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1、如何开展综合医院如何开展综合医院双心医学门诊双心医学门诊张美兰 广东省人民医院东病区 双心门诊 广东省老年医学研究所 神经内科副主任医师 国家二级心理咨询师提纲：提纲：l一、“双心医学”模式的提出l二、综合医院开展双心医学的可行性l三、国内双心门诊开展的状况l四、开展双心门诊步骤l五、双心门诊常用的量表l六、双心医学的未来展望一、一、“双心医学双心医学”模式的提出模式的提出l近100年来，医学研究发现高血压、冠心病的流行与烟草使用、不健康饮食、缺乏体力活动、精神心理问题等关系密切。l传统的生物医学模式不去关注患者躯体疾病并存的精神心理问题，至少导致三种不良后果：1、许多心血管病患者合并有精神心
2、理障碍的得不到识别与治疗；2、许多具有心理疾病的患者由于躯体症状痛苦隐藏在普通门诊中，以“心脏病”、“消化道疾病”或其他症状就诊于普通门诊 ；3、治疗效果不好，患者反复就诊，反复检查，医疗资源浪费，患者抱怨增多，医患关系紧张。关注心血管病患者精神心理卫生建议书关注心血管病患者精神心理卫生建议书胡大一胡大一l很多的心血管病患者合并存在心理问题很多的心血管病患者合并存在心理问题l1995年有研究对80例冠心病住院患者，发现合并焦虑的患病率94%。合并抑郁34%。l2004年全国多中心现状调查684例冠心病住院患者，合并焦虑54%，合并抑郁46.6%；l2005年北京二三级医院心血管门诊患者3260
3、人，焦虑发生率42.5%，抑郁发生率7.1%；其中诊断为冠心病的患者合并焦虑45.8%，合并抑郁9.2%；其中诊断为高血压的患者合并焦虑47.2%，合并抑郁4.9%；l因胸痛而行冠脉造影的患者中，报告冠脉正常或者接近正常的占10-40%，15%最终诊断为惊恐障碍，27%诊断为抑郁障碍。l精神心理障碍识别率低、诊断率低、治疗率更低精神心理障碍识别率低、诊断率低、治疗率更低 l2004年在四大城市（北京上海广州成都）359例冠心病患者，焦虑/抑郁识别率3.2%，治疗率1.6%。l许多患者不接受其心理障碍的诊治，而拒绝到精神科就诊，辗转在内科重复诊治，浪费了大量时间、人力和医疗资源，也导致了高成本和
4、创伤性检查的不恰当使用，和误诊误治，导致患者对医疗效果的不满意。l2006年我国著名心血管病专家、健康教育家胡大一教授首次提出关注心血管患者的精神心理问题，并提出一个新兴的“双心医学”（Psycho-Cardiology） 。双心医学的概念双心医学的概念l双心医学是一门有心血管病学与心理学交叉形成的一门综合性学科。l双心医学遵循社会-心理-生物医学模式，在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神-心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康即心身健康的全面和谐统一。l双心门诊即是按双心医学理论开设的专科门诊二、综合医院开展双心医学的可行性二、综合医院开展双心医学的
5、可行性1.精神行为因素对健康与心血管疾病的影响极大精神行为因素对健康与心血管疾病的影响极大l1978年美国心肺和血液研究所宣布确认A型行为是引起冠心病的一个独立的危险因素 l1999年Rozanski指出，心血管疾病的发生发展与5种心理社会因素密切相关：焦虑、抑郁、某种人格特征、社会孤立以及慢性的生活应激；心理社会因素通过不良的生活方式和行为习惯如吸烟、酗酒、持久紧张的高负荷工作和快的生活节奏和A型行为等，激活神经内分泌机制，激活交感和血小板的活性，引起冠脉内皮的功能损伤，形成粥样斑块，促使冠脉狭窄、心肌缺血，可引发冠脉痉挛和严重的心血管事件。通过心理行为治疗与药物的干预，可以有效的阻止心血管
6、疾病的发生和发展。 Rozanski A; Blumenthal JA; Kaplan J; Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy.Circulation.1999.99(16)：2192-22172. 研究报道发现，综合医院门诊患者存在较多的精神心理问题，尤其是冠心病、高血压、心律失常等心血管疾病与心理社会因素、焦虑、抑郁等不良情绪密切相关 l对广州地区十五家综合医院门诊就诊病人进行抑郁、对广州地区十五家综合医院门诊就
7、诊病人进行抑郁、焦虑障碍的流行病学调查焦虑障碍的流行病学调查, 1842例研究对象中，筛查例研究对象中，筛查阳性的人数为阳性的人数为701人人(占占38.1%)，其中，其中240人人(34.2%)愿意接受进一步的精神心理科检查；愿意接受进一步的精神心理科检查；l结论：广州地区综合医院门诊就诊病人较多存在抑郁结论：广州地区综合医院门诊就诊病人较多存在抑郁/焦虑障碍情绪。焦虑障碍情绪。心血管疾病伴发精神心理障碍心血管疾病伴发精神心理障碍抑郁障碍焦虑障碍不稳定型心绞痛41%6.5-53%心肌梗死35-45%69%冠脉旁路移植术43%冠脉支架植入术38%58%心力衰竭35%心脏监护病房住院患者50%高
8、血压30-50%30-50%心律失常30-50%30-50%区丽明，耿庆山.心血管疾病患者心理障碍流行病学研究J.岭南心血管病杂志,2008,14(6):444-446.l胡大一教授研究指出，冠心病合并焦虑症对患者的影响主要表现为：影响患者的依从性；影响患者的预后；影响患者的生存质量；增加医疗费用。l然而，在现有的医学模式下，精神心理门诊和心血管门诊以及其他门诊处于割裂的状态。 l为了使双心医学真正应用于临床中为患者服务，胡大一教授提出建设“双心门诊” 3. 双心医学施行模式包含：双心医学施行模式包含：l请精神心理科的医师到心脏科会诊 ；l心脏科的医师接受心理学知识的培训，给患者进行心脏及心理
9、（双心）治疗 ；l双心门诊：由资深的心血管病医生，或者内科医生，经过心理学专业培训取得资格，开设“双心医学门诊”，为住院患者提供会诊和为需要双心诊疗的门诊患者。 4、双心门诊的临床应用范围、双心门诊的临床应用范围 l主要是为下列三大方面的患者服务： （1）心血管疾病与精神心理障碍共病患者（2）精神心理障碍患者，以心血管症状为主要表现，需要与心血管疾病鉴别诊断的患者 （3）心血管病患者进行康复治疗，或心血管病患者围手术期，都需要配合心理咨询与心理治疗。三、国内双心门诊开展的状况三、国内双心门诊开展的状况l胡大一教授首先在北京尝试双心诊疗模式的探讨 l2006年第十七界长城国际心脏病学会议上，有关
10、专家召开了“双心医疗模式的探索心脏心理共病中国临床研究最新进展及识别与应对”专题研讨会 l上海第九人民医院杨菊贤教授也同时开展了双心门诊特色诊疗模式，取得了非常好的社会效益 l2007年月日在第9届中国南方国际心血管病学术会议上，以广东省卫生厅副厅长耿庆山教授为坛主，开辟了双心医学论坛，邀请了海内外专家进行交流研讨 。同时在广东省人民医院、广东省老年研究所和广东省医学会心身医学分会的倡导下，广州家大型综合医院同时获得双心门诊的正式授牌 l2007年4月25日，由中华医学会心血管分会主任委员、著名心血管专家胡大一教授主持的煤炭总医院与北京市垂杨柳医院双心门诊揭牌仪式在京举行 l2008年-201
11、2年，相继有北京、上海、广州地区（东莞）、天津、成都、河南等大医院开展双心门诊l2010年4月由广东省医学会行为医学分会和广东省人民医院与美国杜克大学联合主办“综合医院非精神科常见精神障碍诊疗技巧培训班” ，培训了一批具备实行双心医学模式的临床医生。 广东省人民医院开展双心门诊的成果广东省人民医院开展双心门诊的成果 初步诊断结果初步诊断结果例数例数百分比百分比焦虑障碍焦虑障碍51051034%34%抑郁障碍抑郁障碍15015010%10%混合性焦虑抑郁混合性焦虑抑郁20020013.30%13.30%心血管疾病伴焦虑抑郁障碍心血管疾病伴焦虑抑郁障碍40040026.67%26.67%慢性失眠慢
12、性失眠1201208%8%中风后抑郁中风后抑郁30302%2%神经衰弱神经衰弱30302%2%重性精神病重性精神病12120.67%0.67%其他精神心理问题其他精神心理问题50503.33%3.33%总例数总例数15001500100%100%双心门诊接诊患者分析双心门诊接诊患者分析双心门诊接诊患者分析双心门诊接诊患者分析心血管疾病伴焦虑抑郁障碍心血管疾病伴焦虑抑郁障碍诊诊 断断例例 数数 百分比百分比高血压伴焦虑障碍高血压伴焦虑障碍11011027.50%27.50%心律失常伴焦虑心律失常伴焦虑989824.50%24.50%冠心病支架植入术后伴焦虑抑郁冠心病支架植入术后伴焦虑抑郁9595
13、23.75%23.75%心绞痛伴焦虑障碍心绞痛伴焦虑障碍545413.50%13.50%心肌梗死伴焦虑抑郁障碍心肌梗死伴焦虑抑郁障碍24246%6%心力衰竭伴焦虑抑郁障碍心力衰竭伴焦虑抑郁障碍13133.25%3.25%其他（搭桥术后其他（搭桥术后1 1例，起搏器置入术后例，起搏器置入术后5 5例）例）6 63%3%合计合计400400100%100%双心门诊工作体会双心门诊工作体会l综合医院就诊病人合并精神心理问题的情况非常普遍！综合医院就诊病人合并精神心理问题的情况非常普遍！不少到心内科、神经科、消化科等就诊的心身疾病患不少到心内科、神经科、消化科等就诊的心身疾病患者出现的胸闷气短、心痛、
14、心悸、头痛、头晕、失眠、者出现的胸闷气短、心痛、心悸、头痛、头晕、失眠、胃肠疼痛不适等症状实际上为焦虑、紧张、惊恐、抑胃肠疼痛不适等症状实际上为焦虑、紧张、惊恐、抑郁等所致，需经耐心倾听其诉说及心理测量评估、心郁等所致，需经耐心倾听其诉说及心理测量评估、心理治疗和抗焦虑抑郁药物治疗后躯体症状才能治愈；理治疗和抗焦虑抑郁药物治疗后躯体症状才能治愈；l双心医学门诊能够大大减少患者的精神痛苦程度，使双心医学门诊能够大大减少患者的精神痛苦程度，使得患者合理使用医疗资源，减少不必要的医疗开支，得患者合理使用医疗资源，减少不必要的医疗开支，有益于患者个人及社会，同时也有利于提高医师对患有益于患者个人及社会
15、，同时也有利于提高医师对患者的治疗效果，提高医院的声誉。者的治疗效果，提高医院的声誉。四、开展双心门诊步骤四、开展双心门诊步骤l1. 向医院申请，写可行性计划、财务预算；向医院申请，写可行性计划、财务预算；l2. 选择场地在心内科，诊室挂牌选择场地在心内科，诊室挂牌“双心门双心门诊诊” ，配备心理测量室，心理测量软件；，配备心理测量室，心理测量软件； l3. 人员配备：人员配备： 心内科医生心内科医生+心理咨询师，护心理咨询师，护士士+心理测量师；心理测量师；l4. 宣传广告：宣传广告： 在院内外宣传，开展学习班、在院内外宣传，开展学习班、论坛、培训班。论坛、培训班。l5.设计一种结构式的访谈
16、问卷设计一种结构式的访谈问卷个人基本情况（年龄，性别，职业，教育水平、婚个人基本情况（年龄，性别，职业，教育水平、婚姻等）姻等）躯体症状（如心慌、胸闷、头晕、头痛、失眠、胃躯体症状（如心慌、胸闷、头晕、头痛、失眠、胃肠不适等）肠不适等）心理症状清单（紧张、焦虑、恐惧、惊恐、忧郁、心理症状清单（紧张、焦虑、恐惧、惊恐、忧郁、兴趣减退、悲伤、愤怒等）兴趣减退、悲伤、愤怒等）精神刺激因素、压力因素（学习或工作压力、人际精神刺激因素、压力因素（学习或工作压力、人际关系紧张、家庭不和睦、感情困扰、经济困境、悲关系紧张、家庭不和睦、感情困扰、经济困境、悲伤事件等）；伤事件等）；个性方面的自我评价等；个性方
17、面的自我评价等；五、双心门诊常用的量表五、双心门诊常用的量表l焦虑自评量表焦虑自评量表 - ZUNG氏焦虑量表氏焦虑量表l抑郁自评量表抑郁自评量表 - ZUNG氏抑郁量表氏抑郁量表l汉密顿焦虑量表汉密顿焦虑量表HAMAl汉密顿抑郁量表汉密顿抑郁量表HAMD焦虑自评量表焦虑自评量表 - ZUNG氏焦虑量表氏焦虑量表 1、我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑）我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑） 1 2 3 4 2、我无缘无故地感到害怕我无缘无故地感到害怕 1 2 3 4 3、我容易心里烦乱或觉得惊恐我容易心里烦乱或觉得惊恐 1 2 3 4 4、我觉得我可能将要发疯我觉得我可能将要发疯 1 2 3 4
18、*5、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸 4 3 2 1 6、我手脚发抖打颤我手脚发抖打颤 1 2 3 4 7、我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼我因为头痛，颈痛和背痛而苦恼 1 2 3 4 8、我感觉容易衰弱和疲乏我感觉容易衰弱和疲乏 1 2 3 4 * 9、我觉得心平气和，并且容易安静坐着我觉得心平气和，并且容易安静坐着 4 3 2 1 10、我觉得心跳很快我觉得心跳很快 1 2 3 4 11、我因为一阵阵头晕而苦恼我因为一阵阵头晕而苦恼 1 2 3 4 12、我有晕倒发作或觉得要晕倒似的我有晕倒发作或觉得要晕倒似的 1 2 3 4 *13、我呼气吸气都感到
19、很容易我呼气吸气都感到很容易 4 3 2 1 14、我手脚麻木和刺痛我手脚麻木和刺痛1 2 3 4 15、我因为胃痛和消化不良而苦恼我因为胃痛和消化不良而苦恼 1 2 3 4 16、我常常要小便（尿意频数）。我常常要小便（尿意频数）。 1 2 3 4 *17我的手常常是干燥温暖的我的手常常是干燥温暖的 4 3 2 1 18、我脸红发热（面部潮红）。我脸红发热（面部潮红）。 1 2 3 4 * 19、我容易入睡并且一夜睡得很好我容易入睡并且一夜睡得很好 4 3 2 1 20、我做恶梦我做恶梦 1 2 3 4 n请根据您近一周的感觉来进行评分，数字的顺序依次为请根据您近一周的感觉来进行评分，数字的
20、顺序依次为1无、无、2有时、有时、3经常、经常、4持续持续 总粗分大于40分为阳性抑郁自评量表抑郁自评量表 - ZUNG氏抑郁量表氏抑郁量表 1、我感到情绪沮丧，郁闷我感到情绪沮丧，郁闷 1 2 3 4 *2、我感到早晨心情最好我感到早晨心情最好 4 3 2 1 3、我要哭或想哭我要哭或想哭 1 2 3 4 4、我夜间睡眠不好我夜间睡眠不好 1 2 3 4 *5、我吃饭象平时一样多我吃饭象平时一样多 4 3 2 1 *6、我的性功能正常我的性功能正常 4 3 2 1 7、我感到体重减轻我感到体重减轻 1 2 3 4 8、我为便秘烦恼我为便秘烦恼 1 2 3 4 9、我的心跳比平时快我的心跳比平
21、时快 1 2 3 4 10、我无故感到疲劳我无故感到疲劳 1 2 3 4 l*11、我的头脑象往常一样清楚我的头脑象往常一样清楚 4 3 2 1 *12、我做事情象平时一样不感到困难我做事情象平时一样不感到困难 4 3 2 1 13、我坐卧不安，难以保持平静我坐卧不安，难以保持平静 1 2 3 4 *14、我对未来感到有希望我对未来感到有希望 4 3 2 1 15、我比平时更容易激怒我比平时更容易激怒 1 2 3 4 *16、我觉得决定什么事很容易我觉得决定什么事很容易 4 3 2 1 *17我感到自已是有用的和不可缺少的人我感到自已是有用的和不可缺少的人 4 3 2 1 *18、我的生活很有
22、意义我的生活很有意义 4 3 2 1 19、假若我死了别人会过得更好假若我死了别人会过得更好 1 2 3 4 *20、我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西 4 3 2 1 n请根据您近一周的感觉来进行评分，数字的顺序依次为请根据您近一周的感觉来进行评分，数字的顺序依次为1无、无、2有时、有时、3经常、经常、4持续持续 总粗分大于41分为阳性l共有90道题,分为10个因子:lF1躯体化: 身体不适感lF2强迫: 强迫观念或行为lF3人际关系敏感: 不自信,自卑感lF4抑郁: 抑郁心境lF5焦虑: 焦虑症状lF6敌意: 敌对表现lF7恐怖: 恐怖症状lF8妄想: 猜疑,关系妄想
23、lF9精神病性: 幻觉,被控制感,精神分裂lF10其他: 睡眠,饮食量表特点1、心理健康症状自评量表具有容量大、反映症状丰富、更能准确刻画被试的自觉症状等特点。它包含有较广泛的精神病症状学内容，从感觉、情绪、思维、行为生活习惯、人际关系、饮食睡眠等均有所涉及。 2、它的每一个项目均采取15级评分，具体说明如下： 没有：1分，自觉并无该项问题（症状）； 很轻：2分，自觉有该问题，但发生得并不频繁、严重； 中等：3分，自觉有该项症状，其严重程度为轻到中度； 偏重：4分，自觉常有该项症状，其程度为中到严重； 严重：5分，自觉该症状的频度和强度都十分严重。 作为自评量表，这里的“轻、中、重”的具体涵义
24、应该由自评者自己去体会，不必做硬性规定。 3、该量表可以用来进行心理健康状况的诊断，也可以做精神病学的研究。可以用于他评，也可以用于自评。 结果分析结果分析l总分160分为阳性l单项因子分2 分为阳性l阳性项目数43项为阳性l阳性症状均分2 分为阳性l90-110分，正常人l指导语指导语：以下表格中列出了有些人可能有的症状或问题，请仔细阅读每一条，然后根据该句话与您自己的实际情况相符合的程度（最近一个星期或（最近一个星期或过去）过去），选择一个适当的数字填写在后面的答案框中： 1从无、2很轻、3中等、4偏重、5严重1头痛 2神经过敏，心中不踏实 3头脑中有不必要的想法或字句盘旋4头晕或晕倒5对
25、异性的兴趣减退6对旁人责备求全7感到别人能控制您的思想8责怪别人制造麻烦9忘性大10担心自己的衣饰整齐及仪态的端正11容易烦恼和激动12胸痛 13害怕空旷的场所或街道 14感到自己的精力下降，活动减慢15想结束自己的生命16听到旁人听不到的声音17发抖18感到大多数人都不可信任19胃口不好20容易哭泣21同异性相处时感到害羞不自在22感到受骗，中了圈套或有人想抓住您23无缘无故地突然感到害怕24自己不能控制地大发脾气25怕单独出门26经常责怪自己27腰痛28感到难以完成任务29感到孤独30感到苦闷31过分担忧32对事物不感兴趣33感到害怕34您的感情容易受到伤害35旁人能知道您的私下想法36感
26、到别人不理解您、不同情您37感到人们对您不友好，不喜欢您38做事必须做得很慢以保证做得正确39心跳得很厉害40恶心或胃部不舒服41感到比不上他人42肌肉酸痛43感到有人在监视您、谈论您44难以入睡45做事必须反复检查46难以做出决定47怕乘电车、公共汽车、地铁或火车48呼吸有困难49一阵阵发冷或发热50因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动51脑子变空了52身体发麻或刺痛53喉咙有梗塞感54感到前途没有希望55不能集中注意力56感到身体的某一部分软弱无力57感到紧张或容易紧张58感到手或脚发重59想到死亡的事60吃得太多61当别人看着您或谈论您时感到不自在62有一些不属于您自己的想法63有想打
27、人或伤害他人的冲动64醒得太早65必须反复洗手、点数66睡得不稳不深67有想摔坏或破坏东西的想法68有一些别人没有的想法69感到对别人神经过敏70在商店或电影院等人多的地方感到不自在72一阵阵恐惧或惊恐71感到任何事情都很困难73感到公共场合吃东西很不舒服74经常与人争论75单独一人时神经很紧张76别人对您的成绩没有做出恰当的评价77即使和别人在一起也感到孤单78感到坐立不安心神不定79感到自己没有什么价值80感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的81大叫或摔东西82害怕会在公共场合晕倒83感到别人想占您的便宜84为一些有关性的想法而很苦恼85您认为应该因为自己的过错而受到惩罚86感到要很快把事情
28、做完87感到自己的身体有严重问题88从未感到和其他人很亲近89感到自己有罪90感到自己的脑子有毛病六、双心医学的未来展望六、双心医学的未来展望胡大一教授提出心血管疾病的五条防线：胡大一教授提出心血管疾病的五条防线：l第一条防线第一条防线防危险因素；防危险因素；l第二条防线第二条防线防事件：预防心肌梗死；防事件：预防心肌梗死；l第三条防线第三条防线防后果：挽救心肌，挽救生命；防后果：挽救心肌，挽救生命；l第四条防线第四条防线防复发和防意外；防复发和防意外；l第五条防线第五条防线关注患者精神心理健康关注患者精神心理健康 可见关注心血管病患者精神心理问题的重要性、可见关注心血管病患者精神心理问题的重要性、必要性、可持续性必要性、可持续性l双心门诊的真正成功在于形成一种日常诊疗操双心门诊的真正成功在于形成一种日常诊疗操作模式，是一种新型的患者管理模式；作模式，是一种新型的患者管理模式；l双心门诊的开展，不应该只是某几家医院的特双心门诊的开展，不应该只是某几家医院的特色，而是每家医院运营的必须。色，而是每家医院运营的必须。l双心医学的发展可突破传统模式下所形成的思双心医学的发展可突破传统模式下所形成的思维定势，提升医教研的质量，以便带动更多未维定势，提升医教研的质量，以便带动更多未来合格医师的成长。来合格医师的成长。