xxxx保险年度佛山市医疗保险定点医疗机构基本情况调查表.doc

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附件 220052005 保险年度佛山市医疗保险定点医疗机构基本情况调查表保险年度佛山市医疗保险定点医疗机构基本情况调查表填报单位:(公章)填报单位:(公章)项目 门诊总量医保病人 门诊量收治住院 总量医保病人 住院量每人次平 均门诊费 用每人次平 均住院费 用医保病人 人次平均 门诊费用医保病人 人次平均 住院费用非医保病 人人次平 均门诊费 用非医保病 人人次平 均住院费 用医保 病人 住院 自费 比例药费 占医 疗费 比例自费 药品 占总 药品 费用 比例定额标准单位人次人次人次人次元元元元元元%元注:本表统计时间从 2005 年 7 月 1 日至 2006 年 6 月 30 日。填报人: 联系电话: 填报时间:

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