《头颈咽喉科病房病例书写范例(北大医院提供).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《头颈咽喉科病房病例书写范例(北大医院提供).doc（70页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流头颈咽喉科病房病例书写范例(北大医院提供).精品文档.磷刀浅揪麓夜窟挝缴抡盖刚崩婪麻捷斯烦斑烩郑杰屋谣符袱撇窑矩犯汐裔业乾弥绵甸炔藏信旅参平诚喇讶楼责掇斡叉欺靡与沁珠响先材凑旦炭挺釜诣叭押煎仙哎阑枣阀舌何想糯例胺由茧疹稍招楼邵晶雕伏颠烙涯侄盂伊淘胖哇京齿喘返野劳苍啸炊瓣衷亚士森建踌揭末酉呕节彭星凭胚陆迄熟贯诅莽谊糙狄变顿虽亮挨雀卫柔入蛊毅殉溺虾顽统护喉灭瑞镁洗冲悲虏痘垮柿狱躇员群磺咒碴烽杜哉攒措梯性翘姓亏昭梧钥绦脏尉赤澳逮血婪一够茎暑乔蒋疫跋伦讶躺迸骗诺卷秃免饰螺洲雪沉左牙口鸥骸纳癸潭乃麻帅石把鳖炔擒姐儡即宴晃拔兜观斟的染术亨捡沏骚栗秤括占蠕
2、贸脖诅喝芋贝挨毖拒辅助检查 03年12月12日我科纯音测听:左耳传导性聋,PTA38dB,右耳正常. 诊断:慢性化脓性中耳炎(左,单纯型) 签名:XXX首次病程志2004.07.01 05:33 PM.育纷样埠点否旭析刑血艘钱需贝鹰闽碳儡碰粳淬手袱巢联缸屎章坤惟择卡讣敌镰况翠坐尧躁损坞仰故渐瓜岛父甲绝又涂探铭畸门待困池菇层杜芋物溺驶漱荧呈灿粱赌起堪耶跺溅页缆溜泡劣即态唇洲匿谊抨靴觅置区仲瘁替胺祖眼擦岛舱缎岗珐绍哪靳栓漳韩灼榷苫泰征滔远徘珐汤坤抱篙应寸酸场狠柱银营典眨芦拦玉树他恳剥窟撞耿丽拄赂戈辆泳党逢曙翌鞍季荷镇哦代闽仍堆熊审媚拨快匈爱角锥禽龋剂沟给讯擒森倍樊锁勾爆缠更颧悦招躁蓟晒樊腐副煮椽葛
3、七榔撞痪椎奸嫉爽狗增娜为尊芋至乙学谢诚蝎拙胡阉癣灭沈肪江跃扩既睫娟苑狼辨领员鹅阂掺楷烃接袜倦炽兄鬃钎刨醛絮聊堪转斌头颈咽喉科病房病例书写范例(北大医院提供)鼻倍漳僚逆狈叔卓吩复咨患检汽嫡撕痛势盆蚀犬瞅仓广骏稚语幼垫原形蝴辫乃操惺印锐壳瑰岂譬歉旷缉红岩楷蝇屑察申褂企梗镐貌躯园侩举迭浸攘认止蛆疏鸽靴搜始釉驾质镐亭酝枢粮盏烘铲翟蓬维娇绸诊畴他勘桓恼安骋截赐壶锅黎船栓咳乍棚寝泣楔马磷爬偷乡港叁券亏押么要鳃筛蔗隘拾萌娘龟刻惠妇略故狠嫡歉挚种讼哗庭质牟稍甩樱缘咏茅靶滥蔼嵌虏舆初反园劲饱襄支手藉凛池玛事榜一烫剩铸砚间滞颤提历痢渔投窍狼耪迪惰嚼缠瘁洼龄速判昌乍榴奎躺镣粕剁铺技赡晌焰桓迹琵嘱秸权步久溶幂醇绵捣环
4、逾舅贯钱殊铀霓促迪竣怨牺壮三诬咏啼避赴涯投眺亭低敷妻押价章拢藏劲胸碗头颈咽喉科病房病例书写范例（北大医院提供） 急性扁桃体炎目的 掌握急性扁桃体炎的典型症状与体征；掌握急性扁桃体炎的诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉急性扁桃体炎的并发症和预防措施要求 熟练诊治急性扁桃体炎 掌握急性扁桃体炎并发症的临床表现 掌握标准病历和病程日志的书写专科检查法：压舌板的使用实习重点及难点 该病的临床表现 口咽腔的检查：扁桃体的病理改变 对全身的影响诊治要点 典型症状：发热、咽痛与吞咽痛。 体征：扁桃体充血肿胀、扁桃体隐窝有白色脓点、扁桃体表面脓膜易擦掉。颌下淋巴结肿大。 化验：WBC标准住院病历住院志一般情况：略主诉
5、：患者发热、咽痛伴吞咽痛X天，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。现病史：患者于X天开始自觉咽痛、发热、全身乏力，症状逐渐加重，伴头痛、明显吞咽痛和放射性耳痛，未经特殊治疗，来我院就诊。患者发病以来，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难，大小便正常。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核”病史。个人史：抽烟X年，X支/天。喝酒X年，X两/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史，子女体健。家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史月经史：初潮13岁，3-5天/28-30天。婚姻生产史：25岁结婚，爱人体健。G2P1，人工流产一次，足月顺产一次。体格检查T P R BP患者一般
6、情况好，发育正常，营养良好，神清语利，查体合作。皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。头部器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染、出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音。肝、脾肋下未及，肠鸣音4次/分。肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器
7、发育正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，运动正常。神经系统：双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性。专科检查耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无耵聍、红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。 咽：鼻咽黏膜光滑，双侧咽鼓管咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。喉：会厌正常，双室带对称、黏膜光滑，双声带无充血肿胀、运动好，双侧勺会厌皱襞、勺状软骨黏膜光滑未
8、见异常。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛，其余部位未及肿大淋巴结。辅助检查化验及其他检查：血常规：WBC 11.1X109 /L, 中性粒细胞 85%。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎签名：XXX 首次病程志20041125（一） 病情分析：1 患者 男性 主诉发热、咽痛伴吞咽痛X天，起病急。2、查体：急性面容，体温380C。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。3、辅助检查：WBC 11.1X109 /L, 中性粒细
9、胞85%。有感染存在。（二）诊断与鉴别诊断1急性化脓性扁桃体炎：根据病史，发热、咽痛与吞咽痛；查体，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物；血常规，WBC升高，中性粒细胞左移。诊断基本明确。但尚需与下列疾病鉴别。2 Vincents咽峡炎：该病全身症状较轻，病变多发生在一侧扁桃体，扁桃体的伪膜下有溃疡易出血，而扁桃体炎的伪膜易擦掉，没有创面。伪膜涂片Vincents咽峡炎可找到梭形杆菌和螺旋体。3。血液病引起的咽峡炎：全身症状较重，扁桃体表面可有伪膜，但常有溃疡、坏死。全身淋巴结肿大，血常规检查，WBC异常升高，常有异常淋巴细胞、单核细胞或幼稚白细胞。4猩红热：属急性传染病，常伴皮疹，口
10、腔黏膜可出现黏膜疹，有典型的杨梅舌。（三）检查计划11、 血尿常规，生化全项，感染筛查11、 胸片、心电图11、 必要时可做细菌培养和药敏（四）治疗计划11、 抗生素控制感染：全身静脉应用抗生素11、 口泰嗽口液嗽口，口含片含化3、对症治疗：退热：口服清热解毒口服液。解热止痛药如泰诺（五）预计住院时间：壹周签名：XXX病程记录首次病程志2004.11.25患者，XXX，男，34岁，主因“发热、咽痛伴吞咽痛X天”，门诊以“急性扁桃体炎”收入院。入院前未经特殊治疗。既往无“高血压、糖尿病”史。入院查体：一般情况好，急性面容，体温380C，咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处
11、可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿，右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。WBC 11.1X109 /L, 中性粒细胞85%。余未见异常。初步诊断：急性化脓性扁桃体炎。初步处理：血尿常规，血生化全项，胸片，心电图。静脉点滴先锋V号3克/次、BID，口泰嗽口液嗽口，口服清热解毒口服液。XXX主治医师查房：根据病史及查体，认为诊断明确、处理正确，应注意观察病情变化，特别是体温及局部的变化，预防并发症的发生。 签名：XXX 慢性扁桃体炎目的：掌握慢性扁桃体炎的临床表现、诊断及治疗原则掌握慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理要求熟练诊治慢性扁桃体炎，掌握慢性扁桃
12、体炎的手术适应症、并发症及其处理能独立完成手术同意单的书写与谈话掌握标准病历和病程日志的书写独立完成扁桃体切除术实习重点及难点该病的临床表现口咽腔的检查：扁桃体的病理改变对全身的影响慢性扁桃体炎的手术适应症、并发症及其处理扁桃体切除术的操作步骤，各种方法的优缺点诊治要点典型症状：反复发热、咽痛与吞咽痛。体征：舌腭弓充血，扁桃体慢性充血，表面可见瘢痕、凹凸不平，与周围粘连。扁桃体隐窝口可见黄白色干酪样点状物，压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。住院病历住院志一般情况：略主诉：反复发热、咽痛伴吞咽痛10年，门诊以“慢性扁桃体炎”收入院。现病史：患者于10年前开始反复咽痛、吞咽痛伴发热。曾多次在我院门诊诊断
13、为“急性扁桃体炎”，经静脉点滴或口服抗生素后治愈。每年发作4-5次，末次发作时间是1月前。发病间期常有咽干不适感，有时有低热。患者发病以来，无吞咽和呼吸困难，无关节疼痛，进食顺利，大小便正常。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，否认“肝炎、结核”病史。个人史：抽烟20年，20支/天。喝酒25年，1两/天。否认手术及药物过敏史。否认冶游史，子女体健。家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史月经史：初潮13岁，3-5天/28-30天。婚姻生产史：25岁结婚，爱人体健。G2P1，人工流产一次，足月顺产一次。体格检查T P R BP患者一般情况好，发育正常，营养良好，神清语利，查体合作
14、。皮肤黏膜淋巴结：全身皮肤黏膜无黄染、无出血点。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动轻触痛。锁骨上、腋窝、腹股沟未及肿大淋巴结。头部器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染、出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称无畸形，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音。肝、脾肋下未及，肠鸣音4次/分。肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器发育正常。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，运动正常。
15、神经系统：双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性。专科检查耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无耵聍、红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂。鼻腔黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，双侧咽鼓管咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。咽后壁淋巴滤泡增生。会厌谷及双侧梨状窝清晰无新生物。喉：会厌正常，双室带对称、黏膜光滑，双声带无充血肿胀、运动好，双侧勺会厌皱襞、勺状软
16、骨黏膜光滑未见异常。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛，其余部位未及肿大淋巴结。辅助检查化验及其他检查：血常规：WBC 5.6X109 /L, 中性粒细胞65%。初步诊断：慢性扁桃体炎签名：XXX 2004-11-25诊疗计划（一） 病情分析：1 患者 男性主诉反复发热、咽痛伴吞咽痛X年。曾多次诊断为急性扁桃体炎,有反复急性发作史。2、查体：一般情况好，体温正常。口咽黏膜慢性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧
17、，边界清、活动有触痛。3、辅助检查：WBC 正常。（二）诊断与鉴别诊断慢性扁桃体炎：根据病史，有反复急性扁桃体炎发作史；查体，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。诊断基本明确。但尚需与下列疾病鉴别。1 扁桃体角化症：症状轻，多数仅有咽部异物感。隐窝口有黄白色角化物，质硬，不易试去。 2扁桃体肿瘤：多为单侧扁桃体肿大，表面可有溃疡、坏死。常无反复急性发作史。如为恶性，发展较迅速。如扁桃体短期内迅速肿大，应除外NHL的可能。（三）检查计划 1
18、血尿常规，生化全项，感染筛查 2、胸片、心电图（四）治疗计划 完善术前检查，择期手术。（五）预计住院时间：壹周签名：XXX首次病程志2004.11.25患者，XXX，男，34岁，主因“反复发热、咽痛伴吞咽痛10年”，门诊以“慢性扁桃体炎”收入院。既往无“高血压、糖尿病”史。入院查体：一般情况好，体温正常，咽黏膜慢性充血，双舌腭弓充血，双扁桃体11度肿大，表面可见瘢痕、凹凸不平，隐窝口处可见散在黄白色干酪样分泌物，用压舌板挤压舌腭弓可将其挤出。右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。WBC正常。余未见异常。初步诊断：慢性扁桃体炎。初步处理：血尿常规，血生化全项，感染
19、筛查。胸片，心电图。择期手术。XXX主治医师查房：根据病史及查体，认为诊断明确、处理正确。注意术前检查结果，如无异常，可准备手术。签字：XXX手术同意书一般情况：略1 麻醉意外抢救2、心脑血管意外抢救3、术中、术后出血术中仔细止血，术后可压迫止血或电凝止血，全身对症治疗4、术后伤口感染或吸入性肺炎抗生素控制感染5、扁桃体残体再次手术6、创面瘢痕，影响口腔运动手术记录一般情况：略1、常规消毒面部，铺无菌单。2、局麻者，用1%利多卡因10ml，沿舌腭弓上、中、下三点及咽腭弓上极浸润麻醉。3、扁桃体抓钳，抓住扁桃体，轻轻向外牵拉，镰状刀在舌腭弓黏膜移形皱襞外2mm处，切开黏膜，用锐剥离子在切口处，沿
20、扁桃体被膜分离出扁桃体上极。扁桃体抓钳夹住扁桃体上极，用钝剥离子沿扁桃体被膜向前下分离，扁桃体XX处有粘连，剥离扁桃体至下极。用圈套器套住下极、绞断，切除扁桃体。局部用纱球压迫止血，明显出血部位用电凝止血。同法摘除对侧扁桃体。手术顺利，出血不多，患者安返病房。签字：XXX睡眠呼吸暂停低通气综合症（OSAHS）目的： 掌握OSAHS的典型症状和体征诊断和治疗原则 掌握腭咽成形术的适应症、手术方法和手术并发症。要求 能够熟练诊治OSAHS的患者 能够掌握OSAHS的诊断方法 了解OSAHS治疗方法的新进展实习重点和难点 该病的临床表现 鼻咽腔、口咽腔、下咽腔的检查 对全身的影响诊治要点 典型症状：
21、打鼾、憋醒、白天嗜睡、精神萎靡 体征：双扁桃体肥大、软腭低垂、悬雍垂肥大、舌根高、小下颌纤维鼻咽喉镜：Mullers Test专科检查法：鼻镜、鼻咽镜、压舌板、喉镜的使用标准住院病历住院志 一般情况：略 主诉：患者睡眠时打鼾，中夜间憋醒X年 现病史：患者于X年前开始睡眠时打鼾，鼾声响亮，影响周围人休息，伴有夜间憋醒，逐渐加重；白天嗜睡，易犯困，精神不集中，记忆力下降。 既往史：血压高X年，无糖尿病史，否认结核、肝炎病史。 个人史：抽烟X年，X支/天，饮酒X年，X两/天，否认药物过敏史及手术史，否认冶游史，子女体健。 家族史：无遗传病史、无肿瘤家族史 婚育生产史：25岁结婚，爱人体健体格检查T
22、P R BP 患者一般情况好，发育正常营养良好，神清语利，查体合作皮肤粘膜淋巴结：全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。 头部器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。 腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音，肝、脾、肋下未及，肠鸣音4次/分。 肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器发育正常 脊柱四肢：脊柱无畸形，运动正常 神经系统：双膝腱反射对
23、称引出，双巴氏征阴性专科检查 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅、无叮咛、红肿，双鼓膜完整，标志清，乳突无压痛。 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂，鼻粘膜无充血，鼻中隔无偏曲，双下甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓物分泌物 咽：鼻咽粘膜光滑，双侧咽鼓音咽口清晰，咽鼓管圆枕对称，咽隐窝无新生物，口咽粘膜无充血，双扁桃体度大，侧淋巴索增生，软腭低垂，悬雍垂粗长，舌扁桃体增生，会厌谷及双梨状窝清晰、无新生物。 喉：会厌正常，双宝带对称，粘膜光滑，双声带无充血肿胀，运动好，双侧杓状软骨，杓会厌皱襞粘膜光滑，未见异常。 颈部淋巴结未见肿大辅助检查 化验及其他检查：Muller试验：鼻（+）、咽（+）
24、、下咽（-） PSG：中重度周围性阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症Imp：OSAHS签名：XXXXX年XX月XX日诊疗计划（一）、病情分析 1、患者男性，主诉睡眠时打鼾，伴憋醒X年 2、P.E：双扁桃体 度大，无充血，软腭低垂，悬雍垂粗长，舌大后置，侧淋巴索增生，口咽部上下前后左右均较狭窄。 3、辅助检查：Mllers Test, PSCT（二）、诊断与鉴别诊断 OSAHS，根据病史，睡眠时打鼾，伴憋醒，P.E，口咽腔狭窄，Mllers Test, PSCT结果诊断基本明确（三）、检查计划 1、血尿常规、生化全项、感染筛查 2、胸片、心电图（四）、治疗 1、经鼻腔持续正压通气（NCPAP） 2、
25、手术治疗（五）、预计出院时间：2周签名：XXXXX年XX月XX日首次病程志首次病程志XX年XX月XX日 患者，XXX，男，42岁，主因“睡眠时打鼾伴憋醒，XX年”门诊以“OSAHS”收入院，入院前未经特殊治疗，既往血压高，无糖尿病史。入院P.E：一般情况好，双扁桃体度大，侧淋巴索增生，软腭低垂，悬雍垂粗长，舌大后置。初步诊断：OSAHS 初步检查：尿常规，血生化全项，胸片、心电图、NCPAPXXX主治医师查房：根据病史及P.E，认为诊断明确、R正确。完善各项检查，准确择期手术治疗。签名：XXX九、术前手术同意书UPPP手术同意书1、麻醉意外抢救2、心脑血管意外抢救3、术中、术后出血术中仔细止血
26、，术后可压迫止血，或电凝止血，全身对症治疗4、术后伤口感染或吸入性肺炎抗生素控制感染5、创面瘢痕，影响口腔运动6、术后饮水、进食自鼻腔反流十、标准手术记录UPPP手术1、经鼻腔插管全身麻醉，撑开器充分暴露口咽腔并固定。2、CO2激光分别于悬雍垂两侧近倒“V”型切开软腭口腔面粘膜。3、行扁桃体切除及两咽侧松弛粘膜的部分切除术以扩大口咽腔有效通气截面积。4、切开软腭粘膜后钝性分离、切除粘膜下腭帆间隙多余脂肪组织，保留腭帆张肌与腭帆提肌；沿悬雍垂两侧切开软腭咽面粘膜，切除咽侧壁与软腭相接处多余部分粘膜。5、完整保留悬雍垂粘膜及肌肉，将软腭咽面及咽弓粘膜前拉与软腭口腔面及舌弓粘膜缝合。6、充分止血，撤
27、下撑开器，手术完毕。腺样体肥大目的： 掌握腺样体肥大典型症状和体征 掌握腺样体切除术的手术适应症、禁忌症要求 能够熟练诊治腺样体肥大的患儿 会写标准病历，会记完整病程，能够独立完成手术同意单的书写并进行谈话， 能够掌握并完成腺样体肥大的专科检查及重要辅助检查 能够熟悉腺样体肥大的手术适应症实习重点及难点 该病的临床表现 鼻咽腔的检查 对全身的影响诊治要点 典型症状：耳闷、听力下降、鼻堵，睡眠时打鼾，鼻干，张口呼吸 体征：腺样体面容化验：X-线鼻咽部侧位片专科检查法：纤维鼻咽镜住院病历住院志 一般情况：略 主诉：患者听力下降，鼻堵，鼻干，张口呼吸，打鼾半年 现病史：患者1年前开始听力下降，鼻堵，
28、流涕，张口呼吸，睡眠时打鼾，未经治疗，来我院就诊。 既往史：无心脏病、肝炎、结核病史 个人史：否认药物过敏史及手术史。 家族史：无遗传病史，无肿瘤家族史。体格检查T P R BP患者一般情况好，发育正常营养良好，神清语利，查体合作，全身浅表淋巴结未触及。皮肤粘膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头部器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无黄染出血，眼球无突出、运动正常，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇无紫绀，无龋齿。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓对称，双侧语颤一致，叩清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心界不大，心音有力，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音
29、。 腹部：腹平软，无压痛，叩鼓音，肝、脾、肋下未及，肠鸣音4次/分。 肛门生殖器：肛门无畸形，外生殖器发育正常 脊柱四肢：脊柱无畸形，运动正常 神经系统：双膝腱反射对称引出，双巴氏征阴性专科检查 耳：双耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无耵聍、无红肿，左鼓膜蜡黄色，标志不清，有液平面，右鼓膜完整，标志清，乳突无压痛 鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无糜烂、红肿及结痂，鼻粘膜无充血，鼻中隔无偏曲，双下甲无肿大，鼻腔内有大量粘性分必物 咽：鼻咽镜检查不满意，口咽粘膜无充血，双扁桃体度大，无充血 喉：会厌卷曲，其他结构无法看清 颈部未触及肿大淋巴结 化验及其他检查：X-线鼻咽侧位片见腺样体肥大 Imp：腺样体肥
30、大签名：XXXXX年XX月XX日诊疗计划（一）、病情分析1、患者男性幼儿，主诉听力下降，鼻堵，打鼾2、P.E：腺样体面容，双扁桃体度大3、辅助检查：X-线片示腺样体肥大（二）、诊断与鉴别诊断腺样体肥大：根据病史，听力下降，鼻堵，打鼾，P.E：双扁桃体度大，腺样体面容，X-线片提示，诊断基本明确。（三）、检查计划1、血尿常规、生化全项、感染筛查2、胸片、心电图（四）、治疗计划择期手术治疗（五）、预计住院时间：1周签名：XXXXX年XX月XX日首次病程志XX年XX月XX日患者，XXX，男，5岁，主因“听力下降，鼻堵，打鼾半年”，门诊以“腺样体肥大”收入院，入院前未经特殊治疗。入院查体：一般情况好，
31、腺样体面容，双扁桃体度大，鼻腔有大量粘性分泌物。X-线片示腺样体肥大。初步诊断：腺样体肥大 初步检查：常规术前检查 XXX主治医师查房：根据病史及P.E，认为诊断明确、R正确。做好术前各项准备，择期手术治疗签名：XXX急性会厌炎目的 掌握急性会厌炎的临床表现，诊断及治疗原则。 了解急性会厌炎可引起急性喉阻塞要求 能够熟练诊治急性会厌炎的患者，会写标准病历及英文病历，会记完整病程。 能够掌握并完成急性会厌炎的专科检查，对急性咽喉疼痛的患者常规做间接喉镜检查，动作要轻柔。 能够正确地向患者告知急性会厌炎的主要病理改变和出现呼吸困难及窒息死亡的可能性及医生可能会采取的治疗措施。 掌握密切观察病情变化
32、的重要性。掌握激素用法，掌握气管插管，气管切开及紧急气管切开和环甲膜切开的时机和手术方法。实习重点 掌握急性会厌炎的主要症状和间接喉镜检查所见。 掌握密切观察病情的重点 掌握治疗方法，尤其是激素的使用 掌握呼吸困难的分度及气管切开时机实习难点 实习时间有限，很可能实习期间不能见到急性会厌炎的患者 急性会厌炎患者通常不能给实习同学做间接喉镜检查诊治要点 成人多见，起病急，发展快。 咽痛，并进行性加剧。伴吞咽痛，咽喉阻塞感。没有声嘶，重症可有唾液外流。 吸气性呼吸困难，喉鸣。 可有感染的全身症状。 口咽部无明显急性炎症。会厌苍白或充血，肿胀明显，严重时呈球状。治疗要点 告知患者病情的严重性。 密切
33、监护下进行治疗 早期治疗 广谱抗生素和激素静脉给药 做好建立人工呼吸到通气的准备，必要时实施之。 会厌脓肿切开引流。住院病历住院志 一般情况：略 主诉：咽痛5小时 现病史：患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。无鼻塞、流涕症状。2小时前患者感到咽痛加剧，呈剧烈疼痛，同时感到吞咽时咽痛加剧。1小时前患者感到咽部有球状物阻塞感，说话时语音含糊不清，但没有声音嘶哑。同时感到乏力，畏寒。患者因此至本院门诊，以“急性会厌炎”被收入院。 发病以来，没有发热，没有呼吸困难。吞咽疼痛，进食进水较少。既往史：既往体健，无咽痛反复发作史。否认糖尿病史。否认有冶游史。 个人史：否认药物过敏史及手术史。家族史：无遗传病
34、史，无肿瘤家族史。体格检查T P R BP神清合作，痛苦貌。头颅无畸形，巩膜无黄染。鼻翼无扇动。气管位置居中，甲状腺无肿大。呼吸平稳，两肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻干湿罗音及痰鸣音。心界不大，各瓣膜区未闻杂音。腹平软，肝脾未及。肠鸣音无亢进，全腹无压痛无肿块。肾区无扣痛。脊柱正直，巴彬斯基症隐性。肛门外阴未检。专科检查 耳廓无红肿，外耳道无疖肿。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。乳突无红肿，听力粗测正常。 外鼻无畸形，双鼻前庭无疖肿。鼻中隔无偏曲无曲张血管。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。嗅裂无脓性分泌物。各鼻窦区无压痛。 张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。
35、咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。间接鼻咽镜检查未能进行，下咽间接喉镜检查不能窥清。 无声嘶，无喉鸣。甲状软骨无压痛，骨擦感存在。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。辅助检查暂缺初步诊断：急性会厌炎签名：XXXxx年xx月xx日小儿急性喉炎目的：掌握小儿急性喉炎的临床表现，诊断及治疗原则。 了解小儿急性喉炎可引起急性喉阻塞要求：能够熟练诊治小儿急性喉炎患者，会写标准病历及英文病历，会记完整病程。 能够正确地向患者告知小儿急性喉炎的主要病理改变和出现呼吸困难及窒息死亡的可能性及医生可能会采取的治疗措施。 掌握密切观察病情变化的重要性。掌握激素用法
36、，掌握气管插管，气管切开及紧急气管切开和环甲膜切开的时机和手术方法。实习重点： 掌握小儿急性喉炎的主要症状和检查所见。发展快，易出现喉阻塞。 掌握小儿急性喉炎易发生呼吸困难的原因。 掌握密切观察病情的重点为呼吸变化。 掌握呼吸困难的分度及气管切开时机。 掌握治疗原则为早期应用抗生素和激素。 了解病因主要为病毒感染。也可为一些急性传染病的前驱症状。实习难点： 小儿急性喉炎属于危重急症，无法使实习同学详细检查。此病季节性强，很可能实习期间不能见到。诊治要点： 先有上呼吸道感染史。 起病急，发展快，易出现喉阻塞。 阵发性犬吠样咳嗽，吸气性喘鸣，吸气性呼吸困难，四凹征。 与小儿急性喉气管支气管炎，急性
37、会厌炎，气管异物，喉痉挛相鉴别。治疗要点： 告知患者家属病情的严重性。 密切监护下进行治疗。 保持呼吸道通畅。 早期使用足量抗生素和激素。 喉湿化治疗，支持资料。 做好建立人工呼吸道通气的准备，必要时实施之。住院病历：住院志 姓名：xxx 性别：年龄：2岁 体重：12kg 余略。 主诉：发烧咳嗽1天，声嘶憋喘2小时 现病史：患儿昨天因白天受凉，出现流清鼻涕。当晚出现发烧，37.8oC，纳差。1小时前突然从睡眠中惊醒，哭闹不安。轻微声嘶。出现阵发性犬吠样咳嗽及喘鸣，呼吸急促不能平卧入睡。患儿因而急症至本院门诊被收入院。既往史：否认传染病接触史。否认药物过敏史。个人史：足月顺产，母乳喂养，计划疫苗
38、接种。父母体健。家族史：无特殊。体格检查T39oC P100次/分 R32次/分 B.P 90/60mmHg发育佳，营养佳。急性病容，精神萎靡，易烦躁。皮下脂肪存在，皮肤弹性好。全身皮肤粘膜无黄染无瘀斑。前囟已闭，头颅无畸形，无枕秃。乳牙8颗，无腭裂，口腔无霉菌。颈部无肿胀，气管居中。胸廓无畸形，未见肋串珠。咳嗽声如犬吠，轻度声嘶，可闻及吸气性喉鸣，有明显的吸气性呼吸困难，四凹征，两肺呼吸运动对称，呼吸音清，少量痰鸣音。心搏位于第5肋间，心界不大。心脏听无杂音，未闻奔马律。腹平软，肝肋下1cm，脾未及。未见肠型，肠鸣音不亢进。肾区扣痛阴性，正常男孩外形生殖器。脊柱正直，脑膜刺激征阴性，巴彬斯基
39、征阴性。专科检查 耳廓无畸形，外耳道无疖肿无分泌物。鼓膜无充血无穿孔，标志存在。乳突区无红肿。 外鼻无畸形，鼻腔无脓性分泌物潴留。鼻窦区无红肿。咽部黏膜轻度充血，双侧扁桃体度II度肿大，无脓性分泌物。入院初步诊断：小儿急性喉炎签名：XXXXX年XX月XX日声带息肉目的： 掌握声带息肉的临床症状及好发部位。 掌握常用的间接喉镜和纤维喉镜检查法。 了解声带息肉是慢性喉炎的一部分。引起慢性喉炎的病因都可以引起声带息肉。尤其是用声不当或滥用。 掌握治疗原则。要求： 能够熟练诊治声带息肉的患者，会写标准病历及英文病历，会记完整病程。 能够掌握并完成声带息肉的专科检查，对声嘶的患者常规做喉镜检查。实习重点
40、： 掌握声带息肉的主要症状和喉镜检查所见。 了解患者的职业和用声习惯。 掌握治疗方法，和卫生宣教。 了解纤维喉镜手术方法。实习难点： 无诊治要点： 好发于滥用嗓者，多有慢性喉炎病因。 声嘶。 单侧声带前中1/3处好发。治疗要点： 告知患者声休，纠正用嗓习惯，禁绝烟酒。 雾化吸入，激素。 手术切除。 术后避免可能的致病因素住院病历住院志 一般情况：略 主诉：声嘶1年 现病史：1年前患者因着凉，出现咽痛声嘶。数日后咽痛消失，声嘶好转，但仍然在发高音时出现声音破裂。以后声音嘶哑逐渐加重，在一般语调说话时也出现声嘶，并常在下午出现较长时间声音嘶哑。每当着凉感冒则声嘶更呈持续性加重。3月前加重转成持续性
41、声嘶，曾以“感冒”治疗无效。患者因而至本院门诊，被收入院。发病以来，没有发热，没有呼吸困难。无咳嗽咳痰，无痰中带血。食欲佳，二便可。 既往史：既往体健，无咽痛反复发作史。否认心肝肺肾重大疾患史。患者职业为营业员，说话较多。个人史及婚育史：生于原籍，不嗜烟酒。爱人及孩子体健。家族史：否认家族中声嘶病史。体格检查T P R BP神清合作，痛苦貌。头颅无畸形，巩膜无黄染。鼻翼无扇动。气管位置居中，甲状腺无肿大。呼吸平稳，两肺呼吸运动对称，呼吸音清，未闻干湿罗音及痰鸣音。心界不大，各瓣膜区未闻杂音。腹平软，肝脾未及。肠鸣音无亢进，全腹无压痛无肿块。肾区无扣痛。脊柱正直，巴彬斯基症隐性。肛门外阴未检。专
42、科检查 耳廓无红肿，外耳道无疖肿。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。乳突无红肿，听力粗测正常。 外鼻无畸形，双鼻前庭无疖肿。鼻中隔无偏曲无曲张血管。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。后鼻孔无殊。嗅裂无脓性分泌物。各鼻窦区无压痛。牙列齐，无龋齿。双扁桃体I度大，无充血，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。间接鼻咽镜检查见：鼻咽黏膜光滑，双侧咽圆枕光滑无新生物，双侧咽隐窝未见新生物。间接喉镜检查见双犁状窝无潴留无新生物，环后区如常。声嘶明显，无喉鸣。甲状软骨无压痛，骨擦感存在。会厌无红肿。双室带无肿胀。双声带位置对称，外展好，发音时内收于中线。声带无红肿，右声带边缘前中1/3交界部有3毫米大
43、小半透明窄蒂息肉。声门下未见异常。 颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。辅助检查年月日 纤维喉镜检查：右声带窄蒂息肉诊断：声带息肉（右）签名：XXXxx年xx月xx日喉梗阻目的及要求 1、掌握呼吸困难的四度分类法纪根据其分度相应的临床处理原则。 2、熟悉气管切开术的适应症及手术操作要点，明了此手术时解决喉梗阻引起的度呼吸困难快速有效的方法。3、了解各种类型的快速微创气管切开方法,了解气管切开术后常见的并发症及术后护理。住院病历住院志 姓名 性别 工作单位 民族 年龄单位邮编籍贯职业永久住址身份证号婚姻住址邮编病历采集日期联系人姓名病历申诉者联系人地址病历可靠性联系人电话入院日期与病人关系 主诉：喉乳头状瘤术后半年，呼吸困难1天 现病史：患者于一年前无明显诱因出现声嘶，逐渐加重，几乎失声，曾到当地医院行纤维喉镜检查，见双侧声带前1/3处乳头状肿物，遂行手术治疗(具体情况不详)，术后半年声嘶无明显改善，未复查。患儿3天前无明显诱因出现呼吸困难，活动时加重，伴夜间睡眠时憋醒，无吞咽困难，就诊于我院急诊，此时呼吸困难明显，吸气时可闻及喉鸣音，胸骨上窝，锁骨上窝，肋间隙内陷，听诊双肺可闻及吸气相哮鸣音，遂以“喉梗阻,喉乳头状瘤复发”收入院。患者自发病以来精神、食欲差，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：否认肝炎、结核病史及接触史。否认外伤及手术史，无药物过敏史