳腺癌仅占乳腺癌的1左右。年龄分布:30岁内少见，4550岁的发病率较高，绝经后发病率继续上升，到70岁达到最高峰。乳 腺 癌 的 致 病 因 素1. 激素因素：、月经情况：初次足月生
30、产年龄（30岁：1/3）、 哺乳情况、激素替代（相对危险因子1.02 1.35）避孕药的使用？2. 遗传因素：、 家族聚集性：直系亲属乳腺癌史，一级亲属中有乳腺癌者，其发生乳腺癌的危险性较正常人群高23倍，危险性又与家属成员中乳腺癌发生年龄及是否患双侧乳腺癌有关 、P53，BRCA 1-2突变3. 乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生。4. 生活方式及饮食习惯。（乳腺癌的发病率及死亡率与人均消耗脂肪量有较强的相关。可能与脂肪组织分泌的雄烯二酮转变为雌酮有关。）5.电离辐射：斗蓬野照射后。乳腺的常用辅助检查手段：1、乳腺超声检查 2、乳腺钼钯X线检查 3、乳腺红外线检查 4、乳头溢液细胞学检查
31、；溢液CEA检查 5、乳管镜检查 6、定位细针穿刺细胞学检查 7、乳腺活组织切除病理检查。8、乳腺MRI检查 。9、乳腺CT检查 10、PET检查11、ECT检查。问题：1、请问你在临床上如何合理选择这些检查方式？他们各有什么优缺点。2、对于临床上最常使用的乳腺超声检查及乳腺钼钯X线检查你是如何选择适应症的。乳 腺 癌 的 诊 断局部肿瘤诊断：临床体检（月经来潮后第9 11天）乳腺X线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤乳腺超声检查：对乳腺癌诊断的准确率在80% - 85%热图像检查：准确性不高。组织学检查：针吸或肿瘤活组织检查远部位转移的诊断：临床体检实验室检查：血象、肝功能、CEA、CA15
32、-3对侧乳腺X线摄影胸部X线摄影腹部B超检查全身骨骼ECT检查。医学界对乳腺癌治疗的认识过程：19世纪末Halsted通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为，乳腺癌的发展规律先是肿瘤细胞的局部浸润，后沿淋巴道转移，最后出现血行播散，即在一定时间范围内，乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。于是他在1882年创立了乳腺癌根治术，即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，包括相当数量的乳腺皮肤和周围组织，以及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结，即Halsted乳腺癌根治术.Halsted学派是以病理解剖学为基础，把乳腺癌看做是乳腺的局部病变，把区域淋巴结当做是癌细胞通过的机械性屏障。Hal
33、sted手术开创了乳腺癌外科史上的新纪元，被誉为“经典”的乳腺癌根治术，得到了广泛的应用，同时也奠定了肿瘤外科的治疗原则，即肿瘤连同周围软组织及区域淋巴结的广泛切除。半个多世纪，Halsted手术在乳腺癌外科中的优势是无可争辩的。至20世纪40年代末，人们认识到乳腺癌的淋巴转移除腋窝淋巴途径外，内乳淋巴结同样也是乳腺癌转移的第一站，锁骨上和纵隔淋巴结则为第二站。从清扫乳腺癌区域淋巴结这个意义上讲，经典根治术遗漏了一处重要的乳腺淋巴引流区，即内乳淋巴链。由于当时人们对肿瘤的认识还停留在单纯的“局部根治”上，Halsted手术的疗效渐趋稳定，加上麻醉和胸外科技术的迅速发展，使Halsted手术受到
34、了“扩大”手术的冲击。提出了根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结的乳腺癌超根治术。乳腺癌的超根治术与根治术相比，术后并发症多，治疗效果差，很快放弃使用。这样曾在欧美煊赫一时的乳腺癌超根治术从此消声灭迹。以后，许多前瞻性临床试验和多中心的研究结果显示：乳腺癌的扩大根治术与根治术的疗效无统计学差异；加上放、化疗水平的不断提高，乳腺癌的扩大手术在历史的进程中逐渐被摒弃，结束了它对Halsted学派的冲击。随着生物学和免疫学研究的深入，Fisher首先提出：乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。由此人们可以解释没有淋巴结转移
35、的早期乳腺癌生存率为什么不是100%或接近100%，为什么临床上会出现仅有腋窝淋巴结转移而隐匿着原发病灶的隐匿性乳腺癌。大量的临床观察显示乳腺癌手术后进行综合治疗，能有效地提高病人的生存率，而病人所受到的医疗风险，却远远小于单纯扩大手术范围所造成的伤害。Halsted手术再次受到“缩小”手术的挑战。而“缩小”手术的浪潮并没有停止在改良根治术上，而是向保留乳房的各种“缩小”手术方向发展，包括象限切除、区段切除、局部切除，加上腋窝淋巴结清扫。保乳手术不仅考虑了生存率和复发率，还兼顾了术后上肢功能和形体美容。全世界几项有代表性的前瞻性随机临床试验，对保乳手术与根治术的疗效进行了比较。如来自米兰国立癌
36、症研究院的临床试验，来自美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组NSABP B-06计划，来自欧洲癌症研究与治疗组织EORTC试验10801，均证实了保乳手术的可行性，同时也肯定了术后放疗的必要性。目前的观点：?乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病?其受体内多种因素的影响?治疗应包括全身和局部两部分?局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。问题：影响乳腺癌愈后的因素？影响乳腺癌愈后的因素：1. 肿瘤大小2. 腋窝淋巴结转移数量3. 肿瘤组织学分级（SBR）4. 患者年龄5. 肿瘤组织激素受体（ER、PR）6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、Ki
37、-67或PCNA表达7、EGFR、c-erbB2表达当前国际上乳腺癌的治疗原则：1、小体积非炎性单发肿瘤：肿瘤切除 + 腋窝淋巴结清扫辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗。2、大体积非炎性肿瘤/多灶肿瘤：改良根治术+ 辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗。3、炎性肿瘤：化疗改良根治术术后辅助放化疗+/- 三苯氧胺治疗.转移性肿瘤：化疗或内分泌治疗为主外科手术在乳腺癌综合治疗中的作用：1、对于腋窝淋巴结清扫，其诊断意义大于治疗意义。随机分组研究证明：、改良根治术与根治术比，长期生存率相同。、保乳综合治疗与根治术比，长期生存率亦相同。以上观点提示手术方式不改变预后。乳腺癌的保乳治疗：问题：那些患者适合选择保乳
38、手术？你对保乳手术的认识有多少？你们医院常规做前哨淋巴结活检吗？你知道前哨淋巴结活检的意义吗？保乳手术病人选择：1、肿瘤单发 2、T4cm 3、乳晕2cm4、乳房大小合适5、腋淋巴结无转移 6、年龄60岁 7、志愿保留乳房 8、具备相应技术条件 放疗 核医学 快速切片乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限，或广泛的恶性显微钙化2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳腺受量过高3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，生产后再行放疗乳腺癌保乳综合治疗的相对禁忌征1. 有胶原脉管病，对放疗耐受性差的患者，如硬皮病和活动性红斑狼，但类风湿性关节炎则不是禁
39、忌征2. 同一象限内有多个较大肿瘤以及不确定的钙化3. 肿瘤大小并非绝对禁忌征，但肿瘤相对于乳腺体积较大，保守手术后影响美观效果是相对禁忌征4. 大乳房或乳房下垂，影响放疗摆位的重复性及剂量分布以下因素不应成为拒绝保乳综合治疗的理由1. 腋窝淋巴结有转移2. 肿瘤位置: 表浅的乳晕区肿瘤可能需要切除乳头及乳晕， 但不影响疗效， 是否切除乳房需经医患双方共同讨论后决定3. 乳腺癌家族史4. 血行转移高危患者。此为辅助化疗的适应征，但不是保乳手术的禁忌征保乳手术技术要点： 1. 外科切缘的确定 Lumpectomy、局部切除 、扩大切除 1-2cm 、象限切除1991年NIH推荐标准 ： 切除肿瘤
40、周围1cm 的正常组织， 前提是要取得肉眼和镜下无癌侵润的边缘。2. 腋淋巴结清扫 (Axillary lymph node dissection, ALND)前哨淋巴结活检的应用： 定义： 前哨淋巴结是原发肿瘤发生淋巴道转移后必经的首个引流淋巴结。如病理检查未发现前哨淋巴结转移则发生同侧腋窝淋巴结转移的可能性仅为1-2%,故可避免不必要的腋窝淋巴结清扫。获取前哨淋巴结的方法、染料示踪法；、 同位素示踪法； 、染料示踪法+同位素示踪法。3、乳腺癌综合治疗中内乳链的处理当前一般只在肿瘤位于中央区，有腋窝淋巴结转移时可给予内象限及内乳淋巴区照射，而且只照射第1-3个肋间，并注意合理改善放疗技术不使
41、心脏受量过大，同时化疗时注意不使用心脏毒性大的阿霉素。放疗在乳腺癌综合治疗中的作用：根治术后放疗：?使2/3病人的局部复发率降低?降低1.7的生存率问题：那些患者手术后需要行外放射治疗呢？对局部复发高危病人应放疗N+3 T5cmT4a/T4b在腋窝、站淋巴结清扫发现转移后（特别是转移淋巴结 4个）或检出淋巴结过少时，一般要照射同侧腋窝及锁骨上区，为减少上肢淋巴水肿的发生率，剂量以45 Gy为宜对于已行腋窝淋巴结完全清扫术后对腋窝进行放疗会显著增加上肢淋巴水肿、臂丛病变的发生率，而且由于辅助化疗或内分泌治疗的应用，放疗对降低局部复发率的贡献不大，因而即使有淋巴结转移也不对腋窝及锁骨上区进行术后放
42、疗。术后放射治疗适应症：?1、如为保留乳房的手术（如肿块切除术），应并用正规放疗。?2、改良根治术后，腋LN 3 4个(+)者，或T 35cm，或侵犯皮肤、肌肉者，应在术后加用胸壁及锁上放疗。?3、腋LN 3个(+)者，放疗价值不明确，正在进行随机对照研究。?应采用现代放疗技术，并尽量减少心脏及大血管接受剂量。?4、既需术后放疗，又需术后化疗的患者，应先化疗至少2周期。在术后6个月内放疗，放疗后再辅助化疗。放疗不宜与阿霉素同时使用。?4、术后放疗可能增加患侧手臂水肿发生率。放疗在乳腺癌保乳综合治疗中的作用：国际上6项随机分组研究均显示, 保乳手术后放疗不改变长期生存率，但可将局部复发率降低 6
43、3%-89%辅助化疗并不能显著降低局部复发率最新的NSABP B-21随机分组研究发现，在肿瘤小于1cm、无腋窝淋巴结转移的绝经妇女，保乳术后单纯三苯氧胺治疗组的局部复发率是术后放疗加三苯氧胺治疗组的二倍以上而术后放疗在保乳综合治疗中是不可缺少的组成部分。化疗在乳腺癌综合治疗中的作用：问题：你了解新辅助化疗的意义吗？1、术前新辅助化疗：目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长期生存率。2、术后常规辅助化疗：目的在于消灭全身的微小转移癌灶，降低远地转移的发生，提高长期生存率。术
44、 后 辅 助 化 疗 的 作 用：美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP)B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER阴性的保乳患者，辅助化疗组8年同侧乳腺复发率仅为2.6%，而不加化疗则达 13.4%。最新发表的涉及 6367例患者的18项随机分组研究的荟萃分析亦表明，放疗与改良根治术及辅助化疗配合不但可以降低任何形式的肿瘤复发,而且还可改善有淋巴结转移患者的长期生存率。问题：你知道乳腺癌术后化疗的适应症吗？术后辅助化疗?适应症1、任何T1cm的乳癌患者，不论腋LN(+)或(-)，均应术后辅助化疗。T 70岁，受体(+)患者，除内分泌治疗外，是否应用化疗尚缺乏足够资料。化疗可能有帮助
45、，但需考虑耐受性问题临 床 常 用 的 化 疗 方 案* CMF（CPM，MTX，5-FU）* FAC（5-FU，ADM，CPM）* FEC（5-FU，Epi-ADM，CPM）辅助化疗在乳腺癌综合治疗中的作用：1、辅助化疗在年轻、ER-的患者效果最明显 2、超过 6月的化疗并不显著提高长期生存率3、含anthracycline化疗/CMF方案比较：复发率降低 12%，死亡率降低 11%，5年生存率提高 3%4、含anthracycline的化疗对HER-2阳性患者更有效目前观点：?1、无论绝经与否，有否淋巴结转移，对于70岁、T 60mg/m2；但CTX剂量600mg/m2疗效增加不明显。?5
46、、大剂量化疗的优势未被证实。除个别研究外，一般认为：高强度剂量化疗（自体骨髓或外周血干细胞移植）并不能明显改善患者的长期生存率?6、紫杉醇类的优势有待进一步评价放疗与化疗的先后次序：国际上唯一的前瞻性随机分组研究结果显示，在244例复发危险性中高度患者，保乳术后4周期辅助化疗后再行放疗局部复发率明显升高，而先辅助放疗然后再化疗则远处复发率明显升高。但最近于中位随访135个月对病例进行重新统计未再发现两组有任何差别。NSABP对有淋巴结转移患者的B-15及 B-16两项研究并未发现术后12周内再放疗会显著增加局部复发率年龄：小于45岁患者局部复发率高。问题：临床上都有那些内分泌治疗手段？他们的适应症及疗效？内分泌治疗在乳腺癌综合治疗中的作用：通过抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖，有效率可达 70%；当两种受体中只有一个为阳性时，有效率约为 50%；而当ER和PR均为阴性时，有效率仅为10%左右。在转移性乳腺癌（M1期），内分泌治疗的中位有效持续时间为1215个月。不同部位的转移病灶对内分泌治疗的反