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1、精选优质文档-倾情为你奉上第四章全身麻醉：使用麻醉药作用于中枢神经系统产生抑制状态，使病人的一声和痛觉暂时消失而达到手术时无痛的目的（分吸入和静脉麻醉）麻醉分类：1.局部 2.椎管内 3.全身 4.针刺与镇痛辅助麻醉 5.复合麻醉术前给药：苯巴妥钠（鲁米钠），阿托品椎管内麻醉：将局部麻醉药注入椎管的蛛网膜下腔隙或硬脊膜外腔，从而使部分脊神经传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法蛛网膜下腔阻滞 简称脊麻，是把局部麻醉药注入蛛网膜下隙，使脊神经根、根神经节及节髓表面部分产生不同程度的阻滞硬脊膜外阻滞 是指将局麻药注入硬膜外腔，阻滞脊神经传导功能，使其所支配的区域的感受或（和）运动功能丧失的麻醉方法. 也
2、称硬膜外阻滞局部麻醉 分类 根据麻醉药物作用部位不同分为： 1.表面麻醉 2.局部浸润麻醉 3.区域阻滞 4.神经阻滞（a臂丛阻滞b颈丛阻滞）局部麻醉的方法：1.表面麻醉 2.局部浸润麻醉 3.区域阻滞 4.神经阻滞（a臂丛阻滞b颈丛阻滞）第五章手术室内温度恒定在22-25，相对湿度以、级手术室为40%- 60，、级手术室为35%一60%为宜。洁净手术室适用的范围：I级特别洁净手术室（100级）适用于关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科、眼利等无菌手术。级标准洁净手术室（1000级和l万级）适用于胸外科、整形外科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨外科、卵巢手术和普通外科中的类无菌手术。级一般洁
3、净手术室（10万级）适用于普通外科（除工类无菌手术外）和妇产科等二类手术。级准洁净手术室(30万级）适用于肛肠外科及污染类手术第六章手术前护理的重点是在全面评估的基础上，做好必需的术前准备，纠正病人存在及潜在的生理、心理问题，加强健康指导提高病人对手术和麻醉的耐受能力，使手术的危险性减至最低限度。引流管的护理 ：.经常检查管道有无堵塞或扭曲，保持引流通畅。换药时，协助医生将暴露在体外的管道稳妥固定，以防滑入体腔或脱出。每天观察并记录引流液的量和性状变化，根据引流量和病情决定拔除时间。熟悉不同引流管的拔管指征，便于进行宣教。手术切口分为三类：1）清洁切口（工类切口）：指工期缝合的无菌切口，如甲状
4、腺大部分切除术等。2）可能污染的切口（类切口）：指手术时可能带有污染的I期缝合切口，如胃大部分切除术等；类切口还包括皮肤不容易彻底消毒的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者。3）污染切口（类切口）：指邻近感染区或组织直接暴露于污染或感染物的切口，如阑尾穿孔后的阑尾切除术等。切口的愈合分为三级：l）甲级愈合：用“甲”字表示，指愈合良好，无不良反应。2)乙级愈合：用“乙”字表示，指愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓。3)丙级愈合：用“丙”字表示，指切口已化脓。识别术后并发症，作好预防和护理（l）术后出血 处理：少量出血时，一般经更换切口敷料、加压包扎或全身
5、使用止血剂即可止血；出血量大时，应加快输液，同时可输血或血浆，扩充血容量，并做好再次手术止血的术前准备。 （2）术后感染 以细菌感染最为常见，常见感染部位有切口、肺部、胸腹腔和泌尿系统。A肺炎和肺不张等呼吸系统感染 识别肺炎、肺不张的临床表现：肺不张病人有术后早期发热、呼吸和心率增快的表现颈部气管可能向患侧偏移。胸部体检有局限性湿性锣音和呼吸音减弱等；胸部X线检查呈现典型的肺不张征象。继发感染时，体温明显升高，白细胞计数和中性粒细胞数增加。C切口感染：引起切口感染的可能原因有创口内留有无效腔、血肿、异物或局部组织血供不良，合并有贫血、糖尿病、营养不良或肥胖等（3）切口裂开处理：立即嘱病人平卧位
6、休息，并安慰和稳定其情绪，避免惊慌，告之勿咳嗽和勿进食进饮。用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带轻轻包扎。若有内脏脱出，切勿盲目回纳，以免造成腹腔内感染。应通知医师，将病人送手术室重新缝合和处理。预防 1术前加强营养支持2 手术时加用全层腹壁减张缝线 3术后用腹带适当加压包扎伤口第七章【营养支持的基本指征】当病人出现下列情况之一时，应提供营养支持：近期体重下降大于正常体重的10；血浆清蛋白39)、脉快而弱(120次分)、大汗、烦躁不安、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水泻。处理不及时或不当，常很快死亡。预防甲状腺危象的关键在于作好充分的术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。甲亢病人的药物
7、准备 术前通过药物降低基础代谢率是甲亢病人手术准备的重要环节。通常：开始即用碘剂， 2周后甲亢症状得到基本控制，病人情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在每分钟90次以下，脉压恢复正常，基础代谢率+20以下，便可进行手术。常用的碘剂是复方碘化钾溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，：第2日每次4滴，：依此逐日每次增加1滴至每次16滴止，然后维持此剂量。先用硫脲类药物，待甲亢症状基本控制后停药，再单独服用碘剂1-2周，再行手术。少数病人服碘剂2周后症状改善不明显，可加服硫脲类药物，待甲亢症状基本控制、停用硫脲类药物后再继续单独用碘剂1-2周后手术。在此期间应严密观察药物准备的反应与效果第十三章
8、急性乳房炎处理原则 (一)一般处理 患乳停止哺乳，并排空乳汁。局部热敷或理疗，促进血液循环，有利于早期炎症消散；水肿明显者可用25硫酸镁溶液湿热敷。感染严重或并发乳瘘者常需终止乳汁分泌，可口服己烯雌酚12mg，每日3次；共2-3天；或肌内注射苯甲酸雌二醇子每次2 mg；每日1次，至收乳为止。 (二)抗生素应用 原则为早期、足量。选用青霉素类抗生素，或根据脓液培养、细菌药敏感试验结果调整抗生素。 (三) 中药治疗 服用清热解毒类中药及用金黄散或鱼石脂软膏局部外敷。(四)脓肿处理，切开引流 深部脓肿波动感不明显，可在超声波引导下定位穿刺，明确诊断后再行切开引流。应注意：切口呈放射状至乳晕处，以避免
9、损伤乳管发生乳瘘；乳晕部脓肿可沿乳晕边缘作弧形切口；乳房深部或乳房后脓肿可在乳房下缘作弓形切口。分离多房脓肿的房间隔膜以利引流。为保证引流通畅，引流条应放在脓腔最低部位，必要时另加切口作对口引流。 健康教育 关键在于预防 (一) 保持乳头和乳晕清洁 孕妇定期用肥皂及温水清洗两侧乳头，妊娠后期每天清洗一次；产后每次哺乳前后均需清洁乳头，以保持局部于燥和洁净。 (二) 纠正乳头内陷、乳头内陷者于妊娠期每天挤捏、提拉乳头。 (三) 养成良好的哺乳习惯、定时哺乳，每次哺乳时让婴儿吸净乳汁，如有淤积及时用吸乳器或手法按摩排空乳汁，培养婴儿养成不含乳头睡眠的好习惯；注意婴儿口腔卫，及时治疗婴儿口腔炎症。
10、(四) 乳头、乳晕破损或皲裂者 暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁哺育婴儿；局部用温水清洗后涂以抗生素软膏，待愈合后再行哺乳。症状严重时应及时就诊乳房癌临床表现 (一) 乳房肿块 常无自觉症状，病人多在无意中(洗澡更衣发现乳房外上象限乳头、乳晕处或内上象限有无痛性、单发的小肿块；质硬，表面不甚光滑，与周围组织分界不清且不易推动。 (二) 乳房外形变化 表现为乳房局部隆起；若癌肿侵及Cooper韧带(乳房悬韧带)，癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”；邻近乳头或乳晕的癌肿因侵及乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵及乳管可使乳头内焰， (三) 晚期表现 1全身 呈恶病质表现：消瘦、乏力、贫血、发热等
11、。 2局部 癌肿固定：癌肿侵入胸肌筋膜、胸肌时可固定于胸壁而不易推动。“桔皮样”改变：癌肿局部皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞阻塞而引起局部淋巴水肿；毛囊处呈现点状凹陷。卫星结节：乳房皮肤表面出现多个坚硬小结线条索，呈卫星样围绕原发病灶。结节彼此融合、弥漫成片，延伸至背部和对侧胸壁；使胸壁紧缩呈铠甲状时，呼吸受限。皮肤溃破：癌肿侵及皮肤使之破溃形成溃疡，其外形凹陷似弹坑或外翻似菜花状，易出血、伴恶臭。 (四)转移征象 淋巴转移：常见部位为患侧腋窝淋巴结。先为少数、散在、质硬、无痛、可被推动；继之个数增多并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。若癌细胞阻塞腋窝主要淋巴管，可致上臂淋巴回流障碍，手臂出
12、现蜡白色水肿；锁骨下或腋窝淋巴结压迫腋静脉，同侧手臂出现青紫色水肿；压迫神经干，引起手臂和肩部剧烈疼痛。锁骨上淋巴结转移者，少数可出觋对侧腋窝淋巴结转移。：血运转移：有肺和胸麟穑者可出现咳嗽、胸痛、呼吸困难；肝辕移者可伴有删中大和羹疸；椎骨转移者常伴腰背掘骰骨转移则易引起病理性骨折。 (五)，特殊类型乳房癌：其发展规律和临床表现不同于常见乳房癌。炎性乳房癌少见。，多发于年轻妇女；：尤其妊娠或哺乳期妇女。临床表现为患侧乳房皮肤红、肿、热且硬就似急性炎症，但无明显肿块。癌肿迅速浸搁整个乳房扩常累及对侧乳房。该型乳房癌恶性程度高、早期即发生转移，预后极差，病人常在发病后数月内死亡。乳头湿疹样癌甚少见
13、，起源于乳头内的大乳管再移行至乳头。临床表现同慢性湿疹，乳头和乳晕皮肤发红、糜烂、潮湿，有时覆盖黄褐色的新鲜鳞屑样痂皮，病变皮肤较硬；与周围分界清楚。该病恶性程度低；淋巴转移较迟。第十四章急性化脓性腹膜炎是指由化脓性细菌包括需氧菌和厌氧菌或两者混合引起的腹膜的急性炎症。临床表现 1腹痛 是最主要的症状，为持续性、剧烈腹痛，常难以忍受。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。腹痛范围多自原发病变部位开始，随炎症扩散而波及全腹，但仍以原发病灶处最显著。 2恶心、呕吐 最初为腹膜受到刺激引起的反射性恶心、呕吐，多较轻微，呕吐物为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时可出现持续性呕吐，呕出黄绿色胆汁，甚至粪汁样内容物
14、。 3体温、脉搏 骤然发病的病例，体温由正常逐渐升高；原有炎性病变者，体温已升高，继发腹膜炎者更趋增高，但年老体弱者体温可不升。一般脉搏加速多与体温成正比。若脉搏快而体温下降，提示病情恶化。 4感染中毒症状 随着病情进展，病人可相继出现高热、寒战、脉速、呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、肢端发凉、血压下降、神志光惚或不清等全身感染中毒的表现： 5腹部体征 腹胀明显，腹式呼吸运动减弱或消失。腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张。是腹膜炎的标志性体征，称为腹膜刺激征。以原发病灶处最明显。腹肌紧张的程度与病人体位、年龄、病因有关。胃肠、胆囊穿孔时腹肌可呈“木板样”强直。因胃肠胀气而呈鼓音；胃肠穿孔时肠内气体移至膈
15、下使肝浊音界缩小或消失；腹腔内积液较多时移动性浊音呈阳性。因肠麻痹导致肠呜音减弱或消尖。直肠指诊若直肠前窝饱满且触痛，提示盆腔感染或脓肿形成。局限性腹膜炎时，病人临床表现相对较轻，腹膜刺激征局限于病灶部位。 治疗原则：积极处理原发病灶，消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使脓性渗液局限，控制及消除炎症。 1非手术治疗 对病情较轻或病程较长已超过24小时，且腹部体征已减轻或炎症已有局限化趋势以及原发性腹膜炎者可行非手术治疗。包括 1）禁食、胃肠减压， 2） 静脉输液、纠正：水、电解质紊乱。 3）合理应用抗生素，补充热量和营养支持， 4）以及镇静、止痛、吸氧等对症处理。 5）药物治疗：盆腔脓肿
16、未完全形成或者较小时，可辅以热水坐浴、温水保留灌肠等治疗2手术治疗 多数继发性腹膜炎病人需手术治疗。手术类型视病情而定：（手术处理）1）包括腹膜腔探查、确定病因，处理原发病灶， 2）彻底清理腹腔，充分引流等。 3）术后予禁食、胃肠减压、静脉补液、抗生素应用和营养支持治疗，保持腹腔引流管通畅，密切观察病情变化，积极防治并发症第十五章疝 体内任何内脏器官或者组织离开其正常解剖部位，通过先天或者后天形成的薄弱点、缺损或空隙进入到另一部位，称为疝腹外疝分类1易复性疝 凡腹外疝在病人站立、行走或腺内压增高时突出，平卧、休息或用手向腹腔推送时疝内容很容易回纳入腹腔的，称为易复性疝。 2难复性疝 疝内容不能
17、或不能完全回纳入腹腔内者，称难复性疝。常见原因是疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连，导致内容物不能回纳，内容物多数是大网膜。 3嵌顿性疝 疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，称为嵌顿性疝。疝发生嵌顿后，如其内容物肠壁及系膜在疝门处受压，先使静脉回流受阻，导致肠壁瘀血和水肿，疝囊内肠壁及系膜渐增厚，颜色由正常的淡红逐渐转为深红，：囊内可有淡黄色渗液积聚。肠管受压情况加重，更难回纳。肠管嵌顿后，可导致急性机械性肠梗阻。4绞窄性疝 嵌顿如不能及时解除，肠管及系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最终导致完全
18、阻断，即为绞窄性疝。此时肠系膜动脉搏动消失，肠壁逐渐失去光泽、弹性和蠕动能力，终于坏死变黑。疝囊内渗液变为淡红色或暗红色。如继发感染，疝囊内的渗液则为脓性。感染严重时，可弓I起疝外被盖组织的蜂窝织炎腹股股沟疝临床表现 1腹股沟斜疝 主要的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块。有的病人开始时肿块较小，仅通过深环刚进入腹股沟管，疝环处仅有轻度坠胀感。 (1) 易复性斜疝：除腹股沟区有肿块和偶有胀痛外，并无其他症状。肿块常在站立、行走、咳嗽或劳动时出现，多呈带蒂柄的梨形，可降至阴囊或大阴唇。用手按肿块同时嘱病人咳嗽，可有膨胀性冲击感。若病人平卧休息或用手将肿块向腹腔推送，肿块可向腹腔回纳而消失。疝内容物
19、如为肠袢，则肿块触之柔软、光滑，叩之呈鼓音。 (2) 难复性斜疝：在临床表现方面除胀痛稍重外，主要特点是疝块不能完全回纳。 (3)嵌顿性斜疝：发生在强力劳动或用力排便等腹内压骤增时。表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使疝块回纳。肿块紧张发硬，有明显触痛。嵌顿内容物如为大网膜，局部疼痛常较轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有腹部绞痛、恶心、呕吐、停止排便排气、腹胀等机械性肠梗阻的表现。 (4)绞窄性斜疝：临床症状多较严重，但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时有所缓解。故疼痛减轻丽肿块仍存在者，不可认为是病情好转。绞窄时间较长者，由于疝内容物发生感染，侵及周围组
20、织，引起疝外被盖组织的急性炎症。严重者可发生脓毒症 斜疝和直疝的临床特点区别 斜疝 直疝发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年突出途径 经腹股沟管突出，可进阴囊 由直疝三角突出，不进阴囊疝块形状 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形，基底较宽回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会 较多 极少 处理原则 根据病人病史、典型临床表现，腹股沟疝一般可明确诊断，但重要的是鉴别腹股沟斜疝还是直疝。 腹股沟疝一般均应尽早施行手术治疗。 1非手术治疗 半岁以下婴幼儿可暂不手
21、术，可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环，防止疝块突出。年老体弱或伴有其他严重疾病而禁忌手术者，白天可在回纳疝内容物后，将医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。 2手术治疗 基本原则是关闭疝门即内环口，加强或修补腹股沟管管壁。术前应积极处理引起腹内压力增高的情况，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等，否则术后易复发。 疝手术主要可归为两大类，即单纯疝囊高位结扎术和疝修补术。 (1)单纯疝囊高位结扎术：因婴幼儿的腹肌在发育中可逐渐强壮而使腹壁加强，单纯疝囊高位结扎常能获得满意的疗效，无需施行修补术。 (2)疝修补术：成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁的薄弱或缺损，只有在疝囊高位
22、结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，治疗才彻底。常用的手术方法有传统的疝修补术、新兴的无张力疝修补术及经腹腔镜疝铆卜术。 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理有其特殊性：嵌顿性疝在下列情况下可先试行手法复位嵌顿时间在34小时内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者；年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚来绞窄坏死者分复位手法须轻柔，切忌粗暴；复位后还需严密观察腹部情况，如有腹膜炎或肠梗阻的表现，应尽早手术探查。除上述情况外，嵌顿性疝原则上需紧急手术治疗。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术，术前应纠正缺水和电解质紊乱。护理措施(一)术前护理 1一般护理 疝块较大者减少活动，多卧床休息
23、；建议病人离床活动时使用疝带压住疝环口，避免腹腔内容物脱出而造成疝嵌顿。 2病情观察 病人若出现明显腹痛，伴疝块突然增大、紧张发硬且触痛明显、不能回纳腹腔，要高度警惕嵌顿疝发生的可能，应立即报告医生，并配合紧急处理。 3消除引起腹内压升高的因素 择期手术的病人，若术前有咳嗽便秘、排尿困难等腹内压升高的因素，应相应处理，控制症状后再手术。指导病人注意保暖，预防呼吸道感染；多饮水、多吃蔬菜等粗纤维食物，保持排便通畅。吸烟者应在术前2周戒烟。 4术前训练 对年老、腹壁肌薄弱者或切口疝、复发疝的病人，术前应加强腹壁肌锻炼，并练习卧床排便、使用便器等。 5术前准备 (1) 术前备皮至关重要，既要剃净又要
24、防止损伤皮肤，术日晨需再检查一遍有无毛囊炎等炎症表现，必要时应暂停手术便秘者，术前晚灌肠，清除肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。病人进手术室前，嘱其排尿，以防术中误伤膀胱。 (2) 嵌顿性疝及绞窄性疝病人多需急诊手术。除上述一般护理外，应予禁食、输液、抗感染，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时胃肠减压、备血。6，心理护理 向病人解释造成腹外疝的原因和诱发因素、手术治疗的必要性，了解病人的顾虑所在，尽可能地予以解除，使其安心配合治疗。 二、术后护理1一般护理(1) 休息与活动：病人回室后取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节微屈，以降低腹股沟区切口的张力和减少腹腔内压力，利于切口愈合和减轻切口疼痛。
25、次日可改为半卧位。术后12日卧床期间鼓励床上翻身及两上肢活动，一般术后35天可考虑离床活动。采用无张力疝修补术的病人可早期离床活动。年老体弱。复发性疝、绞窄性疝、巨大疝等病人可适当延迟下床活 (2) 饮食：术后612小时，若无恶心、呕吐，可根据病人食欲进流食，逐步改为半流、软食及普食。行肠切除吻合术者术后应禁食，待肠功能恢复后，方可进食。 2病情观察 注意体温和脉搏的变化，观察切口有无红、肿、疼痛，阴囊部有无出血、血肿。 3，伤口护理 术后切口一般不需加沙袋压迫，但如有切口血肿，应予适当加压。保持切口敷料清洁、干燥不被大便污染，预防切口感染。 4防止腹内压升高的因素 术后仍需注意保暖，防止受凉
26、引起咳嗽；指导病人在咳嗽时用手掌扶持、保护切口，在增加腹压(如咳嗽动作)时用手掌稍稍加压于切口。保持排便通畅，便秘者给予通便药物，避免用力排便。因麻醉或手术刺激引起尿潴留者，可肌内注射氨甲酰胆碱或针灸，促进膀胱平滑肌的收缩，必要时导尿。5预防并发症 为避免阴囊内积血、积液和促进淋巴回流，术后可用丁字带托起阴囊，并密切观察阴囊肿胀情况，预防阴囊水肿。切口感染是引起疝复发的主要原因之一。绞窄性疝行肠切除、肠吻合术后，易发生切口感染，术后须应用抗生素，及时更换污染或脱落的敷料，一旦发现切口感染征象，应尽早处理。 第十六章腹部损伤 是指有各种原因所致的腹壁和（或）腹腔内器官损伤。平时和战时都较多见，其
27、发病率在平时约占各种损伤的0.4一1.8。战时发生率高达50左右临床表现 实质性器官或大血管的损伤肝、脾、胰等，临床表现以 1）腹腔内出血症状为主，而腹痛及腹膜刺激征相对较轻。可表现为面色苍白，脉搏细速、脉压变小，尿量减少、神情淡漠等。根据出血速度和量的不同，有不同程度的失血表现，严重者血压可在短时间内迅速下降，发展成重度休克。 2）腹痛的程度一般较轻，呈持续性，伤处压痛，可伴有轻、中度反跳痛，一般无明显腹肌紧张。但肝破裂并发胆汁性腹膜炎或胰腺损伤伴胰管撕裂惑，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显。腹腔内积血较多时可有明显腹胀，移动性浊音阳性腹部闭合性损伤 胃肠道、胆道等空腔器官破裂以腹膜炎
28、的症状和体征为主要表现，除胃肠道症状(恶心、呕吐、便血、呕血等)及稍后出现的全身性感染的表现外，最突出的是腹膜刺激征，其程度因空腔器官内容物不同而异。通常胃液、胆汁、胰液的刺激最强，肠液次之，血液最轻。 若胃的全层破裂，可立即出现剧烈的腹痛及腹膜刺激征。腹膜后十二指肠破裂时早期症状体征多不明显，随后症状体征不断加重，出现感染中毒症状，并进行性加重。空腔器官破裂时腹腔内可有游离气体，表现为肝浊音界缩小或消失。继而可因肠麻痹而出现腹胀，严重时可发生感染性休克 辅助检查1，实验室检查 大量失血时红细胞、血红蛋白及血细胞比容明显下降；胰腺损伤时可有血、尿淀粉酶值升高。2X线 肝、脾破裂时，X线可分别有
29、右、左横膈抬高的表现，严重时肝、脾的正常外形改变。3B超 对实质性器官损伤和腹腔积液具有很高的诊断价值。4CT 5选择性血管造影或数字减影 对实质性器官破裂、血管损伤、肝、脾的实质内或包膜下血肿的诊断也具有较大价值。 6，诊断性腹腔穿刺术或灌洗术 诊断准确率可高达90%以上. 可判断腹内器官损伤的情况，若抽出不凝固的暗红色或鲜红色血液，提示实质性器官损伤或血管损伤；若抽出的血液很快凝固，多系误穿血管或刺人血肿所致；对穿刺液进行实验室检查如淀粉酶升高，对胰腺损伤有一定诊断参考价值。 处理原则1. 现场急救 首先处理危及生命的因素：如窒息、心跳骤停、开放性气胸和大出血等2. 非手术治疗 适用于（1
30、）暂时不能确定有无腹腔器官损伤（2）血流动力学稳定、收缩压在90mmHg以上、心率低于100次/分 （3）无腹腔炎体征 （4）未发现其他内脏的合并伤 （5）已证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者A防止休克 （1）输血。输液、矿充血容量 （2）对出血者，应用止血药B抗感染 联合应用广谱抗菌药，预防和治疗可能的腹腔内感染C禁食和胃肠减压 D镇痛 对于腹痛剧烈的病人，殉情应用镇痛剂治疗E做好手术前的准备3. 手术治疗 适用于 A已经确诊为腹腔内空腔内脏器破裂B有明显腹膜刺激征或腹膜刺激征加重及范围扩大C出现烦躁、脉率增快、血压不稳或休克表现D隔下有游离气体或腹腔穿刺抽到不凝固血液、胆汁或肠内容物
31、 E在非手术治疗期间病情加重第十八章肠梗阻：肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称为肠梗阻，是外科常见的急腹症临床表现 1症状 (1) 腹痛：阵发性腹部绞痛是机械性肠梗阻的特征，由于梗阻部位以上强烈肠蠕动导致，疼痛多在腹中部，也可偏于梗阻所在的部位。持续性阵发性加剧的绞痛提示绞窄性肠梗阻或机械性肠梗阻伴感染。麻痹性肠梗阻时表现为持续性胀痛，无绞痛。 (2) 呕吐：梗阻早期，呕吐呈反射性，吐出物为食物或胃液。此后，呕吐随梗阻部位高低而有所不同，高位梗阻呕吐早、频繁，吐出物是胆汁样物。低位梗阻呕吐迟而少、可吐出粪臭样物。结肠梗阻呕吐迟，以腹胀为主。绞窄性肠梗阻时呕吐物呈咖啡样或血性。 (3) 腹胀
32、：高位梗阻，一般无腹胀，可有胃型。低位梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹，可有肠型，绞窄性肠梗阻表现为不均匀腹胀。 (4) 停止排便排气：见于急性完全性肠梗阻。但梗阻初期、高位梗阻、不全性梗阻可有肛门排便排气。血性便或果酱便见于绞窄性肠梗阻、肠套叠、肠系膜血管栓塞等。 2体征 (1) 全身：单纯性肠梗阻早期，病人全身情况多无明显改变。梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，可有口唇干燥、眼窝内陷、皮肤弹性消失，尿少或无尿等明显缺水征，以及脉搏细速、血压下降、面色苍白、四肢发冷等中毒和休克征象。(2) 腹部：机械性肠梗阻时腹部膨隆、见肠蠕动波、肠型；麻痹性肠梗阻者见均匀性腹胀，肠扭转时有不均匀腹胀。单纯性
33、肠梗阻者有轻度压痛，绞窄性肠梗阻者有固定压痛和腹膜刺激征，可扪及痛性包块。绞窄性肠梗阻腹内有渗液，移动性浊音阳性。机械性肠梗阻时肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，麻痹性肠梗阻或绞窄性肠梗阻后期腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。直肠指检：扪及肿块提示肿瘤或肠套叠的套头，血迹提示肠套叠或绞窄。常见护理诊断/问题 1体液不足 与呕吐、禁食、肠腔积液、胃肠减压致体液丢失过多有关 2疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过障碍、手术治疗有关 3腹胀 与肠梗阻致肠腔积液、积气有关 4知识缺乏：缺乏术前、术后相关配合知识5潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、感染性休克第十九章阑尾炎 是指发生在阑尾的炎症反应病理生理 1急性单纯性
34、阑尾炎 为轻型阑尾炎或病变早期。病变多只限于粘膜和粘膜下层，阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去正常光泽，表面有少量纤维素性渗出物。临床症状和体征均较轻。 2，急性化脓性阑尾炎 由单纯性阑尾炎发展而来。阑尾肿胀明显i浆膜高度充血，表面覆以纤维素性(脓性)渗出物。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液，形成局限性腹膜炎。临床症状和体征较重。 3坏疽性及穿孔性阑尾炎 一种重型的阑尾炎。阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。阑尾腔内积脓，压力升高，阑尾壁血液循环障碍。多在阑尾根部和尖端穿孔，如未被包裹，感染继续扩散，可引起急性弥漫性腹膜炎。 4阑尾周围脓肿 如果急性阑尾炎化脓、坏疽或穿孔的过程进展较慢，大网膜可移
35、至右下腹部，将阑尾包裹、粘连，形成炎性肿块或阑尾周围脓肿。 、 、 急性阑尾炎的转归有：炎症消退；炎症局限化；炎症扩散。临床表现 1症状 (1) 腹痛：腹痛常始于上腹，逐渐移向脐部，数小时(68小时)后转移并局限于右下腹。约7080的病人具有这种典型的转移性右下腹痛的特点。部分病例发病开始即出现右下腹痛。腹痛的性质和程度依阑尾炎的不同类型而有差异：单纯性阑尾炎表现为轻度隐痛；化脓性阑尾炎呈阵发性胀痛和剧痛；坏疽性阑尾炎则表现为持续性剧烈腹痛；穿孔性阑尾炎因阑尾腔内压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛又会持续加剧。不同位置的阑尾炎，其腹痛部位也略有区别。 (2)胃肠道症状：发病早期可有
36、厌食，恶心、呕吐，但程度较轻。有的病例可发生腹泻。病情发展致弥漫性腹膜炎时可引起麻痹性肠梗阻。 (3)全身表现：病变早期病人常乏力，炎症重时出现中毒症状，心率加快，发热，达38C左右。阑尾穿孔时体温可高达39C。若发生门静脉炎可出现寒战、高热和轻度黄疸。 2体征 (1) 右下腹固定压痛：是急性阑尾炎最常见的重要体征。压痛点常位于脐与右髂前上棘连线中外13交界处，即麦氏(McBurney)点，也可随阑尾位置的变异而有改变，但压痛点始终在一个固定位置上。 (2) 腹膜刺激征：除了压痛，还出现反跳痛，腹肌紧张，这是壁层腹膜受炎症刺激出现的防卫性反应，提示阑尾炎症加重，出现化脓、坏疽或穿孔等病理改变。
37、 (3) 右下腹包块：如体检发现右下腹饱满，扪及一压痛性包块，边界不清，固定，应考虑有阑尾周围脓肿。 结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔内肌试验及肛门直肠指检等可作为辅助诊断依据急性阑尾炎手术治疗病人的护理A 1）取半坐卧位或斜坡卧位，以减轻腹膜张力 2）根据医嘱给予禁食，防止腹胀引起疼痛 3）根据医嘱应用抗菌药、解痉药或者止痛药 B 并发症的预防和护理 1）腹腔脓肿 1.术后病人血压平稳后给予半坐卧位 2.保持引流管通畅 防止腹腔积液或者腹腔脓肿生成 3.根据医嘱足量应用抗菌药 4.密切关注病人腹部体征和体温变化，早期发现和处理感染或者脓肿2）切口感染 1.保持且切口辅料清洁和干燥 2. 根据医嘱应用敏感抗菌药 3.密切观察手术切口愈合情况及体温变化，及时发现切口感染 第二十章 肛裂是齿状线以下肛管皮肤全层裂伤后形成的小溃疡。多见于青中年人，好发于肛管后正中线。临床表现 典型的临床表现为疼痛、便秘和出血。