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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流宫颈疾病液基细胞学和人乳头状瘤病毒脱氧核糖核酸联合检测及与组织学对照研究.精品文档.1050例宫颈疾病液基细胞学和人乳头状瘤病毒核酸联合检测及与组织学对照研究陶琨 杨静 杨华 郭振华 陈向宇* 孟晓彦* 王春蕾* 唐龙英* 左绪磊*上海市长宁区中心医院病理科；*妇产科，上海 200336 摘要 目的：探讨TCT联合HCII HPV DNA检测诊断宫颈病变的价值，并总结TCT诊断中漏诊误诊的原因。 方法：收集上海市长宁区中心医院2006年-2009年行TCT、HCII HPV DNA检测及阴道镜活检的病例共1050例，分别比较了TCT、HCII
2、 HPV DNA及TCT联合HCII HPV DNA检测的诊断效能。对照组织学诊断结果，分析了TCT漏诊误诊的原因。结果：TCT中LSIL/HSIL与组织学的符合率高于NILM/ASUCS（P0.01）；HPV感染率随病变程度加重而逐步增加（P0.01）；TCT联合HCII HPV DNA检测的敏感性、阴性预测值均显著提高（P0.01）；TCT诊断的假阳性的原因主要是对反应性细胞及变性细胞的误诊，而假阴性则是对个别挖空细胞和异形细胞的漏诊。结论：TCT联合HCII HPV DNA检测可以显著提高宫颈病变诊断效能，从而对宫颈癌的早期预防、早期发现、早期治疗有积极的作用。正确的取材、规范的制片、准
3、确的识别反应性细胞、挖空细胞和核深染的异形细胞，将有效的降低假阳性和假阴性的发生。关键词 液基细胞学；第二代杂交捕获乳乳头状瘤病毒核酸检测；联合检测；宫颈上皮内瘤变A Study of TCT Combined with HPV DNA Test and Biopsy-control in 1050 Cases of Cervical Lesion. TAO Kun YANG Jing YANG Hua GUO Zhen-hua CHEN Xiang-yu* MENG Xiao-yan* WANG Chun-lei* TANG Long-ying * ZUO Xulei* Department
4、 of Pathology, *Department of Obstetrics and Gynecology,Shanghai Changning District Hospital, Shanghai 200336,China.Corresponding author: * ZUO Xulei,E-mail:xulei_zuo present address: Department of Obstetrics and Gynecology, Jinshan Hospital affiliated to Fudan University Shanghai Medical College,20
5、0540,ShanghaiAbstract Objective To investigate the value of Thinprep cytologic test(TCT) combined with human papilloma virus Hybrid Capture II( HPV HCII) test in cervical intraepithelial neoplasia and summarize the reasons for misinterpreting/missing diagnosis. Methods Patients(n=1050) with TCT，HCII
6、 HPV test and routine biopsy under colposcopy encountered between 2006-2009 in Shanghai Changning District hospital. According to cervical biopsy diagnosis, we analyzed the causes of false-positive and false-negative in TCT diagnosis and compared the diagnostic efficiency among TCT, HCII HPV test, T
7、CT combined with HCII HPV test. Results The rates of LSIL/HSIL accordance with biopsy were higher than NILM/ASCUS(P0.01).HPV infection was increased with the degree of cervical lesions(P0.01).The sensitivity and negative predictive value were significantly higher for TCT combined with HCII HPV DNA t
8、han TCT alone(P0.01). The causes of false-positive in TCT diagnosis were mainly for misinterpreting reactive cells and regressive cells while false-negative were mainly for missing individual koilocyte and dysplastic cell. Conclusions TCT combined with HCII HPV test evidently enhance diagnostic effi
9、ciency which will play a positive role in the early preventation, detection and treatment of cervical carcinoma. False-positive 基因项目：上海市长宁区卫生局资助项目（编号：2005101002）and false-negative will be effectively decreased by means of accurate sampling, regular procession and exact recognization of reactive cell
10、, koilocyte and hyperchromaticly dysplastic cell. Key Words Thinprep cytologic test; Human papilloma virus DNA hybrid capture (HC ); Combined test; Cervical intraepithelial neoplasia宫颈癌是女性常见的恶性肿瘤，在我国宫颈癌患病率和病死率均约占世界的1/31。且宫颈癌患病的“年轻化”和宫颈上皮内瘤变（CIN）发病率的增加十分明显，呈上升趋势，并有全球普遍性。高危型人乳头状瘤病毒的持续感染是宫颈癌及其癌前病变发生发展的
11、必要条件2。近年来，随着液基薄层细胞学技术（TCT，thinprep cytologic test）及TBS（the bethesda system）报告系统的应用，CIN的诊断分级、HPV的检测及不正常细胞和组织相应的新处理对策，对宫颈癌的防治起到了极为积极的作用1。本研究旨在通过联合应用TCT和HPV检测技术，分析其诊断宫颈病变的价值，并通过TCT和HPV与组织病理学结果对照研究，总结TCT的诊断经验以降低报告假阳性和假阴性发生率。1资料与方法11材料 2006 年 1 月2009 年 12 月期间在我院妇产科门诊就诊患者1050例，均行TCT、HPV 检测及阴道镜下宫颈组织活检, 年龄1
12、876 岁, 平均年龄33 岁。12 HPV检测 采用美国Digene公司提供的HC试剂盒，检测13种高危HPV亚型 ( 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59 和68) 。此法不能对单一HPV分型，任1种高危型HPV DNA 超过确定阈值时，检测结果均为阳性。阳性诊断阈值RLU/ CO=1.0。 13 TCT检测 由妇产科医师采集TCT标本。应用特制宫颈毛刷于宫颈口处旋转5圈，充分刷取宫颈表面及宫颈管处的细胞。取材后立即将宫颈脱落细胞漂洗放入特制小瓶（细胞保存液）中，毛刷在小瓶中搅动数10S，细胞被直接收集到含有甲醛的保存液中。TCT标本采集后统一送至本院病理
13、科，由技术员将标本逐一放入ThinPrep2000全自动处理仪中，通过高精度负压过滤膜过滤及一系列电化学和液体力学原理，将标本中的杂质分离，将滤后的上皮细胞制成20mm薄层细胞于载玻片上，然后再用95%乙醇固定，巴氏染色、封片。按国际癌症协会 (NCI) 推荐的TBS (2001) 分类标准检查结果分为以下几种: 未见癌细胞或癌前病变细胞 (NILM) 、不能明确意义的非典型鳞状上皮细胞 (ASCUS) 、低度鳞状上皮细胞内病变 (LSIL ) 、高度鳞状上皮细胞内病变( HSIL) 和浸润性宫颈癌。其中正常组包括正常和炎症, 异常组包括ASCUS、LSIL、HSIL和浸润性鳞状细胞癌。14
14、宫颈组织病理学诊断 对1050例患者进行阴道镜下宫颈多点活检及宫颈管搔刮组织病理学诊断。按组织病理结果，将患者分为正常组、CINI组、CIN组、CINIII组、宫颈鳞状细胞癌组。其中异常组为CINI组、CIN组、CINIII组、宫颈鳞状细胞癌组。组织病理和TBS分类的符合节点分别是：细胞学NILM对应组织学诊断正常，ASCUS、LSIL、HSIL对应CIN I及其以上。TCT假阳性和假阴性的界定，以组织学诊断为标准，TCT诊断ASCUC/LSIL/HSIL而组织学诊断正常者为假阳性；TCT诊断NILM而组织学诊断CINI及以上者为假阴性，由2位高年资病理医师复查TCT涂片及组织学切片，总结细胞
15、学漏诊和误诊原因。15统计学处理 应用SPSS13.0统计软件，RXC组双向无序2检验对数值进行统计学分析，P 0.05 为有显著差异。2 结果21 TCT与组织学诊断的符合率 342例NILM中正常为243例，CINI及以上99例，符合率为71.1%。384例ASCUS中正常108例，CINI及以上276例，符合率为72.7%。230例LSIL中正常为25例，CINI及以上205例，符合率为89.1%。94例HSIL中正常为2例，CINI及以上92例，符合率为95.7%。LSIL、HSIL组符合率较NILM、ASCUS组差异有显著性( P 0.01)(表1)。表1 TCT诊断与组织学诊断的符
16、合率组织学诊断细胞学诊断（例）NILM(342)ASCUS(384)LSIL(230)HSIL(94)正常243108252CIN I882121443CIN II9403924CIN III2242154CANCER00111符合率(%)71.1(243/342)71.9(276/384)89.1(205/230)97.9(92/94)22各宫颈病变组HPV感染率 正常组378例中，147例HPV阳性，感染率为38.8%。CINI组447例中，400例HPV阳性，感染率为89.5%。CINII组112例中，106例HPV阳性，感染率为94.6%。CINIII组101例中，97例HPV阳性，感
17、染率为96%。鳞状细胞癌组12例HPV均为阳性，感染率为100%。各病变组与正常组比较有显著差异 ( P 0.01)（表2）。表2 各宫颈病变组HPV感染率组织学诊断例数HPV阳性例数感染率(%)正常37814738.8CIN I44740089.5CIN II11210694.6CIN III1019796.0鳞状细胞癌121210023TCT联合HPV检测与组织学诊断的符合率 TCT联合HPV检测与组织学诊断符合的标准：NILM伴HPV阴性与组织学诊断正常为符合，ASCUS/LSIL/HSIL伴HPV阳性者与组织学诊断CINI及以上者为符合。342例NILM中HPV阴性有186例，其中17
18、3例组织学诊断正常，符合率为93.0%。384例ASCUS中HPV阳性307例，其中251例诊断CIN I及以上，符合率为81.8%。230例LSIL中HPV阳性210例，其中190例诊断CINI及以上，符合率为90.5%。94例HSIL中HPV阳性92例，其中91例诊断CINI及以上，符合率为98.9%。与单独的TCT检测比较，各组符合率分别从71.1%，71.9%，89.1%，97.9%提高到93.0%，81.8%，90.5%和98.9%，尤其是NILM组和ASCUS组，有显著差异( P 0.01)(表3)。表3 TCT联合HPV检测与组织学诊断的符合率组织学诊断细胞学诊断（例）NILM(
19、342)ASCUS(384)LSIL(230)HSIL(94)HPV+HPV-HPV+HPV-HPV+HPV-HPV+HPV-1561863077721020922正常70173565220511CIN I7612190221311330CIN II81373372240CIN III20231192531癌000010110 符合率(%)93.081.890.598.924 TCT、HPV与TCT联合HPV检测的效能比较 为了比较TCT、HPV及TCT联合HPV检测三者诊断效率，我们分析了敏感性、特异性、阳性预测值（positive predictive value，PPV）、阴性预测值（n
20、egative predictive value，NPV）。阳性节点为ASCUS、CIN I级。TCT联合HPV检测的敏感性和特异性均最高，分别为97.6%和69.2%， TCT检测敏感性最低，为85.0%（P0.01），HPV检测的特异性最低，为61.1%。，但TCT与HPV敏感性比较差异无显著性，而三者的特异性比较差异无显著性。PPV和NPV方面，TCT联合HPV检测均最高，分别为87.3%和93.0%，与单独TCT、HPV检测比较PPV的无显著差异，而NPV的差异有显著性（P0.01）(表4)。表4 TCT、HPV与TCT联合HPV检测的效能比较TCTHPV TCT+HPVP值敏感性（%
21、）85.0（561/660）91.7（615/671）97.6（529/542）TCT比HPV 0.122TCT比TCT+HPV 0.00 HPV比TCT+HPV 0.052特异性（%）64.3（243/378）61.1（231/378）69.2（173/250）TCT比HPV 0.662 TCT比TCT+HPV 0.455 HPV比TCT+HPV 0.237阳性预测值（%）80.6（561/696）80.7（615/762）87.3（529/606）TCT比HPV 1.00 TCT比TCT+HPV 0.248 HPV比TCT+HPV 0.248阴性预测值（%）71.1（243/342）80.
22、5（231/287）93.0（173/186）TCT比HPV 0.130TCT比TCT+HPV 0.00HPV比TCT+HPV 0.0025 TCT漏误诊原因分析 根据对细胞学诊断假阳性和假阴性的界定，本研究中TCT诊断ASCUS及以上共708例，与组织学诊断结果对比，其中135例组织学诊断正常，故此135例暂定为假阳性。135例中ASCUS108例、LSIL25例、HSIL2例。由2位高年资医师复看涂片，其中47例存在挖空细胞，23例存在核异形细胞，38例为反应性细胞改变，21例为细胞变性，6例为涂片不满意（表5）。342例NILM中有99例组织学诊断CINI及以上，复看涂片，其中20例有挖
23、空细胞，26例有异形细胞，13例细胞数量少，3例表现为细胞变性，而有37例涂片中未发现异常（表6）。表5 TCT诊断假阳性的原因分析（135例）假阳性诊断 例数挖空细胞异形细胞反应性改变细胞变性涂片不满意ASCUS 108331834176LSIL 25135340HSIL 210100合计 135472338216表6 TCT诊断假阴性的原因分析（99例）假阴性诊断 例数挖空细胞异形细胞涂片不满意细胞变性真阴性CIN I 88152310337CIN II 952200CIN III 201100 合计 992026133373 讨 论31 我们通过TCT和组织学诊断的对照研究发现TCT诊断
24、为LSIL/HSIL与组织学诊断符合率较高，可达到90%或以上，但NILM/ASCUS的符合率约70%，因此细胞学结果并不能完全准确地提示宫颈病变的程度。TCT联合HPV检测较单独的TCT检测，符合率有了明显提高，尤其是NILM和ASCUS。342例NILM中156例HPV阳性，其中76例组织学诊断为CINI，8例组织学诊断为CINII，2例组织学诊断为CINIII，而ASCUS中77例HPV阴性者有52例组织学证实不存在CIN病变，因此TCT联合HPV检测有效地减少了TCT的假阴性患者，对ASCUS的患者也起到了很好的分流作用。本研究显示TCT特异性较高，而HPV敏感性较高，这与Maria等
25、3研究一致。但TCT检查容易受观察者主观因素的影响而造成诊断错误，HPV检测客观性较强，敏感性较高。诊断效能比较显示TCT联合HPV检测在敏感性、NPV等方面均优于单纯的TCT检测，因此HPV检测可以进一步提升TCT诊断的效能和可信度，两者联合检测将有助于更早地发现宫颈病变，起到很好的筛查作用。1974年Zur Hausen首先提出HPV与宫颈肿瘤有密切的关系4。随后大量的研究5证实HPV感染是宫颈癌及其癌前病变发生的必要因素，没有持续HPV感染发生宫颈鳞癌的可能性为零。本研究结果显示随着宫颈病变程度的加重，HPV感染率逐步增加，说明HPV感染在引起宫颈癌变过程中发挥了重要作用。32应用巴氏涂
26、片筛查使宫颈癌及其前驱病变的死亡率下降了70%以上，但是该方法使用近半个世纪以来，细胞学家和病理学家发现其阳性结果的检出率远远低于实际发生率。宫颈液基细胞学技术的应用大大提高了细胞学涂片的质量，使涂片中能观察到更多的具有价值的细胞6，但仍存在一定的假阴性和假阳性。对本研究中TCT假阳性135例，复看涂片后存在挖空细胞或核异形细胞共70例，根据细胞学诊断标准确实应诊断异常，表明这些涂片是真阳性，而与组织学诊断不符合的原因可能是阴道镜活检未取到病变组织。其余65例中38例涂片中假阳性细胞系反应性细胞改变，包括修复细胞、萎缩细胞、化生细胞。另有21例假阳性细胞为变性细胞，因此正确认识这些细胞的形态特
27、点可以明显减少假阳性，另外对涂片不满意的病例不能勉强诊断，本研究中复查涂片发现6例不满意涂片勉强诊断而造成假阳性。本研究中TCT假阴性99例，其中37例复查涂片仍未发现异常细胞，可能的原因为病变位于宫颈管内，而取材未取到颈管组织或在制片过程中遗漏了病变细胞等。62例涂片中包括个别挖空细胞，核异形细胞，不满意涂片和细胞变性等，因为如果TCT取材是血性标本，而制片过程中清洗等步骤可能会导致细胞膜破坏而影响细胞形态，从而造成细胞变性而影响诊断，另外TCT在制片过程中可能将异常细胞原有分布情况改变，因此在20mm细胞区域内均可能存在异常细胞，即使只有个别异常细胞，也应诊断异常。本研究中46例涂片中仅个
28、别挖空细胞和核异常细胞，因阅片速度快或个别医师对异常细胞认识不足而漏诊，13例因涂片不满意，3例因细胞变性造成假阴性，与梁启文等7研究结果相近。总之，正确的取材，规范的制片及染色，准确的识别反应性细胞、挖空细胞和核深染的异形细胞，可有效的降低假阳性和假阴性的发生。致谢：感谢复旦大学附属妇产科医院病理科周先荣教授对本文给予指导。参 考 文 献1郎景和.迎接子宫颈癌预防的全球挑战与机遇J .中华妇产科杂志,2002 ,37(2) :129- 1312 Walboomers JMM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a nece
29、ssary cause of invasive cervical cancer worldwidJe. J Pathol, 1999, 189:12-19.3 Maria, Amina, Marcella, et al. Clinical role of p16INK4a expression in liquid-based cervical cytology correlation with HPV testing and histologic diagnosisJ. Am J Clin Pathol,2008,129:606-6124 Zur Hausen H, Meinhof W, Sc
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31、 organs M. Lion :ARC Press, 2003. 266.6 Nanda K, McCrory DC , Myers ER , et al . Accuracy of the papanicolaou test in screening for and follow - up of cervical cytologic abnormalities : a systematic reviewJ . Ann Intern Med, 2000, 132 : 810 - 819.7 Leung KM, Lam KK, Tse PY, et al .Characteristics of
32、 false-negative ThinPrep cervical smears in women with high-grade squamous intraepithelial lesionsJ. Hong Kong Med J, 2008,14:292-295.作者简介：陶琨，女，1969年10月出生，副主任医师，医学硕士，现从事临床病理工作，系长宁区中心医院病理科主任，电话：13636316526，电子信箱：taokun 通信地址：上海市长宁区仙霞路1111号，上海市长宁区中心医院病理科通讯作者简介：左绪磊，男，1962年9月出生，主任医师，医学博士，现为复旦大学附属金山医院妇产科主任，电话：13817622628，电子信箱：xulei_zuo