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1、精选优质文档-倾情为你奉上2013年第四季度护理质量分析为进一步加强我院护理质量管理，有力、有序、有效地推进优质护理服务工作，不断提高护理质量及护理安全，按照计划及病房“优质护理服务”考评标准，护理部于本季度对全院护理工作质量进行了检查考核，现分析如下：一、检查结果见附表。二、分析与评价（一）护理质量指标完成情况：1.“三基”理论考试合格率76.6%（补考后合格率100%）；2.一级护理合格率100%；3.基础护理质量合格率：100%；4.护理文件书写合格率100%；5.病区管理合格率100%；6.急救物品完好率100%； 7.医疗器械消毒灭菌合格率100%；8.一人一针一管一用执行率100%
2、；9.健康教育覆盖率100%10.择期手术访视率91.6%11.皮肤压疮发生次数0；12.护理事故发生率0；13.住院病人满意率80%。（二）各项护理质量1.普通病区管理（1）小结：本季度各科能按要求进行护士管理、病区环境管理、物品管理、护理安全管理等方面的工作，各科普通病区管理质量均合格。（2）存在问题：护士管理：内2科：一护士头发过肩；五官科：护士在办公室烤取暖器；妇产科：护士在办公室烤取暖器；外1科：有时安排无执照护士单独上一个班次。病区环境管理：内1科：病房地面有垃圾，轮椅脏，治疗车脏；内2科：病房地面有垃圾，风扇灰尘厚；内3科：病房物品多、乱，摆放欠整齐，地面有垃圾；内4科：病房地面
3、有垃圾；妇产科：楼梯间多烟头；外1科：平车床单脏，轮椅脏、坏；外2科：病房地面有垃圾，室外上方天花板多蜘蛛网；外3科：走廊横头外有很多烟头，病房地面有垃圾。物品管理：内1科：小药柜大部分注射药物无标识；内2科：多种注射药物无外包装放在同一个盒内且无标识；内3科：有的药物拆开外包装放置无标识；内4科：高危药品与普通药物混放，口服药与注射药混放；五官科：高危药品（氯化钾）无盒装，5ML的注射器与非一次性物品混放；妇产科：多种药物拆开外包装放置无标识；外1科：无11月小药柜检查记录；外2科：多种注射药混放，高危药品与普通药物混放；外3科：1支新斯的明放在胃复安盒内。护理安全管理：内1科：1患者输液无
4、核对者签名，12月上半月未进行一级质控；内2科：皮试盒内肾上腺素过期，所有输液无执行时间及核对者签名，2患者停氧未记录停氧时间，12月上半月未进行一级质控；内3科：一输氧管用后未处理；内4科：12月上半月未进行一级质控，12月护理差错未记录，2患者输液无执行时间，皮试结果无双签名漏记录结果、日期、床号等多次，皮试盒内少砂轮；五官科：4患者输液无执行者签名及执行时间，12月上半月未进行一级质控；妇产科：输血记录有漏项，皮试记录有漏项，皮试盒内少砂轮及注射器，产房12月上半月未进行一级质控；外1科：输血记录有漏项，1患者输液无执行者签名，滴数不符，皮试盒内肾上腺素过期，12月上半月未进行一级质控；
5、外2科：1患者停氧未记录停氧时间，12月上半月未进行一级质控；外3科：医嘱查对护士长有漏查现象，一级质控漏写日期。（3）原因分析：护士工作责任心不强，护理质量意识淡薄，护理安全意识不强，护士长未严格管理。（4）改进措施：护士长加强管理力度，加强护士工作责任心及护理安全意识。2、分级护理（1）小结：本季度各科能按要求完成患者的病情观察、专科护理、基础护理等方面的工作，各科分级护理质量均合格，全院本季无特级护理病人。（2）存在问题：一级护理：A、病情观察：内1科：护士对患者八知道掌握不全，停氧后氧卡未撤，交接班不认真，不按要求巡视病人，护理措施不到位，护理记录不客观；内2科：护理级别及饮食标识不准
6、确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，不及时巡视病人，未及时观察病情变化，护理措施不到位；内3科：护士对患者八知道掌握不全，护理措施不全；内4科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，不及时巡视病人，护理措施不到位，护理记录不连贯，处理后无效果评价；五官科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，护理记录不突出专科要点，潜在护理问题及专科护理措施缺乏；妇产科：护理级别及饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，护理记录不突出专科要点，护理记录有漏项，护理问题、护理措施不全；外1科：护士对患者八知道掌握不全
7、，体温单记录有漏项，观察问题不全面，护理措施不全，不评估皮肤情况，潜在问题不记录；外2科：饮食标识不准确，护士对患者八知道掌握不全，体温单记录有漏项，护理问题、护理措施与评价不完整，不连贯，护理记录少一次，不及时不完整；外3科：体温单记录有漏项。B、专科护理：内1科：氧流量与医嘱不相符，心电监测指脉氧脱出、血压无显示不及时处理，固定胃管的胶布脏，鼻饲用的注射器不更换；内2科：心电监测指脉氧、血压无显示不及时处理，尿管无标识，输氧无输氧卡；内3科：服药指导不到位，观察要点不掌握，留置针无标识，不使用一次性湿化瓶；内4科：输氧管、心电监测指脉氧脱出不及时处理，胸腔引流管无标识，五官科：留置针无标识
8、，1输液无执行时间、无摆药者、核对者、执行者签名；妇产科：引流液不观察、不记录；外1科：给氧方式不记录，不使用一次性湿化瓶；外2科：雾化吸入操作不规范、吸痰后用物处置不规范；外3科：留置针无标识，氧卡未记录。C、基础护理：内1科：床单元欠整洁，1患者未建立翻身卡，1患者翻身卡1日无执行记录，患者体位欠舒适，健康宣教欠到位，患者不知晓用药知识及责任护士；内2科：1危重患者翻身卡无执行记录，健康宣教欠到位，患者不知晓用药及饮食知识；内3科：床单元欠整洁，病房有臭味，健康宣教欠到位，患者不知晓用药知识、主管医生及责任护士；内4科：服务态度欠佳，动作不轻柔，健康宣教欠到位；五官科：指甲长，床单不整洁，
9、有污迹，健康宣教欠到位，患者不知主管医生及责任护士；妇产科：指甲长，生活护理不到位，口腔有异味，床单欠整洁，有渣屑，健康宣教欠到位，患者不知主管医生及责任护士；外1科：床单欠整洁，翻身不定时，健康宣教不及时，患者不知主管医生及责任护士；外2科：不定时翻身，无翻身卡，健康宣教不及时，患者不知主管医生及责任护士，出院宣教不落实；外3科：中单、床单欠整洁，患者不知晓及用药知识及责任护士。（3）原因分析：护士工作责任心不强，服务意识不强，进行基础护理、健康教育不到位。（4）改进措施：加强护理人员的工作责任心，加强护理人员服务意识，做好基础护理，加强与病人沟通，把健康教育落实到位。3、急救物品管理（1）
10、小结：本季度各科基本能按要求进行供氧装置、吸引装置、抢救车管理等方面工作，各科急救物品管理质量检查均合格。（2）存在问题：总要求：内2科：抢救车有灰尘，负责人未按规定时间检查；内3科：抢救车内舌钳、开口器、压舌板消毒日期过期；内4科：无菌物品消毒有效期写错，负责人未按规定时间检查；外3科：负责人未按规定时间检查；五官科：胶布老化。供氧装置：内1科：中心供氧装置接口无防尘套；内2科：备用氧余氧流量与实际不相符；内4科：中心供氧装置接口无防尘套；外1科：中心供氧装置接口无防尘套，简易人工呼吸器消毒日期超过有效期；外2科：简易人工呼吸器消毒日期超过有效期；外3科：中心供氧装置接口无防尘套；五官科：简
11、易人工呼吸器消毒日期超过有效期；妇产科：备用氧装置接口无防尘套。吸引装置：外1科：中心吸引装置不处于备用状态；外2科：中心吸引装置不处于备用状态；五官科：中心吸引装置不处于备用状态，表面有灰尘。抢救车：外2科：卡物不符（多了4付注射器）。（3）原因分析：护士工作责任心不强，护理质量意识淡薄，护理安全意识不强，护士长管理不到位。（4）改进措施：加强护士工作责任心；护士长加强检查，督促做好急救物品管理工作。4、护理文件书写（1）小结：本季度各科能按要求完成体温单、医嘱单、患者护理记录单等的书写记录，各科护理文件书写质量检查均合格。（2）存在问题：书写总要求：儿科：检验单患者姓名与病历记录不相符，病
12、历装订排列顺序有错误；五官科：病历装订有脱页，排列顺序有错误；外1科：病历装订排列顺序有。体温单：内1科：漏测血压及身高1次，发热降温后漏测体温2次；内4科：留置尿管尿量记录错误1次；五官科：漏测血压1次，妇产科：漏记录二便及腹腔量各1次；外1科：漏记录二便各1次；外3科：发热降温后漏测体温2次，漏记录二便各2次。医嘱单：外3科：临时医嘱单护士漏签名2次。护理记录：内1科：护理时间与医嘱时间不符，输血无护理记录多次，输血监测单记录有漏项1处；儿科：漏记录经皮胆红素多次，护理记录重复2次，用暖箱漏记录体温多次，鼻饲时间与医嘱不相符多次；内4科：护理记录时间与医嘱不符，高血压给药后护理记录不及时，
13、未记录用药效果；五官科：手术结束回房记录病情不及时，病情变化处理后无效果评价，病情观察不全面、不及时；妇产科：输血监测单记录有漏项多处；外1科：1患者漏记录心电监测多日；外2科：护理措施记录药名书写不全，护理记录处理时间比医嘱时间提前；外3科：漏记录入院时血压及体温各1次，输血监测记录有漏项多处。（3）原因分析：护理人员基础理论不扎实，病情观察不到位，未认真掌握护理文书书写新规范。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心，加强基础理论及护理文书书写规范的学习。5、消毒隔离质量（1）小结：本季度各科基本能按要求完成无菌操作、无菌物品管理、消毒隔离等方面工作，不合格的科室有五官科、妇产科、外2科、外
14、3科，有一次性物品过期的科室有妇产科、外2科。（2）存在问题：无菌操作：内1科：注射器用后未处理，一瓶胰岛素使用超过有效时间；内2科：注射器用后未处理，治疗车垃圾未处理；内3科：一管抽吸的静脉输液液体未注明日期时间，用过的采血针头直接放在治疗车下层，治疗车垃圾未清理；内4科：治疗车垃圾未清理；外1科：注射器用后未处理，治疗车垃圾未清理；外3科：注射器用后未处理；五官科：注射器用后未处理，配液的护士口罩未罩住鼻子，一瓶生理盐水插着针头，治疗车垃圾未清理；妇产科：注射器用后未处理，一瓶灭滴灵及一瓶生理盐水无开启使用的日期时间。无菌物品管理：内1科：无菌物品漏检查1次；内2科：一瓶皮消液用后未盖盖；
15、内4科：一包棉签及一瓶皮肤毒消液无开启使用日期时间；外2科：4枚一次性针头、1包换药碗过期，1个缝线包位注明开启时间，无菌治疗巾无小包装及开启使用时间，物品混放（棉签、胶布、手术刀片、注射器、药物放在同一抽屉）；外3科：一瓶石蜡油过期，无菌物品与非无菌物品混放；五官科：一瓶皮消液用后未盖盖，一瓶石蜡油过期，一瓶皮肤消毒液无开启使用时间，治疗巾消毒无小包装且过期；妇产科：3包一次性心电监护电极片过期，一个无菌储槽灭菌日期超过有效时间。消毒隔离：内1科：大棉签使用无开启日期时间，治疗室地面有垃圾；内2科：办公室紫外线灯强度未按规定时间监测，治疗室地面有垃圾；内3科：漏清洁物表1次，治疗室地面有垃圾
16、；内4科：大棉签使用无开启日期时间，浸泡体温计、湿化瓶、止血带的浸泡液浓度不符合要求；外1科：棉签使用无开启日期时间，1包棉签使用超过有效时间，治疗室地面有垃圾；外2科：垃圾未分类处理，浸泡物品消毒液浓度不符合要求，肝素帽浸泡不符合院感管理要求，大棉签使用无开启日期时间；外3科：治疗室清洁区与污染区区分不清（治疗台上一次性注射器与垃圾并排放），治疗室地面有垃圾，大棉签使用无开启日期时间；五官科：棉签使用无开启日期时间，物品浸泡消毒浸泡液不过面；妇产科：治疗室地面多垃圾，棉签使用无开启日期时间，一次性氧气湿化瓶使用后未处理，处置室紫外线灯照射消毒无累计时间。（3）原因分析：护理人员责任心不强，未
17、严格执行消毒隔离制度。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心，加强执行消毒隔离制度的力度，护士长加强督促检查。6、消毒供应室 （1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、物品管理、污染区、包装区、无菌区、下收下送、安全管理等工作，质量检查合格。（2）存在问题：污染区：有卫生死角；无菌区：一个无菌包无灭菌日期，2包无菌物品写错日期，无菌物品未按灭菌日期依次排列，消毒止血带未注明失效时间，紫外线灯消毒记时累计有错误；下收下送：下收车未标明污染区，下送车无菌物品与非无菌物品混放；安全管理：12月上半月未进行工作质量检查。（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责
18、任心，护士长加强管理力度。7、手术室工作（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、护理安全管理、消毒隔离等方面的工作，质量检查合格。（2）存在问题：护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；物品管理：2备用氧装置接口无防尘套，多个湿化瓶未注明开启日期时间；护理安全管理：术后随访不及时多次，护理质量检查眉栏填写有漏项；急救物品：1物品（SB液）未标序号；消毒隔离：双氧水、酒精、碘伏、棉签无开启日期；手术清点记录单：输血监测记录单有漏项。（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心，。8、产房工作（1）小结：本季度能按要求做好护士、物品、药品、环境管理，专
19、科管理、导管护理、病情掌握、安全管理、消毒隔离等方面的工作，11月产房工作不合格，需加强管理。（2）存在问题：护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；物品药品管理：1枚缝线针与脐圈混放，备用药物无标识，一个浸泡瓶无标示（物名、消毒日期等）；专科管理：未做到早接触、早吸吮；安全管理：11月护理不良事件记录本漏记录，12月上半月未进行产房工作质量检查，2患者输液无核对者签名、无日期无滴数；急救物品：卡物不符，2各备用氧氧气装置漏气，一备用氧管掉在地面；消毒隔离：生活垃圾与医疗垃圾混放，辐射台、胎监打印机有灰尘。（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心9、急诊
20、科工作（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理、导管护理、病情掌握及处理、安全管理、急救物品、消毒隔离等方面的工作，质量检查合格。（2）存在问题：护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；环境管理：各室地面有垃圾，治疗盘、治疗车垃圾未及时清理；导管护理：1患者输液滴数与医嘱不符，安全管理：12月上半月未进行工作质量检查，皮试结果无双签名2人次，药物过敏试验观察区无标识，治疗室物品放置欠整齐；急救物品管理：负责人不按时检查，急救盒内虫子多，不清洁，一条氧管用后未处理，氧气余氧量记录错误；消毒隔离：1棉签无开启使用日期时间，一瓶酒精使用超过有效期（3）原因分析：护理
21、人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心。10、门诊部工作（1）小结：本季度门诊部能按要求完成护士管理、环境管理、专科管理、安全管理、急救物品、消毒隔离等方面的工作，质量检查合格。（2）存在问题：消毒隔离：外科门诊棉签无开启日期时间，外用盐水使用无开启日期时间；口腔科门诊一个无菌包消毒日期已过期，一瓶酒精无开启日期，2瓶次氯酸钠过期，2付注射器用后不清理；五官科门诊一个无菌包消毒日期已过期，一瓶酒精无开启日期；安全管理：五官科门诊两种药物无原装盒；急救物品：五官科门诊备用氧气无检查日期。（3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心。11、输液
22、室、注射室工作（1）小结：本季度能按要求完成护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理、安全管理、急救物品、消毒隔离等方面的工作，质量检查合格。（2）存在问题：安全管理：皮试记录本有漏项（护士签名及家属签名）；急救物品：抢救车欠清洁，氧气装置接口无防尘罩，急救车药品与卡不符；消毒隔离：注射室医疗垃圾分类不规范，利器盒使用不规范，一瓶手消液无开启日期时间 （3）原因分析：护理人员工作责任心不强。（4）改进措施：加强护理人员工作责任心。12、血液净化室工作（1）小结：本季度能按要求做好护士管理、环境管理、物品药品管理、专科管理、导管护理、病情掌握及处理、安全管理、急救物品、消毒隔离等方面的工作，质
23、量检查合格。（2）存在问题：护士管理：护士应急调配预案无应急人员号码；环境管理：无污染区无标示，地面有垃圾；安全管理：输血记录本记录有漏项；急救物品管理：护士长不按时检查，备用氧装置接口无防尘套，湿化瓶内有水，2支浓钠无原装盒，消毒隔离：上机未做到一人一副手套，1扎棉签无开启使用日期时间，医疗垃圾未及时清理，一瓶手消液使用超过有效期、一瓶血糖测试卡无开启日期。（3）原因分析：护士工作责任心不强。（4）改进措施：加强护士工作责任心13、节假日前护理安全检查（1）小结：各科能按要求完成病区管理、急救物品管理、药物病历管理等方面的安全工作，质量检查合格。（2）存在问题：病区管理：内2科：未召开节假日
24、前工休会；内2科、儿科、内4科、五官科、外3科均未召开节假日前护士例会；妇产科：护士例会无节假日护理安全提示内容；外2科：节假日前工休会告知患者及家属注意事项不全；供应室：节假日前护理安全提示内未强调要保持通讯畅通。急救物品管理：内1科：备用氧气筒未放在抢救室；内2科:抢救车上锁不符合管理要求，简易呼吸器消毒日期超过有效期；内4科：走廊有一氧气筒未注明是否有氧，中心供氧装置及吸引装置未处于备用状态，简易呼吸器用后未处理，备用氧气筒未放在抢救室；五官科：备用氧气筒未放在抢救室，抢救车上锁不符合管理要求，护士长漏查一次；妇产科：外1科：备用氧气筒未放在抢救室；外2科：备用氧气筒未放在抢救室；外3科
25、：一次性吸氧装置用后未处理，备用氧气筒未放在抢救室，护士找不到备用氧气筒；急诊科：简易呼吸器无消毒日期；血透室：简易呼吸器消毒日期超过有效期且外盒脏。药物病历管理：内3科、妇产科、外2科抽屉里药品无标识。（3）原因分析：个别护士长疏于管理，护士工作责任心不强。（4）改进措施：护士长加强管理力度，加强护士工作责任心。14、临床护理教学（1）小结：本季度各科基本能按照教学计划完成护理临床教学工作，教学质量检查均合格。（2）存在问题：内1科：带教老师未及时进行多名实习生出科评价，实习生出科评价记录有漏项；内2科：多名护生无总轮回表记录，多名护生总轮回表记录错误，3批护生未进行入科教育，学评教表漏写校
26、名，1名护生已转科未进行操作考核及教评学，未及时召开出科评价鉴定会，教学查房无互动提问，12月上半月未进行教学质量检查；儿科：教评学表无护士长签名3人次，教学质量检查不够详细；内4科：2名护学生无操作示教记录，学评教表及教评学表记录有漏项多处；五官科：教学质量检查内容简单，3名护生无操作示教记录；妇产科：教学小讲课无主讲人签名1次，每批学生出科小结记录内容一样，评价较简单；外1科：教学质量检查内容简单，1名护生未进行操作考核，3名护生无教评学表；外2科：护理教学质量检查内容简单，出科小结不及时进行，1名护生未进行教学查房、小讲课、出科考核，无教学双向评价，1名护生学评教表漏写日期；外3科：教学
27、查房无互动提问，教学质量检查无整改措施，教学双向评价表漏填写多处；手术室：护理教学质量检查内容简单，未及时召开出科评价鉴定会，出科小结记录有错误；供应室：护理教学质量检查未做到半月一次且内容简单，示教内容太少，未进行操作示教2人次，2名护生教评学表评分不具体；急诊科：护理教学质量检查内容简单，学评教表填写有漏项，未及时召开出科评价鉴定会，未进行客观评价学生。（3）原因分析：个别科室带教负责人责任心不强，护士长疏于管理。（4）改进措施：护长加强检查力度，加强带教负责人工作责任心，督促做好各项教学记录。15、优质护理服务（1）小结：10月新启动优质护理服务病房有外3科，至此，所有病房均为优质护理服
28、务病房，本季度各优护病房基本能按照优质护理服务的内容和要求完成各项工作任务，优护病房工作质量检测均合格。（2）存在问题：宣传培训：内2科：未召开第三季度科室总结交流会。质量管理：妇产科：10月未进行优质护理工作质控；外2科：11月优质护理工作质控无效果评价；外3科：11月优质护理工作质控无效果评价。病房秩序：所有科室均依赖患者家属做生活护理。服务公示：所有科室均存在有些患者及家属不知晓护理级别及患者护理级别或饮食标识不准确现象。责任包干：责任护士未掌握患者治疗、护理要点、阳性体征、心理状况、饮食：所有科室。护理文书：所有科室均存在24h量记录不规范基础护理：基础护理不到位，指（趾）甲长，床单脏
29、，不平整的有内1科、内2科、五官科、外1科、外2科；儿科：床单元较乱，床单有污迹；内4科：床单不平整；妇产科：床单脏，不平整；外3科：翻身卡漏执行记录。专科护理及病情观察：内4科：输氧流量与医嘱不符；护患沟通：所有科室均存在患者不知晓用药、饮食、康复相关知识及责任护士现象。 安全管理：内1科：毒麻、精神药护士长漏查1次；内2科：毒麻、精神药柜内放医嘱查对本且负责人漏查1次，急救药品负责人未按时检查；儿科：毒麻、精神药负责人未按时检查；内4科：毒麻、精神药护士长及接班者各漏查1次，接班者记录班次错误1次，护士长漏查急救药品1次；五官科：精神药品及急救药品负责人未按时检查；妇产科：毒麻、精神药负责
30、人未按时检查；外1科：抢救车脏；外2科：毒麻药基数与记录不符；外3科：护理不良事件记录本10月未记录。（3）原因分析：护理人员对优质护理服务相关内容掌握不透，责任心不强，护士长疏于管理。（4）改进措施：护士长加强管理，进一步学习优质护理服务相关内容，加强护士责任心。16、三基三严培训考核（1）小结：护理部于于10月15日及11月29日对N2以下及全院护理人员进行三基理论考试，考试内容严格按照湖南医科大学主编的医学临床“三基”训练护士分册第四版一书相关理论知识出题，参考人次为222人，合格人次为170人，合格率为76.6%，经一次性补考后合格率为100%。护理部于10月29日对全院护理人员进行护
31、理工作制度闭卷考试，本次考试内容按照广西壮族自治区卫生厅主编的医疗机构护理工作制度与护士岗位职责一书相关知识出题，参考人次为141人，合格人次为95人，合格率为67.3%，经一次性补考合格率100%。护理部于12月18日对全院护理人员进行法律法、护理常规、应急预案开卷考试次考试内容按照中华人民共和国制定的与医疗相关的法律法规、我院制定的各科护理常见疾病护理常规、广西壮族自治区卫生厅主编的护士岗位制度与职责相关知识出题，本次考试参考人次为141人，合格人次为141人，合格率为100%。（2）存在问题：较多人不及格，合格率较低。（3）原因分析：少数护士由于基础理论差，学习不自觉，科室培训抓的不够紧。（4）改进措施：各科室需加强护理人员“三基”、“三严”及技术操作培训，护士长定期进行考试、考核，检查学习情况，以提高本科护理人员的业务素质。专心-专注-专业