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1、精选优质文档-倾情为你奉上医院等级评审表评审医院： 医 务 科 评审时间： 2012 年 10 月 20 日 评审组长： 评审专家： 专心-专注-专业第一章 坚持医院公益性 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求序号自评结果现场结果内容检索责任人1.1.2.1C无技术梯队、处置能力承担急危重症与疑难疾病治疗李爱萍二、医院内部管理机制科学规范序号自评结果现场结果内容检索责任人1.2.3.1C临床路径与单病种管理李爱萍1.2.4.1C无调研提高工作效率，优化医疗服务系统李爱萍1.2.6.1A特需服务李爱萍三、承担公立医院与基层医疗机
2、构对口协作等政府指令性任务序号自评结果现场结果内容检索责任人1.3.1.1B将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责李爱萍需要特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款5条，其中4条达C级，1个核心条款达B级评审组长：（签字） 李爱萍 评审员：（签字）张龙华第二章 医院服务 评审医院： 评审时间: 年 月 日三、急诊绿色通道管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.3.2.2C建立急性创伤、心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范李爱萍2.3.3.1C无
3、预案制定大规模抢救流程，保障绿色通道李爱萍四、住院、转诊、转科服务流程管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.4.1.1C完善患者入院、出院、转科管理工作制度和标准李爱萍2.4.2.1C有为急诊提供便捷的入院制度及流程李爱萍2.4.3.1C加强转诊、转科管理，提供连续医疗服务李爱萍六、患者的合法权益序号自评结果现场结果内容检索责任人2.6.1.1B患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务各临床科室2.6.2.1C向患者或其近亲属说明治疗方式及处置，并做记录各临床科室2.6.3.1C无培训对医务人员进行知情同意和告知培
4、训李爱萍2.6.5.1B保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰李爱萍七、投诉管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.7.1.1B贯彻落实医院投诉管理办法（试行）实行“首诉负责制”设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人2.7.1.2B妥善处理医疗纠纷李爱萍2.7.2.1C建立健全投诉档案，规范投诉处理程序2.7.3.1C根据投诉持续改进医疗服务2.7.4.1B对员工进行纠纷防范及处理专门培训李爱萍八、就诊环境管理序号自评结果现场结果内容检索责任人2.8.4.1C有保护患者的隐私设施和管理措施各临床科室2.8.6.1C无培训落实创建“平安医院”九点要求李爱萍需要
5、特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款16条，核心条款4条。其中达C级11条，B级条款5条。4个核心条款均达B级评审组长：（签字） 评审员：（签字）第三章 患者安全 评审医院： 评审时间: 年 月 日二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤序号自评结果现场结果内容检索责任人3.2.1.1C按规定开具完整的医嘱或处方各临床科室3.2.2.1C紧急情况下注意口头医嘱的相关制度李爱萍3.2.3.1C有危急值报告制度与处置流程李爱萍三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误序号自评结果现场结果内容检索责任人3.3.1.1C有手术患者术前准备的相关管理制度3.3.2
6、.1C无制度有手术部位识别标示相关制度与流程3.3.3.1C有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程六、临床“危急值”报告制度序号自评结果现场结果内容检索责任人3.6.1.1C建立“危急值”管理制度李爱萍3.6.2.1C严格执行“危急值”报告制度与流程九、妥善处理医疗安全（不良）事件序号自评结果现场结果内容检索责任人3.9.1.1C无培训主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程3.9.2.1C无机制有激励措施，鼓励不良事件呈报3.9.3.1C定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理十、患者参与医疗安全序号自评结果现场结果内容检索责任人3.10.1.1C协助患者对诊疗方案做出正确
7、理解与选择各临床科室3.10.2.1C主动邀请患者参与医疗安全活动各临床科室需要特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款13条，核心条款3条。全部条款均达C级。评审组长：（签字） 评审员：（签字）第四章 医疗质量安全管理与持续改进 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、质量与安全管理组织序号自评结果现场结果内容检索责任人4.1.1.2C无计划职能部门应履行相应职能李爱萍4.1.1.3C科主任是质量与安全管理第一责任人李爱萍4.1.2.1B有医院质量管理委员组织体系李爱萍4.1.2.2C质量相关委员会在质量与安全管理中发挥作用李爱萍二、医疗质量管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人
8、4.2.1.1C医疗质量管理和持续改进方案李爱萍4.2.1.2C医疗质量关键环节、重点部门管理标准李爱萍4.2.4.1C有医疗风险管理方案李爱萍4.2.4.2C无培训、考核落实患者安全目标李爱萍4.2.4.3C无计划开展医疗风险相关知识、技能教育培训李爱萍4.2.5.2C科室质量小组人员应具有相关质量管理技能李爱萍4.2.6.1C无培训计划、有全员质量与安全教育和培训李爱萍三、医疗技术管理序号自评结果现场结果内容检索责任人4.3.2.1C无制度建立医疗技术管理制度4.3.3.1C有医疗技术风险处置与损害处置预案李爱萍4.3.5.1C无制度、目录实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度李爱萍4.
9、3.5.2C无考评标准建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可实施动态管理李爱萍四、临床路径与单病种质量管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.4.1.1C无规划开展临床路径与单病种质量管理李爱萍4.4.2.1C无培训、考核遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训李爱萍4.4.3.1D建立实时监测平台，监控临床路径与用于变异情况李爱萍4.4.4.1C建立临床路径统计工作制度李爱萍4.4.5.1C无分析评估对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查李爱萍4.4.6.1C有单病重质量指标信息台账各临床科室4.4.6.2C专人负责上报单病种质量信息
10、各临床科室五、住院诊疗管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.5.1.1C由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估与诊断李爱萍4.5.2.1C按照医院现行有关制度，规范诊疗行为李爱萍4.5.2.2C根据病情，选择适宜的临床检查各临床科室4.5.2.3C规范使用与管理抗菌药物李爱萍4.5.2.7C开展单病种过程质量管理李爱萍4.5.2.8C对疑难病患者实施多学科综合诊疗李爱萍4.5.3.1C加强住院诊疗活动质量管理各临床科室4.5.3.2C住院患者均有适宜的诊疗计划4.5.4.1C有院内会诊管理制度与流程李爱萍4.5.4.2C有医师外出会诊管理制度与流程李爱萍4.5.5.1C制定与
11、更新医院临床诊疗工作指南、规范李爱萍4.5.5.2C用新工作指南与规范培训相关人员李爱萍4.5.6.1C患者的出院指导与随访有明确制度各临床科4.5.6.2C对特定患者采用多种形式定期随访各临床科4.5.6.3C患者出院小结主要内容完整各临床科室4.5.7.1C由科主任、护士长与具备资质人员组成小组负责科室医疗质量和安全管理各临床科室4.5.7.2C医院对科室有明确的质量与安全指标李爱萍4.5.7.3C对住院病历质量实施监控与评价李爱萍4.5.7.4B对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求李爱萍4.5.7.5B对住院时间超过30天的患者进行管理与评价各临床科室六、手术治疗管理与持续改进序号
12、自评结果现场结果内容检索责任人4.6.1.1C手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件李爱萍4.6.1.2C定期手术医师能力评价与在授权的机制李爱萍4.6.2.1C患者病情评估与术前讨论制度手术科室4.6.2.2C根据病情制定手术治疗计划或方案手术科室4.6.3.1C在患者手术前履行知情同意手术科室4.6.4.1C无重大手术目录有重大手术报告审批制度手术科室4.6.4.2B有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全手术科室4.6.5.1B有手术预防性抗菌药物临床应用制度手术科室4.6.6.1C完成手术记录与术后首次病程记录手术科室4.6.6.2C手术立体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记
13、录手术科室4.6.7.1C制定患者术后医疗、护理和其他服务计划手术科室4.6.7.2C术后并发症的风险评估和预防措施手术科室4.6.8.1C成立质量与安全管理小组，开展工作记录手术科室4.6.8.2C医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，又能够显示持续改进效果记录手术科室4.6.8.3C有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系手术科室七、麻醉管理与持续改进4.7.1.1B实行麻醉医师资格分级授权管理李爱萍4.7.1.2B对麻醉师有定期执业能力评价和在授权制度李爱萍4.7.1.3B麻醉师有严格的专业理论和技能培训李爱萍4.7.1.4B手术麻醉人员配置合理李
14、爱萍4.7.7.1C麻醉科与手术科和输血科的有效沟通铁爱民八、急诊管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.8.1.4B有统一规范的急诊（含抢救）服务流程李爱萍4.8.2.1B落实首诊负责制与基层转接服务制度李爱萍4.8.2.2C医院管理部门对急诊实施管理与协调李爱萍4.8.3.3C有急诊患者优先住院的制度与机制李爱萍4.8.4.2C重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定李爱萍4.8.4.3A有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊李爱萍4.8.6.2C医院对急诊有明确的质量与安全指标李爱萍九、重症医学科管理与持续
15、改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.9.3.1C医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理李爱萍4.9.3.2B执行核心制度，建立多学科协作机制李爱萍十一、中医管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.11.1.1C中医科设置符合法规基本要求十五、药事和药物使用管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.15.1.1B健全药事管理体系李爱萍4.15.1.3C配备药学专业人员李爱萍4.15.3.4B已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历 李爱萍4.15.5.1B抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施李爱萍4.15.5.
16、2B根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况李爱萍4.15.5.3B落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定李爱萍4.15.6.1B实施药品不良反和用药错误报告制度，建立有效的要害事件调查、处理程序4.15.8.1C成立质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。王慧铃十六、临床检验管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.16.3.1C有明确的临床检验专业技术人员资质要求苏文锦4.16.6.1C实验室与临床建立有效的沟通方式李爱萍十七、病理管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.17.
17、5.1B病理医师与临床医师沟通的相关制度与流程李爱萍十九、输血管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.19.3.2D无制度执行输血前相关检测规定邱太华二十、医院感染管理与持续改进序 号自评结果现场结果内容检索责任人4.20.6.1B有抗菌药物合理使用的管理组织和制度李爱萍4.20.6.3B围术期抗菌药物的预防性使用规范李爱萍二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进序号自评结果现场结果内容检索责任人4.26.2.1C特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质李爱萍4.26.3.1C出具诊疗报告，解读检验结果李爱萍4.26.3.3D不具备条件质量控制流程和检查设备性能李爱萍4.26.6.1C组成质
18、量与安全管理小组开展质管理。李爱萍二十七、病历（案）管理与持续改进序 号自评结果现场结果内容检索责任人4.27.2.1C规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录李爱萍4.27.2.2C建立就诊记录或急诊留观病历李爱萍4.27.2.4C住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称李爱萍4.27.2.5C病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。李爱萍4.27.4.1C病历书写质量的评估机制与报告李爱萍4.27.4.2C有病历质量控制与评价组织李爱萍需要特殊说明问题（请标明条款序号）评审组长：（签字） 评审员：（签字）第六章 医院管理 评审医院： 评审时间: 年 月 日一、依法执业序号自评结果现场结果内容检索责任人6.1.3.1B在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业李爱萍四、人力资源管理序号自评结果现场结果内容检索责任人6.4.2.2A外来短期工作人员的技术资质管理李爱萍需要特殊说明问题（请标明条款序号）医务科主办条款2条，核心条款1条。1条达A级，核心条款达B级 评审组长：（签字） 评审员：（签字）