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1、精选优质文档-倾情为你奉上 xx县人民医院护理质量考核标准1、临床科室护理质量考核标准(一)2、护理文件书写质量考核标准(二)3、手术室护理质量考核标准(三)4、门急诊科护理质量考核标准(四)5、危重病人护理质量考核标准(五)6、病区管理质量考核标准(六)7、护理安全管理质量考核标准(七)8、护士仪容仪表考核标准(八)9、基础护理质量考核标准及检查评价表(九)10、一级护理质量考核标准(十)11、手术清点记录单评分标准(十一)12、体温单评分标准(十二)13、医嘱单评分标准(十三)14、病重(病危)患者护理记录评分标准(十四)15、消毒供应中心护理质量考核标准(十五)护 理 部2015年6月护
2、理安全管理质量考核标准(七)项目标准与要求分值扣分标准核心制度落实10分查对制度:按规定落实并及时记录2提问护士对核心制度的知晓情况,现场查看制度落实及记录情况。一人不知晓扣1分严格落实交接班制度并做好记录2严格落实分级护理制度3严格落实危重患者抢救制度口头医嘱规范执行3急救药品管理6分急救药品齐全无过期,做到“四定”,即定数量、定品种、定位置、定专人管理,并知晓药物相关知识,做好交接记录。急救物品实行“五定”,即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修,处于备用状态,并做好交接记录6一处不到位扣1分病人安全管理12分腕带:使用“腕带”标识的重点病人:危重病人、急诊抢救者、手术病
3、人、新生儿、小儿患者、意识不清、语言交流障碍者等。6一处不到位扣1分压疮、跌倒(坠床)、管道滑脱评估及护理措施到位3药物过敏:体温单、医嘱单、病历夹、床头卡标识清楚3护理环节管理8分警示标示:管道滑脱、压疮、跌倒(坠床)2一处不到位扣1分管道标识:吸氧、胃管、伤口引流管、导尿管标识规范3及时巡视病房,无液体外渗等安全隐患3病室内管理3分用电安全宣教使用规范1一处不到位扣1分用氧安全宣教使用规范1病室内无吸烟1风险管理18分护士了了解压疮、跌倒(坠床)、管道滑脱、突发事件等处理流程及防范措施6一人不知晓扣1分护士对紧急意外情况的应急预案知晓情况6护士对护理技术操作常见并发症的预防与处理措施的知晓
4、情况6用药安全管理14分高危药品有标记,定点放置,禁止与其他药品混放3一处不到位扣1分严格无菌操作,注意配伍禁忌,知晓药物相关知识4做药物过敏试验,及时注明皮试结果及批号4输液单执行规范3带教管理4分学生操作有带教老师指导,无单独操作4一人次扣2分不良事件管理8分科室不良事件资料齐全3一处不到位扣2分对本科室发生的不良事件及时组织讨论分析并上报护理部3护士知晓不良事件相关知识2手术病人安全核查8分手术病人术前安全核查、物品交接、术前准备执行到位(病房护士、手术室护士核查签字)4一处不到位扣4分手术交接表、手术护理记录单(病房护士、手术室护士核查签字)4危急值登记及报告4分危急值登记及报告及时4
5、现场检查和提问报告流程,一人不知晓扣1分转科交接记录5分急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿5查记录,提问交接流程,一处不到位扣1分备注:1、此质量考核标准适用于护理部及护士站督查。2、此标准适用于一个病区护理安全管理督查。3、护理安全管理合格分为90分。基础护理质量考核标准及检查评价表(九)科室: 时间 检查人: 结果:项目12345项目123451、床单位规范26、皮肤无压红、水泡、破损2、床单位整齐27、皮肤无胶迹、无血尿便迹3、每日整理床单位2次28、会阴肛周清洁无糜烂4、床单被罩枕套中单无污迹、更换及时29、全身清洁无异味5、床上干燥无渣屑30、无坠床6、床头卡项目齐全正确、及时
6、、醒目31、无烫伤7、病员物品入柜,有阳台床下无杂物 ,无阳台床下物品摆放整齐32、无压疮8、做到一床一套33、尿管、尿袋定时更换、有标识、妥善固定9、床头柜干净,物品放置整齐34、引流袋定时更换、有标识、妥善固定10、根据病情悬挂风险警示标识35、留置导尿者尿道口护理每日2次11、及时做好终末消毒36、胃肠减压器每日清洗1次12、床头卡及警示标示及时更换37、胃管定时更换有标识、有记录13、病床、护栏、输液架功能良好38、协助翻身并有效咳嗽14、输液架上不悬挂非治疗物品39、各种管路周围皮肤清洁15、护理操作注意保护病人隐私40、输液病人上厕所有人协助16、病人着装干净整洁41、协助卧床病人
7、进食17、特殊病人有腕带标识42、协助卧床病人排便18、病人卧位舒适,符合病情要求43、排泄物处理及时19、高危压疮病人定时翻身有记录44、气管插管、气管切开护理落实20、口腔清洁无异味45、做基础护理时推护理车或端治疗盘21、根据病情给予口腔护理或漱口46、饮食护理落实到位22、指、趾甲短47、根据医嘱给予口服药23、面部及五官清洁48、按时巡视使用约束具病人,有记录24、手足清洁、每日足部清洁一次49、基础护理物品齐全25、头发短、胡须短备注:适用于任何级别护理的患者,凡检查发现不符合质量考核标准的项目,在该项目后后面打,如有项目需详细填写,请写在备注下面。凡在住院期间发生褥疮或皮肤破损者
8、,该患者基础护理不合格。计算方法:基础护理合格率=检查项目合格数/检查项目总数手 术 清 点 记 录 单 评 分 标 准(十一)项目质量标准分值评价方法楣栏6分楣栏项目填写准确、完整、清晰6漏填或填写不清晰、不正确一处扣1分书写内容及要求74分1、手术开始前,器械护士和巡回护士清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量,并逐项准确填写10核对不准确扣3分。2、确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用,同时将包外标识留存,粘贴或将6项内容准确填写于手术清点记录单的背面5无菌包外标识粘贴或填写内容不准确、不完整、字迹不清晰一处扣0.5分,未粘贴或未填写不得分3、体内植入物
9、的条形码标识经检验后粘贴于手术清点记录单的背面5植入物标识粘贴不完整扣1分,未粘贴不得分4、手术中追加的器械、敷料应及时记录6漏记、记错一处扣2分5、手术中需交接班时,器械护士、巡回护士要共同交接该台手术所用器械、敷料清点情况,并由巡回护士如实记录;交接班护士分别签名10交接记录漏填项或填写不正确一处扣2分,未记录不得分6、关体腔前、关体腔后,器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料,确认数量核对无误,准确记录10漏填或填写不正确一处扣2分7、清点时,如发现器械、敷料的数量与术前不相符合时,护士应当及时要求手术医师共同查找,如手术医师拒绝,应报告上级医师处理。护士应在清点记录单“备注”
10、栏内注明,并由手术医师签名6未记录不得分,记录不客观、不准确扣2分8、“备注”栏内记录术中出现的特殊问题及处理情况,需医师签字的项目要请医师确认后签全名6未记录不得分,记录不客观、不准确扣1分9、手术清点记录应当在手术结束后即时完成;器械护士、巡回护士在清点记录单上签全名,签名要清晰可辨6未及时完成扣2分,未签名扣2分10、术毕,巡回护士将手术清点记录单放于患者病历中,一同送回病房,并与病房护士共同交接患者,交接记录完整、准确。双方签字10交接内容不全面、记录不规范扣3分,未签名扣2分终末质量20分1、填写准确、完整、清晰、不漏项8一项不符合要求扣1分,使用过期灭菌包扣10分2、清点数目必须用
11、数字清晰填写,不得用打“”表示43、不得采用刮、粘、涂等方法涂改8说明:1.每份总分100分,90分为甲级病历;80分为乙级病历;80分为丙级病历;2.评分时,每项按标准扣完为止。手术室护理质量考核标准(三)项目质量标准扣分标准考核办法分值扣分日常管理20分护士仪表规范,着装整洁,符合要求1人不符合要求扣1分现场查看4出入手术室严把“三关”更衣、换鞋、关门1人不符合要求扣1分现场查看4各室卫生干净、整洁、摆放有序1处不符合要求扣1分现场查看4不干私活(如带小孩、闲聊、看闲书、玩电脑游戏)不符合要求扣1分现场查看4按时参加院方组织的各项学习与活动少1人扣1分查签到4业务管理30分科室有计划,有安
12、排,有规章制度,有工作流程缺1项扣1分查资料5每月组织业务学习2次少1次扣2分查记录4手术室护理记录单、手术安全核查表、手术风险评估单、手术患者访视记录填写符合规范要求。各种记录本齐全。1处不符合要求扣0.5分查资料5有手术病人的术前、术后访视记录1人无访视记录扣1分查记录4手术病人与病房护士有交接记录1人未交接者扣1分查记录4接送病人车清洁,舒适,有消毒措施1次不符合要求扣1分问医护或病人4保持术后病人液体通畅1人1次者扣1分问病人、护士4质量管理50分护士严格无菌技术操作原则,无菌柜内的无菌物品标记明显,摆放有序,无老化、发黑物品1次不符合要求扣1分现场查看7各类器械整洁,性能良好,仪器专
13、人负责管理,有使用登记1项不符合要求扣1分现场查看查资料7各类药品分类定位定数放置,毒麻药品标记清楚,有专人保管,有使用记录1项不符合要求扣1分现场查看查资料8认真执行清洁,消毒制度,各手术间每季度一次空气细菌监测,无菌物品抽样监测有记录。少1次扣1分查记录7传染病人手术有隔离措施,处理符合要求无措施不得分,不符合要求扣1分查措施及处理办法7医用垃圾与生活垃圾分类放置,按要求回收、处理有记录1处不符合要求扣1分现场查看查资料7各种物品交接有记录,手术标本送检及时无误有记录1人不符合要求扣1分查记录7门急诊科护理质量考核标准(四)项目质量标准扣分标准考核办法分值扣分日常管理25分护士仪表、着装整
14、洁,符合规范1人不符合规范扣1分现场查看3上班不干私活,不玩电脑游戏、手机。1处不符合要求扣1分现场查看3环境卫生干净整洁,各区划分标志清楚1处不符合规范扣1分现场查看3科室有计划、安排,各项规章制度健全,有工作流程、应急预案少1项扣1分查资料4科室每月组织业务学习2次,护理查房2次少1项扣1分查资料3科室每周有质控重点,月有全面质控及分析讨论记录少1项扣1分查记录3各种护理资料完善1处不符合要求扣1分查资料3按时按人数参加医院组织的各项学习与活动少1人参加扣1分查签到3留观 室管理10分床铺整齐,床单、被罩干净,无污渍1处不符合规范扣1分现场查看3床下物品放置有序1处不符合规范扣1分现场查看
15、2留观病人:1.建立护理文书记录;2.掌握病人病情,治疗及皮肤情况1处不符合规范扣1分查记录现场查看5抢救室管理55分1.严格执行交接班制度,认真清点各种物品,并有登记,有各种抢救的护理操作流程。1处不符合规范扣1分查记录72.坚守岗位,随时抢救病人,密切观察病情及生命体征变化,并做好护理文书记录。一项不符合要求扣1分现场查看查记录73.护理人员掌握常用护理急救技术(如心肺复苏、过敏性休克抢救、洗胃)等。1人未掌握扣2分现场查护士操作74.护士能熟练使用常规抢救设备如:呼吸机、心电监护仪、电动洗胃器、吸引器等,掌握常用急诊抢救预案、抢救流程和抢救药品的使用。1人操作不及格扣2分现场查护士操作7
16、5.急救设备齐全,摆放有序,清洁无尘,性能良好;有专人管理、定点、定位、定基数、定期检查、消毒、保养,并有记录,完好率100%。一项不符合要求扣1分查记录76.急救车内急救药品、物品齐全,随时补充与基数相符,无过期、变质;药品应存放于药品盒内,标签醒目,盒内外药品名称相符。一项不符合要求扣1分,发现过期药品扣5分。现场查看77.毒麻药品上锁管理,检查登记齐全。1处做不到扣1分现场检查68.做好消毒管理工作。各种管道,定期清洁消毒定期更换,用后及时清洁、消毒、晾干备用。1项不符合要求扣1分查记录7输液工 作10分1.环境整洁、空气流通,非治疗物品一律不得入治疗室。1处做不到扣1分现场查看22.严
17、格执行无菌操作、查对制度和各项操作规程。23.正确填写输液卡,主动巡视病房,及时更换液体及拔针,严禁家属换液体和拔针,规范处理输液器具。24.密切观察病情变化,发现问题处置准确、抢救及时、准确记录。25.耐心解答病人的提问,做好输液病人宣教工作。2危重患者护理质量考核标准(五)项目分值质 量 标 准扣分标准制度流程10分知晓危重患者抢救制度少回答一条扣0.5分知晓抢救流程(或预案)不清楚扣1分有疾病护理常规,并知晓不健全扣2分少回答一条扣0.5分知晓危重病人管理流程不清楚扣2分一处不清扣0.5分基础护理30分床头牌、标识项目齐全、正确、及时、醒目。一处不符合扣0.5分保持被褥、床单干净整洁、平
18、整、无碎屑、无血迹、无污迹,有污迹及时更换,床单元有保护性措施。一处不合格扣0.5分病床、护栏、输液架清洁、功能完好。一处不合格扣0.5分呼叫器功能完好,输液架上不悬挂非治疗物品。一处不合格扣0.5分床头柜干净无污迹,桌上物品放置整齐。一处不合格扣0.5分陪护凳清洁一处不合格扣0.5分病员物品摆放整齐一处不合格扣0.5分三短:头发短、胡须短、指(趾)甲短一项不符合要求扣0.5分三无:无压疮、无坠床、无烫伤一项不符合要求扣2分六洁:五官、手足、头发、会阴、肛门、皮肤一项不符合扣0.5分卧位舒适,符合病情和诊疗要求一项不符合扣1分做到四及时:记录、观察、报告、抢救处置及时一项不及时扣2分掌握八知道
19、:病人基本情况;医学诊断、既往史;病情饮食、睡眠及排泄;目前阳性体征及阳性检查指标;专科护理要点;主要用药及目的;常见并发症预防;有针对性康复计划一项不清扣0.5分危重患者护理质量考核标准(五)项目分值质 量 标 准扣分标准病人管理40分执行医嘱、治疗准确、及时不及时扣1分,不准确扣2分,错误未影响治疗扣2分,错误影响治疗扣10分护理措施到位未采取措施扣2分措施不到位扣1分各管道位置正确、妥善固定,引流通畅,时间标识清楚,更换及时,导管周围皮肤清洁一项不符合扣1分导管脱出扣5分/次主动解决病人需求病人一次不满意扣1分各种告知、宣教到位,病人对饮食、用药、治疗、特殊检查等相关知识知晓一项不掌握扣
20、0.5分腕带项目填写齐全、及时、正确认真床头交接班,重点突出填写一处不符合扣0.5分,不床头交接扣2分,一项交接不清扣1分护士长每天至少查房4次少查一次扣0.5分无护理并发症发生。发生一例扣2分,隐瞒不报扣3分文书10分执行危重病人护理文书质量标准。按危重护理文书质量标准考核急救物 品10分急救车定位放置,专人管理。一处不合格扣1分各种抢救药品、物品定位、定量放置,无过期,用后及时补充,熟悉急救药品的作用。一处不合格扣1分急救器械性能完好,处于备用状态,定位放置,标识明确,及时维修、保养。一处不合格扣1分护士熟练掌握各种急救仪器的性能、使用、消毒、保养方法;熟练掌握各项急救护理技术操作。不会扣
21、3分,一处不规范扣1分认真交接班、签名。一次不符合要求扣1分注:1、危重病人护理合格分为90分;2、危重病人护理合格率90%;3、带的内容,发生在重点部门加倍扣分。一级护理质量考核标准(十)科室 时间 检查人 检查结果项目标 准 要 求分值扣分标准12345八知道1、病人基本情况2分16分提问护士,一项不知道扣2分2、医学诊断、既往史2分3、病情、饮食、睡眠及排泄2分4、目前阳性体征及阳性检查指标2分5、专科护理要点2分6、主要用药及目的2分7、常见并发症预防2分8、有针对性康复计划2分基础护理1、整理床单位每日2次2分20分查看病人,一项做不到扣相应分值2、面部清洁每日2次1分3、口腔护理每
22、日2次3分4、尿道口护理每日2次3分5、足部清洁每日1次1分6、协助进食水1分7、翻身及有效咳嗽2小时1次1分8、必要时协助床上移动1分9、压疮预防及护理3分10、协助大小便1分11、指趾甲护理必要时2分12、必要时协助更衣1分护理要求13、每小时巡视患者,观察患者病情变化8分不观察不得分,不及时扣4分14、根据患者病情,测量生命体征8分未测量不得分,不及时扣4分15、根据医嘱,正确实施治疗、给药及护理措施并观察了解病人反映,各项措施操作准确、及时、没有延误治疗护理的现象.遵医嘱记录24小时出入量,遵医嘱监测血压。16分医嘱执行及时准确输液单及时、准确护理操作规范、及时了解病人治疗、处置后反应
23、一处不规范扣2分 一级护理质量考核标准(十)科室 时间 检查人 检查结果项目标准要求分值扣分标准12345护理要求16、根据病情,正确实施专科护理8分提问护士对疾病护理常规知晓情况查看病人疾病护理常规落实情况1处不到位扣4分17、有安全防范措施6分落实防范措施各项安全标识到位1处不到位扣3分18、保持患者的舒适和功能体位6分检查病人体位摆放符合病情要求检查病人体位保持功能位1处不到位扣3分19、根据病情提供护理相关的健康指导(包括治疗、用药、检查、心理、饮食、活动、安全)6分提问护士疾病健康教育内容知晓情况3分询问病人健康教育落实情况3分20、备好急救药品、器材、各种急救用的无菌物品,准备齐全
24、,能够熟练使用6分急救药品做到定品种、定数量、定位置、定专人管理3分急救物品做到定位置、定专人管理,处于备用状态3分合计备注:1、请将所查病人姓名填写在表格中。2、一张表格用于一个病区。3、一级护理病人合格分为90分。4、一级护理护理合格率90%。5、此标准适用于护理部及护理站检查。体 温 单 评 分 标 准(十二)项 目标准要求分值评分方法楣 栏5分用蓝黑钢笔正确填写姓名、性别、年龄、科室、病室、床号、住院病历号、页码;填写清晰、无漏项5漏项或错填写一处扣0.5分书写质量35分1.住院日期:每页第一日填写年、月、日(两位数),中间以“-”隔开;其余六日只填写日,如跨月份(年度)时应填写月、日
25、或年、月、日4一处不符合要求扣0.5分2.住院日数用阿拉伯数字填写,自住院日起为“1”连续书写至出院23.手术(分娩)次日为术后第一日,依次填写至第14日止;如在14日内再做手术,则第2次手术日数作为分子,第1次手术日数作为分母填写84.在42-40之间的相应时间栏内,用红钢笔顶格纵写入院、手术、转入、分娩、出院、死亡等时间。除手术不写具体时间外,其他一律用阿拉伯数字按24小时制填写某时某分,竖破折号占两个小格。手术应写在患者离开病房入手术室相应时间栏内;转科患者由转入科室填写转入时间8一处不符合要求扣1分,时间未记录至分一处扣0.5分5.一般患者每日测二次体温;新入院、手术后、病危、病重、一
26、级护理患者每日测4次,血压测一次,连测3天;体温在37.5以上者每日测4次,39以上者每4小时测一次,待体温正常3天后改为每日一次;脉搏、呼吸测量次数一般同体温测量次数,特殊情况根据患者病情或遵医嘱执行8与医嘱不符扣1分;少测量或少绘制一次扣1分6.患者临时外出2小时内一律补测体温,体温不升应在35以下相应时间栏内用黑蓝水笔顶格纵写“T不升”。5不符合要求一处扣1分绘制要求25分1.体温:(1)口腔温度(口温)以蓝点表示,直肠温度(肛温)以蓝圈表示,腋下温度以蓝叉表示;相邻两次体温用蓝线相连(2)行物理降温半小时后测得的体温用红圈表示,并用红色虚线与降温前的体温相连,下次体温与物理降温前的体温
27、相连8标识错误一处扣1分,降温后未绘制扣2分,脉搏短绌未绘制扣2分,绘制不规范一处扣0.5分2.脉搏:(1)脉搏以红点表示,心率以红圈表示,相邻两次脉搏或心率用红线相连;(2)脉搏短绌时应分别测量心率和脉率并记录,各以红线相连,在两线之间用红笔划斜线填满83.呼吸:呼吸用红色钢笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内,表述每分钟呼吸次数;如每日记录呼吸两次以上,应在相应的呼吸格内,上下交错记录,第一次呼吸应记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示6一处不符合要求扣0.5分体 温 单 评 分 标 准(十二)4.脉搏与体温重叠时,先划体温符号,再用红铅笔在体温符号外划圈3特殊项目栏20分1.血压(mmHg
28、):用数字表示。记录方式:收缩压舒张压2一处不符合要求扣0.5分2.出入量(ml):记录24小时出、入总量,填入前一日栏内,不足24小时者按实际时数记录23.小便:记录前一日下午至当日下午24小时的小便次数或小便量,填入相应日期内。不足24小时者按实际时数记录。2标识错误一处扣0.5分4.大便次数:记录前一日下午至当日下午24小时的大便次数,连续三日未大便应采取措施(特殊情况例外),灌肠后大便次数按规定表示;大便失禁用“*”表示25.体重:新入院当日和每周测一次体重并记录,因病情等原因不能测体重者此栏内按患者情况记录“卧床”,根据科室具体安排客观记录2少记一次扣0.5分,记录不真实一次扣1分6
29、.药物过敏:药物皮试阳性者用黑蓝水笔写药物全名及括号,用红水笔写“+”填于括号内;住院前存在的过敏药物用红笔全称著名“xxx过敏”5漏记扣2分,错记扣5分7.特殊治疗:记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗等,由医师填写3终末质量15分1.书面整洁,字迹工整,无刮、涂、粘、贴等现象4书面不整洁、字迹潦草、涂改,一处扣1分;数据不准确一处扣2分2.测量和绘制数据准确,原始记录保存一周,三测单与患者情况相符83.点圆线直、点线分明,连线到位,粗细均匀3一处不合格扣0.2分说明:1.每份总分100分,90分为甲级病历;80分为乙级病历;80分为丙级病历;2.评分时,每项按标准扣完为止。医 嘱 单 评 分
30、标 准(十三)项目质量标准分值评分方法楣栏5分楣栏项目及页码填写齐全、准确5一处不符合要求扣0.5分,漏填写一处扣0.5分,医嘱未执行或执行错误扣5分,处理或执行后未签时间、未签名一处扣1分,时间不准确扣1分医嘱内容75分1.医嘱内容及起始、停止时间应由医师直接书写在医嘱单上并签字32.医嘱处理正确,处理执行时间及时、准确、签全名;即刻医嘱执行时间不超过15分钟153.执行长期备用医嘱前需查看上一次医嘱执行时间;每执行一次均应在临时医嘱栏内做好记录,并注明执行时间5查看长期备用医嘱执行记录并提问护士,一次做不到扣1分4.重整医嘱时在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线,在线以下用红笔写“重整医嘱”
31、和日期、时间、整理人。再将红线以上有效的长期医嘱按原日期、时间的排列顺序抄于红线下,不得改动原医嘱日期、时间和内容4一处不符合要求扣0.5分,改动原医嘱日期和时间扣1分,遗漏或改动原医嘱内容扣2分5.分娩、或手术后应在原长期医嘱下划一红线,表示以前医嘱停止5一处不符合要求扣0.5分6.患者转科、出院或死亡时应在临时医嘱栏内注明转科、出院、死亡时间,并用红笔在长期医嘱下划一横线57.药物过敏试验医嘱,皮试结果阳性用红笔“+”表示,阴性用蓝笔“-”表示,并注明药物批号8漏记、错记皮试结果不得分,未注明批号扣4分8.对有疑问的医嘱,及时询问主管医师,确认后方可执行,避免猜测10执行不规范、不明确医嘱
32、一次扣2分,执行实习医生医嘱一次扣5分;不及时向相关领导汇报,盲目执行错误医嘱,造成不良后果者,扣10分并按相关规章制度处理9.护士发现医嘱违反法律、法规、规章或诊疗技术规范应及时向开具医嘱的医师提出,必要时应向科主任、护士长或相关职能科室的管理人员报告1010.不具备护士执业资格者不可单独处理医嘱10发现一例扣10分终末质量20分1.用黑蓝水笔或碳素笔签署时间及姓名5一处不符合要求扣0.5分,涂改一处扣1分,医嘱执行错误一处扣5分2.字迹清晰工整、无涂改53.执行医嘱正确10说明:1.每份总分100分,90分为甲级病历;80分为乙级病历;80分为丙级病历;2.评分时,每项按标准扣完为止。项目
33、标准要求分值评分标准扣分原因扣分继续教育10分1、按计划参加科内、院内护理业务学习与查房,做好记录5未按要求参加学习每人次扣1分,2、各级护理人员按要求完成年度继续教育学分5未完成年度学分每人扣1分护士长管理25分1、熟悉医院护理质量考核标准并按要求对科内护理质量检查并记录3无相关记录不得分,记录不全扣1分2、制定本科室护理工作计划并组织实施3无相关记录不得分,记录不全扣1分3、检查督促护理人员执行各项护理制度与护理常规3未按要求实施扣3分,实施不全扣1分4、收集整理保存科内护理业务资料,做好记录3无相关记录扣3分,记录不全扣1分5、组织本科护理人员参加科内、院内各项护理业务培训,3无相关记录
34、扣3分,记录不全扣1分6、参加护士长夜查房工作,护士长手册填写完整4填写不全扣1分7、各种记录本:护士长工作手册、工休座谈会、护士长质控记录、护理人员综合考核、护理业务、教学查房记录、业务学习记录、查对登记本、危重病人抢救登记本、输血登记本、紫外线消毒登记本、终末消毒登记本。调查患者满意度,有记录6未召开不得分,无记录扣1分,无调查扣1分病区管理20分1、护士着装规范,佩戴胸牌上岗,文明服务5一处不符合要求扣1分2、保持办公区域清洁整齐,加强治疗室、工作台及仪器设备的清洁卫生5一处不符合要求扣1分3、工作人员严格遵守医院各项规章制度,无违纪违规行为5一处不符合要求扣1分4、建立病区物品交接登记
35、本并且班班交接5无交接本不得分,一处不符合要求扣2分临床科室护理质量考核标准(一)临床科室护理质量考核标准(一)项目标准要求分值评分标准扣分原因扣分院内感染15分1、治疗室及处置室的物品按要求清洁消毒,并记录3一项不符合要求扣1分2、血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用后消毒,并记录3一项不符合要求扣1分3、使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测,并记录3一项不符合要求扣1分4、无菌物品与非无菌物品分开放置,使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期内3一项不符合要求扣1分5、医疗废物按要求进行处置,并记录3一项不符合要求扣1分急救用品15分1、掌握各种抢救程序及操作规程4一人不掌握扣
36、1分2、熟练掌握各种急救药品及急救仪器的使用方法、性能、消毒、保养并记录;熟练掌握各项急救护理技术操作。4一人不掌握扣1分、无记录扣1分3、急救物品做到“五定”,无过期,处于备用状态,完好率100%。3一项不符合要求扣1分4、抢救药品、毒、麻药品应分开放置管理,严格交接班4一项不符合要求扣1分护理不良事件15分1、认真执行护理不良事件上报制度并熟悉临床护理缺陷标准4做不到者扣1分2、建立护理不良事件登记本,记录不良事件发生原因、后果及分析讨论结果4一项不符合要求扣1分3、对发生的不良事件及时组织讨论,制定防范与改进措施4无讨论及改进措施不得分4、严格执行护理不良事件上报制度3漏报不得分、不及时
37、报扣1分病区管理质量考核标准(六)项目标准与要求扣分标准分值仪容仪表5分护士衣帽整洁,佩戴胸卡,举止端庄,使用文明用语、不大声喧哗现场查看一处不规范扣一分2按季节要求更换工作服,发不过肩,不涂指甲油,不戴戒指、耳环、手镯、手链、脚链、不光脚穿拖鞋。3规范服务5分护士在班在岗,在班人员与排班表相符现场查看并询问病人一处不规范扣一分1实行首问负责制,主动巡视病房,及时解决相关问题。1服务态度良好,能与病人建立良好的护患关系,无生、冷、硬、顶及病人投诉现象1工作期间不玩电脑、手机,不长时间接打电话、在办公区域不干私活、不带小孩、不看电视、不看与工作无关的书,不扎堆闲聊2病区环境10分病区安静、整洁,
38、探视人员管理有序、护士操作做到“四轻”现场查看一处不规范扣一分2无吸烟人员,无高声喧哗,楼道干净,地面无水渍、垃圾、烟头3物品放置规范、如有破损及时维修更换2有风险预警标识,标识清楚醒目,3病房管理15分病房管理有序,床、凳、柜摆放整齐,床头柜及床下物品摆放整齐,床单元整洁, 无烟头及吸烟人员现场查看一处不规范扣一分5床头卡、病床号、病人一致4电源插座、床头灯安全良好、无长明灯现象,无电热壶,床头呼叫系统完好,处于备用状态2卫生间无异味、水池干净无污渍,水龙头完好无破损,座便器干净无污渍、尿垢。无长流水现象4护士站10分物品摆放整洁规范、无杂物现场查看一处不规范扣一分1台面及台板下整洁无杂物,抽屉内物品摆放整齐,方便使用、2等级护理标记清楚3病历车整洁,病历摆放整齐,床号与病历号相符,1信号灯性能良好,处于使用状态,病人呼叫护士及时现场查看2体重秤性能良好,表面干净无污渍1治疗室35分地面、治疗台面清