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1、精选优质文档-倾情为你奉上11.1医院感染管理工作流程医院感染管理委员会医院感染工作总结汇总分析落实控制措施合理应用抗菌药物落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告考评结果分析考评考核医院感染控制感染散发报告控制感染暴发报告控制消毒灭菌与隔离购入监管应用监管医院感染监测医院感染知识教育培训制定控制措施抗菌药物合理应用医院感染病例监测感控理论知识培训感控操作技能培训环境卫生学监测落实院感控制措施与制度制定医院感染管理规划、制度科室感染管理小组医院感染管理科一次性医疗用品及消毒器械消毒灭菌效果监测控制结果分析工作情况通报反馈提出控制措施工作总结资料登记与归档核查落实情况11.2医院感染病例监测
2、流程科室收到反馈后，及时召开科室质控会议，认真记录，体现持续改进每季度将科室感染病例汇总，反馈到各科室不通过院感科统计院感科审核通过科室发现医院感染病例发现医院感染聚集或暴发病例及时给予干预措施24小时内填写医院感染病例报告表上报退卡符合上报条件病例，科室及时查找退卡原因，填写完整后，保存上报经院感科审核非医院感染病例，应及时在病例中删除11.3医院感染暴发报告处置流程检验人员短时间内，不同病人的同类标本中3次检出同一病原体；或同一病区的不同病例中3次检出同一病原体；或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体报医院法定代表人对暴发事件进行调查、确认、评估，证实为医院感染暴发时汇总分析、写出总结报告
3、、资料归档报告分管院领导报上级卫生行政部门协助疾控人员工作加强医务人员职业防护病人分区、隔离治疗环境消毒，正确处理医疗废物预案终止医院感染管理委员会组织评估感染暴发隐患或危险因素消除，距最后一例感染病例最长潜伏期内无新病例出现现场控制措施发生感染暴发的科室医务部、护理部、院感科、检验科、后勤部等提供组织保障临床科室医护人员启动预案报告医院感染管理科（0482-;)处置领导小组报告医院感染管理委员会发现3例以上疑似医院感染暴发或3例医院感染暴发病例。立即报告临床科室主任立即报告检验科主任11.4多重耐药菌上报管理工作流程发放至相关科室督导科室/检验科 发现MDR病例电话通知感染管理科填写临床科室
4、MDR通知单科室防控措施到位患者转科、出院、死亡或培养三次阴性，解除隔离感染管理科终末消毒、出院宣教通知督导11.5多重耐药菌感染控制工作流程病人入院感染或怀疑的感染病人标本送检微生物室细菌培养无菌生长报告单标注提示后通知科室其他耐药情况MDRO药敏试验报告医院感染管理科医院感染管理科现场督导科室主任通知全科医生，护士长通知全科护士（包括进修、实习生、保洁员、家属）实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件床旁隔离）有隔离标识接触病人后：离开病人床旁或房间时，必须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物认真进行手卫生接触病人中：诊疗器械专用（如体温计、血压计等），需共用的设备作好用后消毒
5、根据药敏结果合理应用抗菌药物隔离病房限制探视人员和控制人员流动病人床头牌、病历夹、一览表黏贴接触隔离标识周围物品、环境和医疗器械（床头柜、门把手等）须每天清洁消毒解除床旁隔离终末消毒病房和病人所用医疗器具医务人员病房接触病人前：手卫生、手套、与病人有密切接触时，需加穿隔离衣病人三次标本送检阴性（间隔24h/次）有菌生长1、 MDRO监测目标包括：MRSA（耐甲氧西林葡萄球菌）、VRE（耐万古霉素肠球菌）、ESBLS（产-内酰胺酶类）、CRE（耐碳青酶稀肠杆菌）、CR-AB（耐碳青酶稀鲍曼不动杆菌）、MDR/PDR-PA（铜绿假单胞菌）及多重耐药结核分枝杆菌。2、MRSA、VRE患者必须单间隔离
6、或同种病原同室隔离，出现1例MRSA或VRE患者科室主任组织会诊，体现多学科合作。3、MRSA、VRE建议送检双侧双瓶血培养标本，与病人密切接触时家属加穿隔离衣，病房门口挂隔离标识。4、不能专用的物品如轮椅，在每次使用后清洁消毒。5、病人如去其它部门检查，提前告知，做好有效隔离措施，用后的器械设备需清洁消毒。11.6医务人员标准防护工作流程医务人员进行医疗、护理操作时，有可能接触病人的血液、体液等分泌物时必须采取防护措施手接触戴手套可能飞溅到面部可能污染身体时侵袭性操作小心锐器刺伤脱去手套时立即洗手，必要时进行手消毒。戴手套、戴口罩、戴护目镜戴手套、戴口罩、戴护目镜、穿隔离衣或围裙锐器置于锐器
7、盒内，封闭后置于黄色垃圾袋内，严禁重复使用。11.7医院人员手卫生操作流程医务人员手卫生流动水洗手设施方法1.流动水.2.非手触式水龙头（重点科室）.3.洗手液，使用一次性包装.4.应配备一次性干手纸巾，或可避免二次污染的干手方法.打湿：流动水打湿双手涂抹：足量洗手液涂抹双手所有皮肤揉搓：揉搓双手至少15s1.掌心相对，手指并拢，相互揉搓3. 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓2.手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行5. 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行4. 弯曲手指使关节在另一手掌心揉搓，交换进行6. 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行冲洗：流动水彻底冲洗双手干燥：一次性干手纸巾
8、关水：如为手接触式水龙头，应用避污二次污染方式关闭水龙头卫生手消毒设施方法速干手消毒剂2.涂抹：涂抹双手，完全覆盖所有皮肤3.揉搓：揉搓双手直至彻底干燥。具体揉搓方法与洗手的具体揉搓步骤相同 1.取液：取足量速干手消毒剂于掌心洗手1. 揉搓：取适量的清洁剂按照六部洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清清洁双手时，可使用海绵、手刷等清洁指甲下的污垢和手部皮肤皱褶.2. 冲洗：流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3.3. 擦干：使用干手物品彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3.外科手消毒11.8医务人员职业暴露处理和报告工作流程 医务人员发生职业暴露后 院长及预保部主任签字财务部报销 预防用药
9、费用先个人垫付 报告预防保健科 开具化验单、组织有关专家会诊 资料归档 填写锐器伤或职业暴露登记表上报院感科 确定暴露源及职业接触当事人情况，决定处置方案 报告科室 负责人 锐器伤：立即从伤口旁轻轻挤压，挤出损伤处的血液，用肥皂水和流动水冲洗，再用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。 院感科登记 按规定 定期跟踪随访 科室登记 皮肤：立即以皂液和清水冲洗。 眼、口等粘膜：立即用大量清水或生理盐水反复冲洗。 11.9病区消毒隔离工作流程严格执行消毒隔离制度治疗室、换药室等一般病房特殊隔离单位医务人员严格执行无菌操作规程，洗手、戴帽子、戴口罩无菌敷料、器械包应干燥保存，有效期使用，一经打
10、开24小时内使用；消毒液有效期使用、注明开启时间，使用时间1周每日开窗通风2次，湿式扫床、执行一床一套，每周更换被服一次，遇污染时随时更换隔离患者应住单间或相对独立区域，病室内或病房门口要备隔离衣，悬挂方式方式正确隔离单元外放置免洗手消毒液隔离患者物品专用，尽量采用一次性用品，重复使用的器械供应室统一清洗、消毒床头桌没日擦拭；地面湿式清扫，每日两次，遇污染时随时清洁，拖把分区使用，用后消毒、清洁晾干分区悬挂放置转科、出院及死亡的患者床单位按要求进行终末处置生活垃圾、医疗垃圾严格分类收集和定点放置治疗室、换药室每天消毒2次，每次30分钟；定时开窗通风，桌面、地面每日清洁擦拭2次，遇污染时随时清洁
11、；每周大扫除一次；抹布、拖布专室专用，标识清楚，用后及时消毒、晾干备用重点科室按要求定期进行环境卫生学检测重复使用的医疗器械，应按要求定期清洁、消毒、灭菌相关单位及人员随时监督、检查消毒隔离工作执行情况药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间；速干手消毒剂开启后有效期1个月；各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录11.10一次性诊疗器械使用流程设备科、药剂科按计划购入医院感染管理科进行证件审核并备案入库符合标准科室领取使用卫生部或卫生厅颁布的：卫生许可证、卫生许可证批件药房领取回收分类收集医院感染管理科检查各环节执行情况发现问题及时反馈汇总检查材料
12、例会反馈资料归档科室整改11.11医疗废物处理流程病理性医疗废物（先冷冻后再按感染性医疗废物处理）保存三年填写并保存危险废物转移联单淄博市光华医疗废物处置中心交接登记保存三年医疗废物暂储站医疗废物转运人员保存三年交接登记医疗废物达盛装的包装物或容器的3/4时，由医务人员封口紧实、严密。传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。每个包装物、容器上粘贴中文标签，注明医疗废物产生科室、产生日期、类别、袋数及需要的特别说明等。科室产生的医疗废物医务人员保洁人员损伤性医疗废物感染性医疗废物交由环保局或专门处理化学废物公司处理密闭容器保存福尔马林科室产生的化学性废液11.12化学
13、性废液处理流程放射性废弃液戊二醛二甲苯三级衰变池放置7天密闭避光玻璃容器保存排入医院污水处理系统后勤部经医院污水处理系统处理合格后排出11.13标本溢洒处理工作流程试管破碎、标本溢洒将布、纸中以及破碎物品清理掉;玻璃碎片应用镊子清理用占有消毒液的布类或纸巾覆盖并清除污染物做好个人防护，戴手套，穿防护服，必要时戴眼罩和护目镜将清理破碎物的容器高压灭菌或放在有效的消毒液内浸泡。纸巾和抹布等放在盛放污染性废弃物的容器内。表格或其他打印或手写材料被污染，应将这些信息复制，并将原件置于盛放污染性废弃物的容器内再用消毒毛巾擦拭污染区域由外向内进行处理 记录整个过程，吸取教训，杜绝此类事件发生。11.14空
14、气采样流程（非洁净区）采样时间：消毒处理后与进行医疗活动前 （停止活动后10分钟后）采样高度：与地面垂直150 cm布点方法室内面积30 cm2， 设4角及中央5点，其中4角均距墙1 m 30 cm2，设一条线上取3点，即中心一点，两端各距墙1 m处取点 1 2 3 1、非洁净手术部（室）、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区采样时平皿暴露的时间是15分钟；空气中的细菌菌落总数4 CFU/（15 min直径9 cm平皿）。2、儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病
15、室、感染性疾病科门诊及其病房采样时平皿暴露的时间是5分钟，病房空气中的细菌菌落总数4 CFU/ (5 min直径9 cm平皿)。暴露时间及结果判定1、 4 3 2 5 11.15物体表面采样流程将棉拭子接触操作者部分剪去或烧断，置于含相应中和剂的无菌洗脱液试管内立即送检用55 cm灭菌规格板，置于被检物体表面，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿棉拭子，在规格板内横竖往返涂抹各5次同时转动棉拭子，连续采样4个规格板面积直接涂抹平面物表不规则物表采样方法常规感染暴发，不限、尽量多采采样面积采样时间：消毒处理后与进行医疗活动前 （4小时内）结果判定洁净手术部、其他洁净场所，非洁净手术部（室）、产房、
16、导管室、新生儿室、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区等：物体表面细菌菌落总数5 CFU/cm2。儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染性疾病科门诊及其病房等：物体表面细菌菌落总数10 CFU/cm2。100 cm取100 cm100 cm全部表面11.16消毒液采样流程采样时间：使用中的消毒液碘伏中和剂硫代硫酸钠（0.1-0.5%）酒精中和剂普通营养肉汤 戊二醛中和剂甘氨酸（1.0%）采样方法：吸取1ml被检消毒液，加入9 ml含相应中和剂的采样液中混匀1小时内送检结果判定：使用中的消毒剂染
17、菌量100 cfu/ml，并未检出致病菌为合格11.17医务人员卫生手采样流程 常规：接触患者、进行诊疗活动前，洗手或手消毒后暴发流行：未洗手时立即送检卫生手消毒，细菌菌落数总数10 cfu/cm2外科手消毒，细菌菌落数总数5 cfu/cm2采样时间采样面积判定标准被检人5指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿棉拭子，在双手指曲面从指根到指端往返涂擦各2次，同时转动棉拭子，一只手涂擦面积约30 cm2（2只手）将棉拭子接触操作者部分剪去或烧断，置于含洗脱液试管内11.18医务人员佩戴口罩操作流程外科口罩将口罩下方带系于颈后，颜色深面为防水层佩戴时应超外将口罩罩住鼻、口、及下巴，上方带系于头
18、顶中部将双手食指尖放在鼻夹上（不要用一只手捏鼻夹），从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹根据颜面部形状，调整系带的松紧度拿取合适的医用防护口罩一手托住防护口罩，防水层朝外有鼻夹的一侧在上将防护口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部用另一只手将下方系带拉过头顶，放在颈后双耳下医用防护口罩再将上方系带拉至头顶中部将双手食指尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按鼻夹，并分别向两侧移动和按压，根据鼻梁的形状塑造鼻夹每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性测试。测试方法：将双手完全盖住防护口罩，快速呼气，若鼻夹附近有漏气，应调整鼻夹，若漏气位于四周
19、，应调整到不漏气为止摘口罩不要接触口罩前面（污染面）先解开下面系带，再解开上面的系带用手紧捏住口罩的系带丢至指定容器内 皮肤：立即以肥皂和清水冲洗。 眼、口等粘膜：立即用大量清水或生理盐水反复冲洗。 锐器伤：立即从近心端向远心端挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。伤口冲洗后，应当用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。 4、受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。 医务人员在工作中，通过眼、口、鼻及其他粘膜、破损皮肤或通过针刺、咬伤、擦伤和割伤等途径穿透皮肤或粘膜屏障接触血源性病原体的血液或其他潜在传染性物
20、质 立即紧急处理 乙型肝炎病毒 艾滋病病毒 丙型肝炎病毒 梅毒 报张店区疾控中心进行暴露级别评估及预防性用药咨询。 预防性用药应当在接触后4小时实施，最迟不得超过24小时。 报告科室 负责人 确定源患者是否具有传染性及职业接触当事人免疫情况，如未进行检测须立即进行检测。 填写锐器伤或职业暴露登记表上报院感科 未接种疫苗者 以前接种过疫苗，已知有抗体者 以前接种过疫苗，未产生抗体者 正在接受疫苗注射未产生抗体者 注射乙型肝炎免疫球蛋白和接种乙肝疫苗 注射乙肝免疫球蛋白和继续接种乙肝疫苗 无需 处理 艾滋：4周、8周、12周、6个月、一年时进行血清学检测 乙肝：3各月、6各月及1年时分别进行血清学
21、检测 丙肝：在4周、6周、4个月、6个月进行血清学检测 随 访 参考预防注射长效青霉素自愿 参考注射干扰素自愿 备注：1、污染源不明的视同阳性处理。 2、暴露源无血源性传染病，乙肝处理同上，其它则考虑不进行预防处理，但须密切观察。 8.5职业暴露应急处理报告流程21预防保健科工作流程21.1预检分诊流程是就诊病人及陪同人员门诊入口处预检分诊未进行预检分诊疑似传染病病人？普通门诊二次预检分诊感染性疾病科进行排查医院指定地点留观登记、报告是否确诊?解除观察?普通门诊就诊感染性疾病科转入定点医院救治居家隔离治疗是否是否是否需要住院？否是否21.2传染病病人就诊转诊流程来院病人预检分诊怀疑传染病病人引
22、导至感染性疾病科就诊诊断为传染病病人需住院治疗 转院报告医务科、预防保健科感染性疾病科填写传染病报告卡卡疫情管理专职人员录入国家疾控中心数据库联系定点医院将病人转入定点医院（必要时给患者、司机和随车医护人员穿戴防护用品）送至定点医院对返回车辆进行清洁消毒、个人防护用品消毒处理 21.3疑似传染病病人会诊流程接诊医生发现可疑传染病人不能确诊者报告预防保健科、医务科并填写请求会诊单组织医院专家组会诊上报张店区疾病预防控制中心 不能确诊上报市疾控组织各级专家组会诊区疾控中心流调、采样 确诊 排除医务科、预防保健科普通门诊 疫情专职人员网络直报转至定点医院感染性疾病科住院21.4疑似呼吸道传染病人诊疗
23、流程指定地点拍胸片放射科终末消毒确诊入住感染性疾病科专用救护车转定点医院治疗发热门诊留观疑似院内专家会诊电话通知预防保健科、医务科排除去相关科室就诊疑似发热诊室医生专人陪护去放射科影像学检查(电话86068),通知放射科送门诊化验室检查发热门诊护士抽血询问流行病学史、查体血常规发热诊室医生诊疗发热门诊呼吸道发热病人（38，伴有咳嗽、咽痛等症状）21.5传染病疫情处置流程图感染管理科指导终末消毒网络直报国家疾控中心数据库联系转入定点医院医务科（救治）逐级上报卫生行政机构感染性疾病科医院传染病防治领导小组区疾控中心立即报告指导核实诊断、确诊疫情初步调查临时隔离病人和疑似病人预防保健科感染管理科立即
24、报告科室发现传染病疫情21.6突发疫情和公共卫生事件信息传递流程接诊医生发现近期某种病例、或具有相同症状病例突然增多且有流行病学联系报告区疾控中心及时向预防保健科报告分管院领导医务科、预防保健科组织院内专家会诊 通知相关科室做好抢救治疗准备（医务科、护理部、药剂科、器械科、总务科）21.7传染病疫情监测报告工作流程甲类传染病和乙类中按甲类管理的传染病及重大传染病网络直报国家疾控中心数据库电话报告疾控中心核实补充填卡报告诊断责任报告人预防保健科疫情直报人员发现传染病病例(实验室诊断、临床诊断、疑似病例、病原携带者)21.9死亡病例填报流程图医院内死亡病例 医师开具居民死亡医学证明书（共四联） 殡
25、仪馆火化（保存第四联）门诊部盖章（保存第一联）公安户籍部门销户（保存第三联） 病案科网络直报（按第二联报告）区疾控中心（保存第二联）21.10放射安全事件处置流程辐射装置科室启动科室放射安全事件应急预案发生放射安全事件报告预防保健部（0553 0552）报告医院放射安全事件领导小组启动医院放射安全事件应急预案污染环境评估 总结去污措施通风换气撤离控制区人员，抢救病人人员超剂量照射放射性气体污染报告区、市环保局报告区公安局（放射源丢失时）22爱卫会工作流程22.1医疗废物暂贮流程 科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理暂贮处人员将暂贮处进行终末消毒将原医疗废物移交专业（医疗废物）处置中心处理，双方签字并做好移交记录。符合要求后称重并做好记录（日期、科别物品名称、千克数、分类等）,双方签字检查医疗废物包装是否完整、符合标准要求将医疗废物按原线路妥善运至暂贮处，回收人员与暂贮处人员做好认真交接，双方签字医疗废物专职、兼职人员，做好自身防护资料归档专心-专注-专业