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1、精品名师归纳总结居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细就借鉴范文为引导广大参保患者合理、便利就医，减轻全市参保人员医疗费用负担，依据青海省人民政府办公厅关于进一步做好合理支出医疗费用看法的通知和关于进一步完善分级诊疗制度的如干看法的通知精神，结合我市实际，制定如下实施细就。一、总体要求依据简化手续、缩短时间、提高效率、便利群众的总 体要求，进一步完善分级诊疗制度，落实“首诊在基层，分 级诊疗，双向转诊”机制，实现“小病不出村，常见病不出 乡， 大病不出县， 急、危、重症和疑难杂症不出省”的目标， 合理使用医疗资源，降低参保人员就医负担，确保分级诊疗 制度规范、有效落实。二、分级诊疗和转诊程序可编辑
2、资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（一）分级诊疗和转诊基本程序。全市各级医疗机构接诊患者时，因病情需要急救处置的先行合理急救处置，需转上级医疗机构救治的，经首诊医生确认，填写青海省职工和城乡居民医保分级诊疗转诊证明（转诊证明见附件 1），并盖章后转往上级医疗机构。填写转诊证明时，不得指定详细转入医院名称，在转诊证明中只填写转入医院等级，详细医院应由患者自行挑选。（二）市级总院及三县医疗联合体分级诊疗双向转诊程序。市级医疗卫生服务总院及三县医疗联合体内核心医院及分支机构，依据市政府办公厅关于进一步加强XX 市医疗卫生服务总院及联合体医疗服务工作实施看法的通知要求，市级医疗卫生服务总院及三
3、县联合体内核心医院与分支机构之间，严格实行总院、联合体内分级诊疗和双向转诊制度。市级总院及三县医疗联合体内各医疗卫生气构转诊患者时， 填写XX 市医疗卫生服务总院及三县联合体城乡居民医保分级诊疗双向转诊单，并盖章后转往市级总院及三县联合体确定的医疗机构。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结各总院及三县医疗联合体之间可以相互转诊，并填写XX 市医疗卫生服务总院及三县联合体城乡居民医保分级诊疗双向转诊单。各核心医院应建立双向转诊“绿色通 道”，优先支配“总院”（联合体）内各级医疗机构预约门诊及转院病人就诊，在符合规定期限和满意诊疗需求的情形下，仔细落实“总院”（联合体）内各级医疗卫生气
4、构检验检查结果互认制、临床路径治理，实现规范化治疗与治理。在总院及联合体二级医院、核心医院无法救治的疾病，由二级医院、 总院及联合体核心医院填写XX省职工和城乡居民医保分级诊疗转诊证明，按转诊基本程序转往上级医疗机构。（三）特别人群及特别疾病分级诊疗及转诊程序。退休人员、务工人员、各类同学、其他工作人员及其家属等异的居住参保人群，其转诊程序为：省外居住的，就医时，依据原参保的区医保治理部门的相关规定执行。省内异的居住 的，就医时，参照居住的区分级诊疗制度的相关转诊规定执行。参保的外的务工人员，城乡居民在出差、旅行、探亲途可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结中突发急、危、重症患者，依
5、据原参保的区医保治理部门的相关规定执行。70 岁以上老年人、务工人员、就读高校生、0 3 岁的婴幼儿、 重度残疾人、 孕产妇等， 可以依据“就近、就急”的原就，自主挑选定点医疗机构诊治。为扶持中医药事业进展，城乡参保居民可直接挑选市、区、县一、二级中医医疗机构就近就诊，不再开具原参保的区医保及医疗机构转诊证明或双向转诊单。因病情需要转往三级医院的患者，通过二级医院按转诊基本程序转往三级医院救治。依据医疗机构等级业务范畴或专科业务才能，重性精神疾病、眼科、儿科、残疾康复、血液类等特别疾病患者可就近挑选一、二、三级定点医院住院救治。患者因某一种疾病经住院治疗，办理出院手续后， 如癌症放化疗、骨折需
6、拆除钢板等同一种疾病需再次住院治疗、复查等，患者可直接挑选原就治的定点医疗机构进行治疗。（四）逐步实行网上预约转诊。加快推动医疗机构信息网络和医保经办机构信息网络互连互通，勉励有条件的的区实行网上预约转诊。开展网上转诊的医疗机构要制定详细转诊方法，上报统筹的区人力资源社会保证、卫生计生部门可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结备案。（五）不具备转诊条件的区的转诊程序。统筹区域内无二级定点医疗机构的，参保患者转院时按“就近就医”的原就，可挑选统筹区域外的二级定点医疗机构或直接挑选三级定点医疗机构就医。（六）省外住院转诊审批程序。对于在省内无法救治的疾病，由三级甲等定点医疗卫生气构出具转
7、诊证明后出省治疗。实行省外转诊患者个人需先承担符合规定医疗费用 10% 。三、落实政策制度，确保分级诊疗制度的顺当运行（一）实行首诊负责制和转诊审批责任制。各级定点医疗卫生气构要负责辖区内参保患者住院首诊治疗，明确转诊审批责任，转诊患者名单定期报统筹的区医保机构备案。各级医疗卫生气构要仔细登记参保患者转诊转院情形，对上可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结转、下转的患者要逐一登记以备核查。（二）加强定点医疗卫生气构分级诊疗和转诊治理。二、三级医疗卫生气构在接收参保患者住院时，有责任要求患者第一出具转诊证明或双向转诊单，在符合相关规定后方可办理住院手续。完善特别、急、危、重症参保患者相
8、关住院手续资料，各级医疗卫生气构、医保部门要简化入院手续、提高效率，便利患者就医。（三）总院及联合体建立和完善双向转诊机制。市级总院及三县联合体进一步建立和完善双向转诊治理方法，规范实行双向转诊机制。各医疗卫生气构严格依据首诊基层、分级诊疗、双向转诊的原就，依据患者病情进行准时转诊， 任何医疗机构不得因追求经济利益为目的，在转诊前进行不必要的各类检查，防止过度铺张医保基金，增加患者的经济负担。（四）加快推动全市城乡居民“家庭医生”签约服务工作。依据西宁市开展城乡居民家庭医生签约服务工作方可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结案要求，以建立动态治理居民电子健康档案为基础，为居民供应基本
9、公共卫生服务和重大公共卫生服务、方案生育技术询问、一般常见病和多发病的诊疗服务。对签约居民进行健康状况评估，依据评估结果，为居民量体制订个性化健康方案，开展上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话询问、 家庭康复指导等服务，使居民既明白自己健康状况，也把握常见的预防保健措施。用相宜的中西医药及技术，为居民供应个性化服务。为签约城乡居民准时供应上级医院预约诊疗和双向转诊服务。建立城乡居民与基层医疗机构间长期、稳固的医患关系，引导群众合理就医。（五）转诊率和平均住院日。一级及以下和二级定点 医疗机构的转诊率分别掌握在65%、20%以内。 三级甲等医疗机构省外转出率不得超过5。三、二、一级及以下
10、医疗卫 生气构平均住院日分别掌握在12 天、 9 天、 6 天以内，中藏医医疗机构可适当放宽。各级卫生行政部门要将医疗卫生气构转诊率和平均住院日列入绩效考核指标体系，加强治理。（六）住院起付线。定点医疗机构对符合转诊条件，需转入下一级定点医疗机构连续康复住院治疗的患者，接收可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结定点医疗机构应免去挂号费，取消医保报销起付线，并优先支配住院治疗。四、治理要求（一）实行医保资金结算联审制度。各级医保定点医疗卫生气构在定期审核结算医保基金时，要同时将转诊转院病人的转诊证明双向转诊单一并审查。对无转诊证明双向转诊单和无特别人群、急、危、重症参保患者住院相关资料
11、的，城乡居民医保经办机构不予支付定点医疗卫生气构结算报销的医疗费用。（二）实行违规惩罚制度。凡医保定点医疗卫生气构不遵守分级诊疗和转诊转院程序、不履行告知参保患者转诊转院义务，致使参保患者未准时办理转诊手续或违反转诊程序，造成参保患者未享受到规定医保报销政策的，予以通报批判，暂停医保结算业务、拒付违规费用，情节严峻的取消其医保定点资格。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（三）健全转诊信息报送制度。各级医疗卫生气构要定期汇总转诊患者情形，每季度就转出患者病情、流向、转诊缘由等做好统计分析工作，并形成转诊情形分析报告。各区、县卫生计生行政部门和市属各医疗卫生气构每季度将本的区、本单位
12、转诊情形报市医改办、市人社局。市医保部门应定期公布各定点医疗卫生气构转诊患者流向，定期对各定点医疗卫生气构转诊登记汇总情形进行检查。（四） 加强宣扬， 合理引导。 各区、 县及各有关部门、各级医保经办部门、 各级医疗机构要仔细落实 XX 市城乡居民基本医疗保险分级诊疗制度实施细就。各级定点医疗机构设立转诊服务台、询问电话，为患者供应询问服务。加强医务人员培训工作，全面把握分级诊疗、双向转诊流程。各级医保部门要定期向社会公示定点医疗机构的等级，便利群众挑选就医。市医改领导小组各成员单位、各级卫生行政部门、各级医疗机构要通过新闻媒体、发放宣扬手册等多种形式，切实加大对首诊基层、分级诊疗、双向转诊制度的宣扬力度，进一步提高群众对医改政策的知晓率，引导患者逐步形成合理就医模式。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结（五）实行部门联席会议制度。市人社局、市卫计委每季度定期召开联席会议，讨论解决全市实行分级诊疗、双向转诊工作中显现的问题，进一步完善转诊流程，便利群众就医。可编辑资料 - - - 欢迎下载