医院评级台帐(共33页).doc

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1、精选优质文档-倾情为你奉上浙江省二级甲等精神病专科医院评审材料三类指标 编号：59评审内容：三、医疗质量管理与持续改进（二）医疗质量管理与持续改进编号检查要点资料名称59全院医疗质量和安全的教育与培训（1）定期将质量、安全管理与改进的信息向全院员工传达，提高员工的知晓程度查会议记录或院内网资料（2）医院对科主任和护士长重点培训，科室对员工培训查2级培训记录（3）每次培训和信息传达均有内容记录和人数统计，参加率90%以上查记录要点：查医院培训签到及科室传达会议签到，如在院周会进行医疗质量教育的查院周会记录。评分标准：0分：未开展质量教育：1分：未传达到科室：2分：记录不全：3分：符合要求*（4）

2、将医疗质量管理制度中的核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通、心肺复苏技能作为培训与考核的主要内容，考核参与率100%,合格后上岗查培训、考核记录，抽查2个科室考核2个医生和2个护士，主要考核急救能力卷内目录三类指标 编号：59医疗质量管理与持续改进（1）查会议记录或院内网资料瑞安市第五人民医院 瑞安市第五人民医院全院员工医疗质量和安全教育会议记录主办科室医务科负责人张三会议时间2012年4月17日地 点会议室会议主题医疗质量管理培训对象全院员工培训人数人本次培训目的：通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的

3、医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。培训记录：一、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考 核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。

4、由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。 负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗 质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会分别负责 相关事务和管理工作。 二、健全规章制度 1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度， 认真履行各级各类人员岗位职责， 严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室

5、要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论 制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行 消毒隔离制度和无菌操作规程。 三、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常 规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员

6、学习卫生法规，规章制度、操作规程及医 院有关规定。5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 四、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每 一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。 2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严

7、密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。 3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故； 组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和 完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理 投诉，发现问题，坚决整

8、改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证 24 小时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。 五、建立完整的医疗质量管理监测体系 1、分级管理及考核：（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院 感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度 执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“

9、三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及 夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评 价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计， 定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定 改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的

10、质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评 价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等， 分析后提出整改意见， 及时向临床、 医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建 议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存 在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。六目前发现的问题1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上

11、级医生查房记录过简 7、辅助检查不完善。七改进措施1、病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习2、强调加强工作责任心。3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。瑞安市第五人民医院医疗质量和安全教育会议记录主办科室医务科负责人张三会议时间2012年8月17日地 点会议室会议主题临床医疗质量管理制度会议对象全院员工会议人数人会议记录：定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查，把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：（1）首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师，他科问题邀请相关会诊情况，二级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨

12、论记录本的内容，了解各项制度执行情况。（2）加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。（3）为进一步确保医疗安全，今年拟定了医疗风险预警机制和8种疾病的临床诊断路径下发（准备于2011年开展临床路径管理工作）。（4）病历书写和病案管理：严格执行病历书写规范，把运行病历的检查作为重中之重来检查，对住院病历、病案首页、医嘱单、首次病程记录、上级医师查房记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书、出院记录等内容作了相应的规定，把严重影响医疗质量，可能造成医疗纠纷的隐患问题如病历书写及时性，上级医师查房记录、知情同意书上病人或病人家属的签名、抢救记录及涂改等问

13、题，发现其中一项评为丙级病历，从医疗环节上堵漏防错，提高甲级病历率，不合格病历按规定处罚。增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常 规及医疗质量管理等内容的学习。 3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。 4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医 院有关规定。 5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人 人参

14、与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。考核参与率100%,合格后上岗。目前出现的一些问题1、医生有时未做到床边交接班。2、医生有时交接班不够详细。3、医生交接班记录不够具体。 整改措施1、加强学习，提高认识。2、加强工作责任心。3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。会议记录会议时间：2012年12月06日会议地点：会议室主讲人： 会议对象： 全院职工会议主题：用“质量追踪法”进行医疗质量管理会议内容：在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、

15、医院管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管理，特制订我院医疗风险管理规定。一、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚，征得患者同意后方可实施。二、医疗风险管理制度 1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。 2、医院各科室员工均有权，也有义务提出

16、全院、科室和岗位工作中的各种医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全和质量。 3、医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风险管理工作，通过院科两级管理，定期对医疗风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和持续改进措施八大步骤开展日常现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测的医疗风风险管理工作。 4、院科两级各质量与安全管理组织认真开展医疗风险管理专项整治活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。 5、科级质量与安全管理小组每月进行险。 6、科级质量与安全管理小组每

17、月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调，则上报至门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。 7、院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进

18、行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。8、医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析，上报分管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度工作方案。三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）1、危重病人抢救及高风险手术病人。2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。4、界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的。5、对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医

19、疗风险的。6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的。8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的。9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的。10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激烈争议的。四、医疗风险识别方法

20、（一）医疗风险分类1、管理风险诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会诊，职能不清；专家停诊未通知门诊挂号室对外公示等。执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。开展新技术（项目）风险。2、诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面:错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体征代替诊断或不写诊断。3、检查治疗风险 选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、造血功能损害、胃肠道反应等）手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等）输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）过敏

21、反应。（过敏性休克、喉头水肿等）滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）4、 医护人员自身风险超常门诊量。三级检诊少。门诊普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。助理医师或未经授权医师承担高风险手术治疗或放射、心电图、超声检查操作及出报告。知识更新。门诊医护人员一人一个椅位工作点，不能及时参加院内业务学习、医学继续教育不落实，知识老化。人身安全保障。有的病人、家属、陪护及酗酒者、摔椅子、砸砖头。（二）规避风险的措施1、增强风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制

22、度。强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊，凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需签字留底封存。2、监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全管理小组。坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试验及预防接种。及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速做出反应，及时协调处理，常可免

23、除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数据以弥补监控人力不足。五、医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理人员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理人员、科主任通过书面或电话报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）备案，必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报门诊办公室（门诊科室）或医务科（病房科室）。六、医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量

24、与安全管理委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。七、医疗风险预警处理对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处理，并记录。医院感染报告出现的问题1、个别迟报。2、个别漏报。3、报告意识有待提高。改进措施1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强业务培训，提高对医院感染诊断标准的理解。3、建章立制，明确责任，与奖金挂钩。瑞安市第五人民医院全院员工医疗质量和安全教育与培训记录主办科室医务科负责人张三会议时间2013年4

25、月17日地 点会议室会议主题进一步完善医疗质量管理和持续改进实施会议对象全院员工会议人数人本次会议目的：通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。培训记录：一、健全质量管理及考核组织 1、成立院科两级质量管理组织 医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考 核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗

26、护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。 负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。 负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗 质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、 护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理

27、委员会分别负责 相关事务和管理工作。 二、健全规章制度 1、执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度， 认真履行各级各类人员岗位职责， 严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。2、重点对十六项核心制度的执行进行监督检查。3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论 制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。4、健全医院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行 消毒隔离制度和无菌操作规程。 三、增强法律意识和质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格按照执业医师法规定的范围执业。2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门

28、规章制度和诊疗护理规范、常 规及医疗质量管理等内容的学习。3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律 法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医 院有关规定。5、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理 的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 四、医疗安全管理 1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高

29、度负责的精神做好每 一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。 2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服 务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。 3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减 少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故； 组织制定防范非医疗

30、因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。5、建立和完善医、患沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和 完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理 投诉，发现问题，坚决整改。6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证 24 小时都能提供维修服务。7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。 五、建立完整的医疗质量管理监测体系 1、分级管理及考核：（1）各级医疗质量管理组织定期检查考

31、核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院 感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度 执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及 夜查房，督促检查质量管理工作。（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评 价方法。要建立健全各种医疗质

32、量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计， 定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 （1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定 改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评 价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等， 分析后提出整改意见， 及时向临床、 医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建 议制定整改措施，并上报相关职能部门。（4）

33、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存 在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 六、目前出现的问题各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主要是学习新业务、新知识的主动性不够。 七整改措施1、提高认识2、加强学习3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜等。 卷内目录三类指标 编号：59医疗质量管理与持续改进（2）查2级培训记录 瑞安市第五人民医院瑞安市第五人民医院科主任、护士长医疗质量和安全教育培训记录主办科室医务科负责人张三培训时间2011年4月17日地 点会议室培训主题医疗安全管理与医疗质量控制培训对象科主任、护士长培训人数人本次培训

34、目的：通过对科主任、护士长进行针对性的重点培训与教育，让科主任、护士长进一步提升自己的医疗质量意识和安全风险防范意识，承担起科室管理的职责，从管理的概念上来提高我们的管理水平和安全风险防范能力，实现科室的管理从粗放型向精细化管理的转变。为提高医疗服务水平，迎接等级医院的评审做准备，真正实现持续改进质量，保障医疗安全。培训记录：为了保障医疗安全，提高医疗质量，医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，成员医务科、护理部及主要临床、医技科室主任组成。本着加强各部门间在部署医疗质量安全管理工作时的统筹运作和协调联动，医院制定了此协调制度，具体内容如下：1、医疗质量安全管理工作在分管院长领导下、由医

35、务科统一协调负责全院医疗质量的监督控制和管理工作。2、医务科以定期和不定期的形式对全院医疗质量进行全面检查，尤其是对病历书写规范性及时性、合理检查、合理诊断、合理用药以及临床用血、知情告知、处方规范等重点环节加大质量管理，对质量检查中发现的问题要进行认真研究及时反馈，提出整改措施和对策。3、医院每季度召开一次医疗质量管理会议，各部门对质量标准化管理的经验进行交流总结，对医疗质量存在的问题进行讨论分析，提出具体整改意见，并评估落实效果。4、对医院医疗质量工作要进行调查研究，质量分析，做好文字记录，以医疗质量通讯的形式下发各科室。并负责做好质控工作中相关问题的答疑。5、各临床、医技、药剂科室设立质

36、控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。6、成立医院医疗质量检查小组，由院长担任组长，分管院长担任副组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组二级质量监督、考核体系。7、建立病案管理委员会、药事委员会、医院管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。8、各职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生

37、法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。9、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。10、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。11、医务科、护理部、信息科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 卷内目录三类指标 编号：59医疗质量管理与持续改进（3）查记录：要点：查医院培训签到及科室传达会议签到，如在院周会进行医疗质量教育的查院周会记录。评分标准：0

38、分：未开展质量教育：1分：未传达到科室：2分：记录不全：3分：符合要求 瑞安市第五人民医院卷内目录三类指标 编号：59医疗质量管理与持续改进（4）查培训、考核记录，抽查2个科室考核2个医生和2个护士，主要考核急救能力 瑞安市第五人民医院瑞安市第五人民医院医疗质量管理 制度中的核心制度改进记录表 科室： 科教科 日期： 2013 年 2 月 2日项目名称医疗质量管理制度中的核心制度预期目标严格按照医疗质量管理制度中的核心制度进行医疗活动监测结果日期结果2012.11.9能按要求进行死亡讨论，但不够及时。2012.12.14能进行疑难危重病例讨论制度，但记录不够详细。原因分析1.平时工作较忙，时间

39、不多，所以讨论不够及时。2.对疑难危重病例讨论不够重视，自身水平有限。AP计划1、 加强医疗质量管理制度中的核心制度管理。2、 建立奖惩制度。CD实施1、 鼓励职称晋升，安排进修提升自身水平。2、 通过讲座培训等加强学习交流。处理1、 继续加强管理和督查。2、 对存在问题持续改进。 检查1、 能及时进行行死亡讨论，疑难危重病例讨论。2、 三级查房记录过于简单。医疗文件书写改进记录表 科室： 科教科 日期： 2013 年 2 月 2日项目名称医疗文件书写制度预期目标严格按照医疗文件书写制度制度进行医疗文书书写监测结果日期结果2012.11.9特检单填写不够充分，让辅助科室不明白为什么要检查。20

40、12.12.14住院病例病程录记录不够及时。原因分析1.平时工作较忙，时间不多。2.不够重视特检单填写。AP计划1、 严格按照医疗文件书写制度制度进行医疗文书书写。2、 建立奖惩制度。CD实施1、 加强检查密度。2、 检查结果与奖金挂钩。处理1、 继续加强管理和督查。2、 对存在问题持续改进。 检查1、 能及时对住院病例病程录记录，门诊病例字迹较潦草。人文交流沟通改进记录表 科室： 科教科 日期： 2013 年 2 月 2日项目名称医疗质量管理制度中人文交流沟通.预期目标能与患者充分沟通让患者参与治疗监测结果日期结果2012.11.9对患者不够耐心。2012.12.14更换治疗方案未与患者交流

41、。原因分析1.不够重视患者及其意见。2.未能从传统医疗模式中转变。AP计划1、 能让患者充分参与治疗，体现患者意愿。2、 建立奖惩制度。CD实施1、 加强检查密度。2、 检查结果与奖金挂钩。3、 让患者及家属给医务人员打分。处理1、 继续加强管理和督查。2、 对存在问题持续改进。 检查1、 能充分与患者及家属沟通。 瑞安五医临床医疗质量考核评分标准 考核评分项目分值考 核 内 容考 核 结 果医疗质量组织与管理10各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。医疗规章制度三级医师查房制度5住

42、院医师对所管的病人每日上、下午至少各查房一次；主治医师每日查房一次；对新入院患者2日内(重、危患者24小时内)必须有一次上级医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；疑难、危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，（副）主任医师查房每周有1次记录。急诊会诊制度5急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在24小时内到位；会诊医师须总住院医师或以上职称，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，同

43、时上报本科室二线值班医师，后续处理由二线医师负责指导执行；会诊医师应认真填写会诊意见（包括临床情况、诊断意见、处理措施及相关诊疗建议等内容）；会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。疑难危重病例讨论非手术10手术5普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。 执业医师法执行情况5检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字死亡病例讨论制度5住院病人死亡后1周内举行讨论,由科主任或副主任以上职称的医师主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训、改进意见、措施等，讨论记录应符合规范。围手术期管理制度手术科室5对中、大手术要有术前讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录），术前要有术者查房记录，择期手术术前有麻醉师查看病人的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术病人必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即时完成，术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。医疗规章制度医疗安全制 度5发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报