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1、【精品文档】如有侵权，请联系网站删除，仅供学习与交流多发性创伤.精品文档.多发性创伤 上海交通大学附属第六人民医院 王荣升一、引言 随着工业、农业、交通运输业和建筑业的发展，而滞后的交通管理，道路的扩展和社会治安不佳，均能导致创伤发生率上升。按西太平洋世界卫生组织的统计，世界上每50s内就有一人死于车轮下。我国创伤发生率在1957年是第七位。到1995年上升为仅次于心脑血管疾病和肿瘤死亡率占第四位。在我国每年约有的万人以上死于创伤，20万人以上因伤致残，逾百万人致伤。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡的占50%；早期死亡的占30%；后期死亡的占20%，其中80%是死于感染或多脏器衰竭。因此多发伤尤
2、其是车祸伤已经成为社会一大公害。 二、定义 在同一致病因素下，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到严重损伤，其中有一处是危及生命的或合并休克。因此，凡具有以下两条或两条以上的均可诊断多发性创伤。颅脑外伤：颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、领面部骨折颈部损伤：大血管损伤或颈椎损伤胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、心、肺、气管、纵膈、横膈和大血管损伤腹部损伤：腹腔内实质、空腔脏器损伤、出血、后腹膜血肿脊柱骨折伴有神经损伤骨盆骨折伴有休克上肢长骨干、肩胛骨骨折下肢长骨干骨折四肢广泛撕脱伤泌尿、生殖系损伤：肾、膀胱、子宫、尿道、阴道破裂。 三、多发性创伤的临床特点 1、多发性创伤的发生率高 从我国死亡顺因
3、来看，1957年创伤占第9位，到1975年上升到第7位，1995年仅次于心脑血管疾病和肿瘤的死亡占第四位，20世纪90年代初，世界上每年就有70万人丧生车轮下，在美国34岁以下人群创伤死亡占首位。 2、发病者大多为年青、健康、有劳动力的青壮年，18-60岁的约占75%。 3、多发性创伤病情复杂，容易漏诊，其原因（l）未能按多发伤处理程序重点进行（2）多发伤者伤后有意识障碍（3）接诊的临床医师专业知识的局限性（4）被表面的或易于观察到的伤情所左右（5）只知局部受伤，而不知局部所引起的并发症（6）闭合性损伤或内脏损伤在伤后短期内缺乏明显的症状和体征。 4、多发性创伤处理复杂，常易顾此失彼。如颅脑外
4、伤可有血压升高，在伴有内脏损伤时，可出现血压下降，此时严密观察伤情，仔细进行检查尤为重要。 5、受伤脏器对机体的打击不是简单的112的影响，而是严重影响全身状况，甚至危及生命。 6、多发性创伤并发症多，死亡率高。 7、涉及多部位、多脏器的多发性创伤，专科医生知识面狭窄，在诊治中常由于过多的会诊延误抢救时间，也容易发生推诿。 四、多发性创伤的病理生理改变 1、机体处于应激状态 多发伤对机体是一种强烈的、有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化。 （1）心率加快、心肌收缩加强、心排量增加、外周血管收缩以保证冠状血管和脑血管的循环血量。 （2）胰高血糖素分泌的增加，促进糖原分解，外周组织对
5、葡萄糖利用减少，使机体呈现高血糖。生长激素分泌增加，促进了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血浆游离脂肪酸增加，蛋白分解减少。 （3）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，减少了水分的排出、尿量减少、保钠排钾有利于维护血容量。 （4）-内腓肽合成增加，可产生镇痛作用和降低血压作用。 2、机体呈高代谢率 高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。 五、多发伤的诊断 1、迅速判断有无威胁生命的征象 （1）休克：常为大失血所致的临床表现，有神志淡漠、烦躁不安、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、血色素降低、尿量减少、中心静脉压下降、在无严重外出血可见时必须考虑胸、腹
6、内脏的损伤，骨盆骨折、四肢长骨骨折等。 （2）呼吸困难：头、面、颈部的损伤、多发肋骨骨折、连枷胸、血气胸均有可能引起呼吸困难。 （3）意识障碍：常由于颅脑外伤所致。 脑震荡：意识丧失数s至半小时，继而清醒（进行性健忘），有头疼头晕、恶心、反应迟钝等。 脑挫裂伤：昏迷时间长、昏迷程度深浅不一、可有肢体偏瘫、失语、出现病理反射和生命体征的改变。 脑 疝：昏迷加重、呼吸、心率变慢、血压增高（二慢一高）、但是意识障碍伴有休克者，首先应考虑颅脑外伤合并有其他部位的出血，单纯的颅脑外伤很少出现休克。 2、病史的采集 （1）受伤机制：它能有利于发现一些“隐蔽”部位的创伤，例如高空坠落者，必须要了解跟骨、踝部
7、、胸部和脊拄的损伤。如为闻车所致的驾驶员有可能导致脸部、胸部、膝部的受伤。 （2）有无昏迷史：有短暂昏迷史，应考虑有脑震荡。有昏迷一清醒一昏迷的要考虑脑内血肿的存在。持续昏迷的有脑挫裂伤可能。 （3）使用药物史： 3、全身系统检查或CRASH PLAN反复检查 系统检查 一般情况：意识状况、呼吸、脉搏、血压、体位、皮色、皮温等 头部：摸头皮、头颅骨（血肿、骨擦音） 耳鼻有无出血、脑脊液 眼球活动及瞳孔大小的改变 口腔内有无异物、出血、血块、脱落的牙齿等 脸面部的骨折 颈部：活动受限、压痛，以及动静脉情况 胸部：胸廓挤压试验、胸廓畸形、伤口、呼吸运动、反常呼吸、呼吸音等 腹部：腹式呼吸、腹部伤口
8、、腹部隆起、压痛、反跳痛 脊柱骨盆：棘突压痛、棘旁肿胀、脊柱叩痛、骨盆分离挤压试验阳性 四肢：四肢疼痛、肿胀、畸形 CRASH PLAN是一种便于记忆、突出重点、疏而不漏、快而简的快速检查方法，容易在严重多发性创伤的急救中被采纳。 C（circulation）R（respiration）A（abdomen）S（spine）H（head） P（pelvis）L（1imb）A（arterio）N（nerve） 4、必要的特殊检查 各种穿刺术、B超、CT、血管造影、内镜检查等。 5、主要器官系统损伤的诊断 （1）颅脑损伤 多发伤中颅脑损伤的发生率较高，约占2/33/4，休克发生率高达26%68%，单
9、纯颅脑损伤伴休克的占2%3%。 1）必须仔细分析病史、受伤机制、伤后意识及瞳孔变化。 伤后意识变化： 伤后有持续昏迷史，应考虑脑挫裂伤可能。 有昏迷后清醒再昏迷者，应疑有颅内血肿存在。 伤后有昏迷以后转为清醒的，脑震荡诊断可成立。 临床上常用Glasgow意识障碍程度量表来判定程度和预后，量分最高为15分，最低分3分，分数越高意识状态越好。（见表一） 瞳孔大小变化： 双侧瞳孔缩小的应该考虑中、延脑损伤。 单侧瞳孔大，提示同侧有硬膜下、外血肿。 椎体束征存在（失语、痉挛性瘫痪、腱反射亢进、引出病理反射）脑挫裂伤、颅内血肿。 去大脑强直：脑干损伤。 2）有下列情况者应疑有多发伤存在： 颅脑外伤出现
10、休克，尤其在外伤后6h再逐渐出现休克，都应怀疑多发伤的存在。 肢体出现肿胀、畸形、假关节、骨擦音及功能障碍。 急性颅脑损伤可有短暂呼吸变慢，如有持续呼吸时间延长，出现呼吸窘迫或呼吸困难时应考虑有胸腔脏器或呼吸器官的损伤。 伤后很快出现腹部膨胀，腹部肌肉紧张或伴有呼吸困难此时应疑有腹内脏器出血可能。 颅脑损伤后，同时有四肢运动功能障碍，则要考虑脊柱或脊髓损伤可能。 3）颅脑外伤的预后判断： 意识障碍程度： CCS小于4分预后不良，大于8分预后良好。（见表1） 颅内压： 大于60mmHg（8KPa）预后不良，21-44mmHg（2.8-5.33）治疗率下降1/4，小于20mmHg（2.67KPa）
11、预后良好。 损伤部位 脑干（桥、延脑）预后最差，死亡率大于90%； 中、桥脑较前稍好，死亡率在90%上下： 中脑部位的死亡率在60%上下。 颅内血肿范围年龄 多发血肿、双侧血肿、脑内外者，预后差。 年龄 老年人预后差。 （2）胸部损伤的诊断 多发伤中胸部损伤的发生率，仅次于四肢和颅脑损伤，约占52.3%，而因胸部损伤而死亡的占创伤的1/4，其中2/3是到医院以前就死亡，单纯胸部损伤的死亡率为4%8%，胸部损伤合并单脏器损伤的死亡率为10%，合并多脏器损伤时死亡率为35%。胸部损伤的特点是容易发生呼吸和循环功能的障碍，体征明显，容易被发现。胸部损伤的诊断主要依靠物理学检查结合其他检查。1）症状与
12、体征胸部外伤史胸 痛：胸部挫伤、骨折呼吸困难：气道梗阻、血气胸、连枷胸、肺挫伤致低氧血症休 克：胸内出血、肺实质出血、肋间血管出血造成低血容量的症状与体症心泵衰竭：胸部损伤、穿透伤、瓣膜破裂2）体格检查视诊：注意开放伤口的部位、大小、胸壁塌陷，反常呼吸提示连枷胸存在，大伤口容易引起纵膈朴动，小伤口可能有张力性气胸。触诊：创伤局部压痛，并触及骨擦音提示肋骨骨折，在注意皮下气肿捻发音同时，如发生在颈部皮下的，应高度怀疑食道破裂可能。叩诊、听诊：可以判明有无肺萎缩、血气胸等。3）辅助检查胸腔穿刺：迅速、简单、可靠、用于血气胸的诊断。胸 片：用于明确损伤部位、性质和严重程度，线检查可诊断胸部骨折、血气
13、胸、肺萎缩、气管纵膈移位及膈肌破裂等。胸腔镜：在用于诊断的同时可兼用于治疗，现已更多地被临床接受。CT和B超：无创、敏感、正确、可动态观察。（3）腹部损伤的诊断多发伤中的腹部损伤发生率约占29%63。9%。诊断较单纯的腹部损伤困难，尤其在有颅脑损伤时诊断更为困难，随着医学影像诊断技术的发展，对腹部损伤的伤情的判定，有较为确切的评估，加上重症监护技术的应用和发展，使腹部损伤的诊治有明显观念上的转变，改变了传统上的一些诊治方案，如实质性脏器损伤可观察一段时间后再决定是否手术，并非一确立诊断就必须手术，而伤情严重的伤员先控制损伤后再行确定性的治疗等。1）腹部损伤的特点闭合性腹部损伤以实质性脏器损伤为
14、主。伤情变化快，易发生重度失血性休克、感染、肾衰、呼衰和MODS，后果严重，死亡率高。腹内脏器损伤常合并二处或二处以上器官损伤。易遗留腹内损伤脏器的诊断。2）腹部损伤的诊断受伤史：获知确切的致伤原因、致伤部位、致伤方式和伤后表现，有助于正确诊断。体格检查：应包括意识、神志、皮肤、血压、脉搏、呼吸等来了解有无内出血和休克等情况的存在，认真仔细的腹部视、触、叩、听检查是发现腹部损伤的重要的措施。腹部损伤的实验室检查腹腔穿刺：快速、有效、正确率高腹腔灌洗：用于创伤早期的小量出血B型超声检查：是一种敏感、正确、特异、并可行动态观察的检查手段腹部CT检查：能正确判断伤情和出血量，可行动态观察腹腔镜检查：
15、可用于检查、诊断、治疗，但需麻醉和制造气腹，在血液动力学不稳情况下，有加重伤情之忧，慎用血管造影和栓塞：能正确判断出血部位，同时也可行出血的治疗剖腹探查：判断正确、诊治结合、措施得力、有加重伤情之忧（4）多发伤中骨盆骨折的诊断多发伤中骨盆骨折的发生率较高约占40%60%。骨盆骨折主要表现为骨盆变形及髂骨部压痛，会阴部可见瘀斑、血肿、撕脱伤、阴道出血常伴腹腔内脏的损伤，如膀胱、直肠、阴道、尿道等，骨盆骨折。诊断依靠线检查。（5）多发伤中四肢骨折的诊断多发伤中四肢骨折是最多见的合并伤，约占60%90%，四肢骨折大多有明显的临床症状和体征，如伤肢的功能障碍、肿胀、压痛、伤肢畸形、骨的异常活动和骨擦音
16、等，线检查可明确诊断，及时的骨折固定、伤口无菌敷料遮盖，可以减少并发症和血管神经损伤。（6）多发伤中泌尿系统损伤的诊断多发伤中泌尿系统的损伤是多见的，骨盆骨折合并膀胱破裂有15%，肾挫伤合并其他脏器的损伤为60%80%，血尿是诊断泌尿系统损伤的重要依据，多发伤中泌尿系统损伤约有80%伤员出现不同程度的肉眼或镜下血尿，但需注意的是，并非依据血尿的多少来衡量肾损伤的严重程度，全身检查时有腰部瘀血斑、压痛及腰大肌刺激征，在膀胱破裂时有下腹压痛和腹膜刺激征，尿道口见血迹可推断有尿道损伤。六、多发伤诊断时易犯错误1、为表面现象所迷惑肢体的畸形、体表的出血、往往引起注意，而隐匿的出血和神经、血管的并发症极
17、易漏诊。2、伤情彼此交错、互相影响不利于正确诊断颅脑损伤在出现脑疝时，常有血压升高，从而掩盖了失血性休克时的低血压，影响了正确诊断，而颅脑损伤在治疗上要限制补液量，而失血性休克则需快速补充血容量，这就构成治疗上的一对矛盾。3、不当的辅助检查加重病情在威胁生命的征象未得到控制、血液动力学不稳定的情况下，进行各种检查均可加重病情，因此必须把握伤情，经过适当的处理后才能按情况做各种检查。4、检症与急救关系处理不当失去抢救时间正常疾病处理程序是检查诊断治疗，而在严重多发伤时，应急救检诊确定性治疗，在休克时，应抗休克寻找原因治疗，呼吸道梗阻时，应清除呼吸道梗阻寻找原因治疗。如在严重多发伤伤员中，按正常疾
18、病处理顺序进行，往往由于未及时开放气道、未及时抗休克而增加死亡率。5、对创伤早期并发症注意不够七、严重多发伤的急救原则：首先考虑挽救生命、积极救治、不放弃任何救治可能、先处理威胁生命的窒息、严重出血和胸部开放伤，后处理休克和骨折，急救时必须操作轻柔、细致正确、避免增加创伤。VIPC（ventilation infusion pulsation control bleeding）是适用于严重多发伤伤员的快速、易记、不遗漏的急救内容。Ventilation：保持呼吸道的通畅、给氧和支持通气，在颅脑损伤、昏迷、颌面、颈部、颈椎损伤、胸部张力性气胸时，显得尤为重要。Infusion：补液、输血扩充血容
19、量补偿细胞外液，严重多发伤的失血性休克，在充分估计失血量的前提下，预以快速大量的补充液体和血。Pulsation：心脏监护维护心房功能心脏复苏。严重多发伤伤员，除可能发生失血性休克外，也应考虑心源性休克可能，如心包填塞张力性气胸等。Control bleeding：控制出血。八、严重多发伤的治疗1、保持呼吸道的通畅包括清除口腔内异物、血块和堵塞物、托起下领、人工呼吸、环甲膜穿刺、气管内插管和及时处理血气胸和连枷胸等。2、止血明显出血可用加压包扎，一般均能控制出血，除非有大血管出血才须使用止血带止血，隐匿性出血主要是找到出血处，才能有效控制出血。3、封闭胸部开放伤口胸部开放伤口、连枷胸应及时予以
20、遮盖敷料，可减少缺氧，避免死亡。4、抗休克治疗严重多发伤性休克，补充血容量是成功的关键，因此可在半小时内输人1000-2000ml液体，包括平衡液、代血浆和右旋醣酐，为防止发生间质水肿，可输入血、血浆和白蛋白，而在有活跃出血情况下，延迟液体复苏优于即时液体复苏，高渗溶液使用时，注意会增高血压加重出血。5、各器官系统损伤处理原则6、创伤的再审定为防止遗漏诊断、伤情的动态观察、应反复检查伤员的伤情，以便及时诊治，减少并发症，降低死亡率。7、严重多发伤的营养问题在创伤后机体发生了内分泌和代谢的改变，呈现高代谢，蛋白分解大于合成，机体呈负氮平衡，无足够的能量、氮源和其它营养物质，来修复创伤，此时的营养
21、支持，实际上是治疗的一部分。8、并发MODS问题9、严重多发伤的手术治疗问题多发伤的病情严重，发病机制错纵复杂，病变相互影响，形成恶性循环，如及时手术可阻断恶性循环，使病人摆脱危重状态，处理不当，手术能加重病情，因此，严格掌握手术适应症甚为重要，及时掌握手术时机，合理安排手术先后顺序，一般按抢救、急诊和择期手术顺序进行，先颅脑、后胸腹、最后四肢脊柱；先无菌、后有菌；有时也可急诊手术与择期手术同时进行，其优点免受再次手术的痛苦，减少术后牵引和卧床的并发症，减轻伤痛，方便术后护理，便于早期功能锻炼，减少医疗费用，缩短住院时间，抢救手术指须立即进行不能拖延，如大中血管和实质脏器的出血，有血液动力学的
22、不稳定等.急诊手术，如实质脏器的出血，但血液动力学尚稳定等；择期手术可安排在生命体征完全稳定后，如闭合性骨折的内固定等。参考文献1.王正国，21世纪的创伤研究，中华创伤杂志，2001，175-62.程天民，对加强创伤医学研究的思考，中华创伤杂志，1999，15：1-23.黎 鳌，主编现代创伤学，北京：人民卫生出版社，19964.崔乃杰、刘 兵，主编实用危重病急救医学，天津：天津科技翻译出版公司，1993，17-235.黄志强，腹部创伤的临床救治，中华创伤杂志1998.14：1956.董家鸿，肝外伤治疗的现状，中华创伤杂志，2000，16：71-727.Raymond H.Alexander，
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25、rs company ，1998：975-984典型病例患者，女性，45岁，不慎在晾衣服时，从五楼阳台上摔下，在未着地前，身体搁于一楼防盗窗多根突出铁管的尖端，并有三根从腹部、腹股沟穿进，并穿透至背部和臀部出，因此，为抢救病员邻居们叫来了工匠，锯断了防盗窗的铁管，穿透身体的铁管仍留在体内，由120救护车送往医院，历时50min，无昏迷史，但7年前也有从5楼摔下作脾切除病史。入急诊抢救室后，立即建立静脉通道，体检：血压98/68mmHg、P124次/min、R22次/min、神志请、左颞额约15公分的头皮血肿，胸部检查（），见右下腹和耻骨上二处有铁管进端和右腰部和骶尾部出端，另一根从左腹股沟进左
26、臀部出，左膝畸形，为考虑腹部损伤可涉及到肾、输尿管、肠、子宫、膀胱及神经的损伤可能，外科、泌尿科、骨科、妇科一起会诊，并决定由外科首先进腹，其他科医生均在手术室待命，术中逐根拔除铁管，只发现二处小肠穿孔，做了部分肠段切除术，手术顺利，术后由骨科进一步处理骨折，后痊愈出院。思考题1、何谓多发伤？2、为什么说车祸伤已成为社会一大公害？3、多发伤引起机体哪些主要病理生理改变？4、多发伤有何特点？5、如何来评估颅脑外伤后的意识障碍程度和预后？6、颅脑外伤伤员静脉补液时应注意些什么？7、常规的胸腔积液、积气置管引流位置？8、严重多发伤的疾病诊断程序与常规的疾病诊断程序有何区别？9、对严重多发伤伤员的CRASH PLAN快速检查法的检查内容是什么？10、最简便的连枷胸的现场急救方法？11、如何处理开放性腹部损伤的脏器脱出问题？12、严重多发伤的急救原则是什么？13、严重多发伤在安排手术治疗需注意的问题？