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1、市医疗保险制度改革经验总结 市医疗保险制度改革经验总结市地处东南沿海现辖个城区、个县、个县级市和个经济开发区常住人口万人。自年月日正式启动城镇职工基本医疗保险制度改革以来全市以强化基础管理和稳步扩面为重点医保改革各项工作顺利推进。截至目前全市参保人数达万人（其中：机关事业单位参保职工万人；各类企业参保职工万人；关闭、破产企事业参保退休人员万人；与企事业解除劳动关系自谋职业人员万人）覆盖率医疗保险费收缴率保持在以上医保基金保持了“收支平衡、略有结余”的良好运行态势。在医保运行中医疗管理的好坏直接关系到广大参保人员的切身利益也是医保管理的难中之难。针对工作中的难点我们采取了积极对策强化、细化对医疗
2、服务的管理。年我市参保人员医疗费用个人负担比例为控制在国家要求的以下对定点医疗服务满意率达。我们的主要经验和做法是：一、细化医保协议健全医疗管理协议管理既是对医保政策、医保法规尚未完善的补充也是将医保改革的普遍原理与不同地区、不同医疗机构的具体实践相结合的有效实现形式。医改实施三年来我们将签订医疗服务协议作为医保定点的“准入”条件每年与所有定点医疗机构签订医疗服务协议。年劳动保障部关于进一步完善定点医疗机构服务协议的通知印发后我们组织定点医院分管院长和医保机构负责人认真学习将部里要求与原协议逐一对照查找不足之处使干部职工充分认识到服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构双方责任与义务的法律文书
3、是处理好双方关系尤其是进行医保服务质量考核和费用结算的重要依据。我们坚持把规范目录管理纳入定点医疗机构目标管理责任制严格执行国家和省制定的医保“三目录”要求各定点医院要认真抓住诊疗和用药环节细化管理措施严禁擅自将非医保目录范围项目对应成医保范围项目。年省里增补了乙类药品目录调整了部分药品和治疗项目的自付比例市医保中心积极配合并督促定点医院认真做好医保药品目录的对应工作提高定点医院医保药品备药率严格控制医院向参保人员提供非医保项目服务。通过协议中明确要求定点医院医保目录内的西药备药率应达到本院西药总量以上中成药达以上专科医院备药率应达到本院药品总量以上；定点药店目录内非处方西药供应率应达到以上中
4、成药达以上基本满足了参保人员的需求。目前我市基本医疗保险药品目录已达多个品种、剂型达多种比原公费二版目录分别多出个品种和个剂型。基本医疗保险诊疗项目已达项。医保非处方药种、个剂型（可直接在定点药店购买）。二、优化结算办法遏制医疗费用不合理增长医保费用结算是医改的重要环节也是医疗管理的关键措施。市从实际出发认真分析定额结算存在的不足和问题适时采取完善定额结算和改进结算办法的措施。医保实施第二年起我们即对定点医疗机构住院医疗费结算实行定额管理年对全部门诊费用也实行定额管理。我们邀请定点医院共同测算费用定额根据各定点医院上年门诊和住院医疗费用情况测算其费用标准将同类医院医疗费用标准加权平均计算费用定
5、额对超定额部分按比例支付医院自负。节约的费用由医保中心专户管理用于分类弥补定点医疗机构超支的费用定点医疗机构节约的费用可跨年度结转使用。我们将定点医院费用情况定期（每季度）在报刊公布为了防止定点医院分解收费还对定点医院人均医疗费用情况进行分析通报。年一月市本级门诊（含特殊病种）次均费用元住院次均费用元分别比上年同期增长和有效控制了不合理费用的流失较好地解决了医患保三方矛盾使医疗管理更加理性化、服务化收到了良好的社会效应。三、强化稽核手段实行动态管理建立和完善医疗费用稽核监控制度是促进医疗服务管理的重要手段。为确保服务协议落到实处我们制订了基本医疗服务协议落实情况考核办法通过问卷调查、抽查病案、
6、抽查药品库存品种等多种方式对定点医院协议落实情况进行检查对定点药店的服务态度、质量以及备药率等进行考核并定期通报、交流；借助计算机信息系统对就医购药实行多侧面、全方位实时跟踪监控重点对到定点零售药店购药、普通门诊、门诊特殊病种就医实施费用和次数进行监控；定期对定点医院部分用药进行归类分析比较通报乱开大处方情况。发现违规后立即发出稽核通知书对违反管理规定的定点单位和参保人员视不同程度采取重点监控、提示教育直至取消定点资格、追究法律责任等处理手段。年以来市医保中心共向医疗定点机构和定点药店发出违规整改通知份金额达万元。我们还坚持探望制度定期探望住院医保病人、拨打“问候电话”重点核查卡与人、人与病、
7、病与药、药与量、量与价是否相符并为患者宣传有关政策提供咨询听取病人意见协调医患分歧。同时我们还定期召开定点医疗机构、药店工作会议邀请市纠风办、市卫生、药监、财政等部门参加力争通过医疗卫生、药品流通领域的交流与协调促进医疗保险服务不断进步完善努力营造医保定点医疗机构强化自律管理、医保患者配合支持管理、医保经办机构服务化管理的医保管理新局面。四、坚持以人为本加强医疗保险管理基础建设新形势下要坚持以人为本就要与时俱进开拓创新不断提高医疗保障能力和管理服务水平。一是树立良好的行业服务规范和形象。市医保中心在工作中提出了“一流的设备一流的人才一流的管理一流的业绩”的口号制定了效能建设制度实行佩戴胸卡上岗
8、、“首问负责制”推行“政务公开”公布“服务承诺”、投诉电话、咨询电话公开办事规则设置工作牌、职责牌、去向牌、监督台；在各定点医疗机构增设触摸屏试开通了“医保网站”为参保人员提供各年度个人帐户查询、政策问答、定点单位名录、药品目录、欠费查询等服务营造了协调和谐的医保运行环境。二是延伸和加强医疗保险管理服务网络。根据医保扩面后就医购药需求相应增加定点医疗机构和定点零售药店。目前全市共有定点医疗机构家、定点零售药店家其中市本级定点医疗机构达家（省属医院家部队医院家市区属医院家民营医院家厂校医院家社区和乡镇医疗服务中心（站）家）定点零售药店家。近日市本级又有一大批民营和社区医疗机构与药店参加定点考核即将纳入医保定点定点医疗机构和药店分布层次更加合理参保人员选择就医和购药将更加便利。三是加强队伍专业化管理强化专业培训。定期对医保经办机构工作人员进行业务培训强化业务学习。聘请行政效能监督员定期召开监督员座谈会了解社会各届的意见与建议加强党风廉政和效能建设。 市医疗保险制度改革虽然取得了一定成效但与中央、部里的要求相比与先进兄弟省市相比还有较大差距。我们将虚心学习借鉴各地的好经验、好做法坚定信心取长补短统筹协调开拓进取努力开创我市医疗保险事业新局面。第 6 页 共 6 页