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1、精选优质文档-倾情为你奉上病案分析;: 男性患者， 62 岁，既往有2 型糖尿病病史，因突发左侧肢体无力2 天为主诉入院。:;目前患者病情稳定，体征: BP 130/80mmHg ，神志清，构音障碍，左侧鼻唇沟稍浅，伸舌偏右， j;咽反射减弱，心肺检查无异常，左上肢肌张力稍低，左侧肩关节和肘关节屈伸肌群肌力2;级，左下肢镜关节和膝关节屈伸肌群肌力3 级，左侧肢体生理反射存在，左巴氏征(+)ojf 脑CT 示:右侧内囊区脑梗死。!;问题41.请针对目前患者的功能情况，简述如何进行康复坪定? 11 2. 写出脑卒中急性期的具体康复治疗方法病案讨论:j 1. 对患者目前的功能情况进行康复评定应包括:
2、 ;i (1)运动功能坪定:肌张力评定、Fugl-Meyer 评定法:! (2) 日常生活能力坪定: Barthel 指数:; (3) 构音障碍坪定。! 2 脑卒中急性期的具体康复治疗方法: !; (1) 患者病床在病房中的合理位直:应使患侧处于经常有人走动的一侧，医务人员进;行各种治疗和护理时尽可能由患侧接近患者。;! (2) 保持床上卧住的正确姿势。;: (3) 维持关节活动度的训练。;( (4) 上肢自我辅助训练: Bobat忡定法握手训练。;(5) 转移动作训练:可分床上转移，从床上坐起或起立，自床向轮椅的转移等。j病案分析:j 男性患者， 45 岁。4 日前因车祸造成颅脑损伤，经手术
3、治疗生命体征稳定。现患者处;于意识模糊状态，查体欠合作，肢体活动受限，既往有高血压动脉硬化病史，体格检查:体温j; 36. 州，呼吸28 ;J 分，脉搏95 ;J 分，心率95 ;.大/分，血压138/98mmHg ，神经系统查体:意;:识模糊，双侧睦孔对光反射存在，左侧上肢肌力1 级，下肢肌力2 级，右侧肢体肌力肌张力1:正常，左侧膛反射减弱，左下肢巴氏征( + ) ，脑膜剌激征( + ) ，血象检查:WBC8.ox109/L ，:中性粒细胞比例上升，尿常规正常，血糖正常，脑脊液主血性，细胞数、糖均略升高，脑CT 检ij 查右侧额叶区点片状略高密度影，无颅骨骨折线及颅骨缺损。;:问题?1.请
4、给出上述案例的临床诊断? !2. 请根据患者目前情况简述应如何进行康复评定? :3 请给出康复治疗计划j?病案讨论:; 病案诊断:闭合性颅脑损伤中型伴脑出血。; 坪定内容:意识损伤严重程度评定( Glasgow coma scale , GCS) ;运动功能评定:肌张力;i 评定及 Fugl-Meyer 评定法;认知功能坪定;行为评定O iii 康复治疗方法:临床处理稳定生命体征、降低颅内压、预防并发症;保持良肢位摆jL放;维持和增加关节活动范围;通过各种感觉剌激，促进脑功能的恢复;被动活动肢体!病案分析jj 患者林某，男性，4 岁， 22 年5 月27 日以小儿脑性瘫痪(痊孪型)、小儿精神发
5、育运;!滞E 皮、脑白质发育不良住院治疗。; 患儿系第一胎第一产，孕33 周顺产，出生体重19g ，生后有新生儿缺氧缺血性脑;j 病史。生后患儿运动、智力发育落后，入院时患儿只能弯腰弓背坐，会四爬及高爬，可完;j 成从卧住到坐位的姿势转换，不能独站独行。双手精细动作差。语言理解、表达能力较差， jj 反应迟钝。四肢肌张力高，双下肢硬直，关节活动度差，肌力低。榄关节负重、控制能力差。jj 扶站时双下肢屈曲，双脚尖着地。扶行时双下肢交叉剪刀步。脑CT 示脑白质发育不良o j入院后给予体疗、按摩、针灸、中药熏蒸、理疗配合药物等中西医结合康复治疗。确定:;体疗目标:抑制异常姿势，促拙坐完善，拙站拉走。
6、方案:手法放松排肠肌及牵拉跟随;直腿抬高训练;Bobath 球坐位、俯冲;在桶坐位平衡训练，蹲起训练;四点跪加压训:;练;坐位、立位体轴回旋;坐住到站住、站住到坐位训练;独站训练;经过康复治疗;I 20 天后，患儿双下肢肌张力较前降低，脚夹着地和双下肢交叉剪刀步态等异常姿势有所减j:轻，坐位平衡能力提高。第2 个月体疗训练方案增加了站住平衡和站住动态平衡训练，治;:疗40 天后，患儿能独站1 -2 分钟。双腿交叉基本消失。第3 个月在原体疗方案中增加了;单脚站及独行练习。治疗60 天后，患儿已经能独站4 -5 分钟，能独行20 -30m ，但行走时;双上肢不能自然的摆动，上肢屈曲呈拥抱状。6
7、岁复诊时，可放行，行走时交叉剪刀步消:;失，左下肢略屈曲，左脚有轻微的夫足。能进行日常生活对话。?问题1.简述目前患儿的治疗目标。2. 请给出具体治疗方案。j zr病案讨论:患儿的治疗目标为独站独行，入院时仍存在异常姿势及异常运动模式，坐位平衡不完;:善，但可以四爬，可以完成从卧住到坐位的姿势转换，因此，体疗方案抑制手法与促通手法:(并用。患儿已4 岁，痊孪模式较重，故应用牵拉手法缓解痊孪。患儿因慌关节不能充分屈!(曲，坐位时骨盆呈现明显的后倾，治疗师可进行伸肌群拉长的手技，如仰卧位上让患儿快速ji 坐起。滚捅及Bobath 球坐位训练，诱发患儿骨盆的可移动性及分离动作，训练患儿的重心;转移能
8、力。由坐位到立住的站起动作，需要患儿对双下肢痊孪有很好的控制能力，开始训:i 练时，需治疗师被动地控制好膝关节，通过手或患儿的躯干诱导患儿缓慢地把身体的重心;f 向前和上方移动。站起和坐下的动作应缓慢地进行，必须确保身体的力线是以正常的方式;穿越身体的各部分。;. .，叶OU.-00. o-_J. _,._.,_,._ .一_，_._jO 舟/、j 病案分析? 男性患者， 29 岁，因高处坠落致腰外伤后双下肢瘫、二便失禁5 年入院。患者5 年j;前入院(2004 年6 月7 日) ，不慎从脚手架上(6m 高)坠落，腰部砸在铜管上，当即双下:1 肢运动感觉丧失，并伴有意识丧失约4 小时，当地医院
9、给予枕部头皮缝合六针，伤后1 周;:行哈氏棒内固定术，术后双下肢感觉与运动功能无恢复，且伤后未进行康复训练。曰:;前患者可独立完成翻身、起坐、床与轮椅间的转移动作，但入厕、入浴动作需辅助，步行!i 动作不能完成，借助腹压排尿每次可达350ml ，大使每日l 次，不用开塞露，伤后双下肢j:一直有麻胀和烧灼感，不影响睡眠，饮食正常。既往体建，无肝炎、结核病史，无药物过;敏史。结婚2 年未育，无烟、酒嗜好，家住三楼，二室一斤，未进行无障碍改造，社区内元;:康复设施。伤前从事建筑工人工作7 年。性格外向，既往无重大心理创伤史。体格检;查:神情，精神可，查体合作，心肺( - ) ，鹿软，肝脾肋下未触及。
10、神经系统检查:上肢肌tj 力、肌张力正常，最低正常感觉平面为T11 ;双下肢肌力。级，腹壁反射上( + )中( + )下:(一) ，提辛反射( - ) ，膝展反射( - ) ，跟股反射( - ) ，鞍区感觉( - ) ，月工门反射( + ) ，双(;侧巴氏征( - ) ，肌张力无明显增高，下肢被动ROM 正常。辅助检查:X 线示: T 12 L1 骨折jj 脱位:哈氏棒内固定术后。(;问题;1 面对这样一位患者，如何给出恰当的康复诊断?; 2. 应该考虑从哪些方面对患者做出康复评定?( 3. 根据患者的康复评定结果，如何确立康复目标?如何为其制定入院后的康复治疗j;计划? j4 将如何判断患者
11、的预后?病案讨论:li-t1il. 患者的康复诊断:(1) T12 L 1 骨折脱位，哈氏棒内固定术后;、!ilt司总;!，、-ifi(2) TII 完全性脊髓损伤。2. 根据康复诊断结果，应该从以下几方面对患者做出康复评定:(1)损伤水平坪定;(2) 损伤程度坪定;(3) 运动功能评定;(4) 感觉功能评定:(5) 神经源性膀脱坪定:(6) 性功能障碍坪定;、:v:-i、:、， =-vif(7 )心理功能评定:(8) ADL 评定或功能拙立性测定;(9) 职业能力坪定、生活质量评定。3. 根据患者的康复评定结果，康复目标和入院后康复治疗计划应包括以下几方面:(1)根据康复坪定结果，患者目前存
12、在的问题为:;1:;111113:iJ 飞! 1 )高处坠落致T 12 LI 骨折脱，位;哈氏棒内固定术后; 2)TIl 完全性脊髓损伤;j 3) 双下肢完全性瘫痪，似禁问障碍日向部分自理，依附; (I 4) 家庭住房在3 楼，二室一斤，需进行无障碍改建;7 5) 就业困难，经济困难，交通困难。j: (2) 康复目标: l) 近期目标:日常生活动作基本自理，掌握轮椅技巧;2) 远期目标:带长支具用双拐训练性步行，最终生活自理，重返社会。:( (3) 入院后康复治疗计划:1 )完善常规，检查，明确诊断:1 2) 确立康复目标，安排P1OT 训练和传统康复技术应用;1 3) 复查脊柱内固定稳定情况
13、，预防和治疗并发症。; 4 经过初期康复评定，根据损伤平面与功能恢复的关系，可以判断该患者的预后:该;:患者经过康复治疗，可用长下肢支具进行治疗性步行，生活基本自理。病案分析 ;j 男性患者， 60 岁，因左侧下肢震颤4 年，进而左上肢震颤1 年入院。患者于入院前4 Ij 年元明显诱因开始出现左侧下肢疼痛并震颤，行走困难，步幅，卜，行走前冲，无肢体活动;障碍，到当地医院就诊，诊断为帕金森病，给予多巴丝胖(美多巴)片口服， 3 片/日，服药;后症状援解， 1 年前症状加重并出现上肢震颤，来医院就诊，门诊以帕金森病收入院。入jj 院时体格检查:体温36. 8 C ，脉搏75 次/分钟，呼吸:20
14、次/分钟，血压115/75mmHg ，发jj 育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，应答切题，全身皮肤无黄染，浅表淋巳结未触!i 及，耳、眼、鼻无异常，头颅颈略抵抗，气管居中，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及千湿jj 性哆音。心率84 次/分钟，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，全腹元压痛，肝、;1 脾胁下未触及。专科检查:西部表情僵硬，意识清楚，回答切题;言语连贯稍含糊，能听jj 清，反应较迟钝;口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障碍;双ji 侧眼球活动不受限，双侧睦孔等大等圃，直径约为3mm ，对光反应灵敏，粗测嗅觉，视觉， jj 听觉正常，构音正常;左侧上肢
15、肌张力齿轮样增高，震颤明显，左下肢震颤明显，其余肢j:体肌力和肌张力正常，双手指鼻试验和轮替试验，左侧较右侧明显减慢，帕金森步态，行;走起步固难，步幅J、，行走前冲。腹壁反射正常存在，脑膜剌激征( - ) ，双手霍夫曼征;j(-) ，双侧脏二、三头肌膜反射正常，双侧棋阵孪、踩阵孪阴性，双侧己氏征( - ) ，双下肢jj 深、浅感觉正常存在。初步诊断:帕金森病。?问题; 1 作为一个康复医师，如何对该患者进行康复刊? jL 2 根据康复评定结果，如何制定康复治疗方案?病案讨论l 2. 患者自诉行走困难。; 3. 体格检查:意识清楚，回答切题，言语连贯稍含糊，能听清，反应较远钝;头颅颈略抵ji 抗
16、;面部表情僵硬，口角无歪斜，示齿困难，鼓腮正常，伸舌居中，震颤明显，无吞咽障碍;左j;例上肢肌张力齿轮样增高震颤明显，叫震颤明叫余肢体肌力和肌张叫:双手:指鼻试验和轮替试验，左侧较右但1 明显减慢;帕金森步态，行走起步困难，步幅，卜，行走!前冲。j 印象:综合患者的主诉和体格检查，患者无精神、言语功能障碍，主要问题是运动功能;i 障碍，因此，进行康复评定时重点是评估患者的运动功能。ij 经过康复评定，患者存在的主要问题是: !i (1)面肌运动减少，面部表情反应迟钝，形成面具脸。lj 山经过改良的Ash叫痊孪量去测定，左上肢为3 级，瘟孪程度严重增高;左下:ip纪?!?干妻子?芒凰.0.，.-
17、.:;(3盯)经过Holden 步行功能分类量表测定，患者步行功能为I町V 级，在平地上能独立行;走，但在上下斜坡、在不平的地面上行走或土下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护。jj (4) 经过韦氏帕金森病评定法测定，患者得分12 分为中度残损。i (5) 由于患者是右利手，生活能够自理，活动水平和参与水平受到的影响不大。; 综合以上康复坪定内容，该患者需要解决的主要问题是: j( 1) 面具脸问题。; (2) 左侧肢体的痊孪、震颤问题。( (3) 帕金森步态问题。; 根据康复坪定结果，制定相应的康复治疗方案: (1)进行面具脸的训练。; (2) 对左侧肢体进行维持关节活动度的训练。jj (3) 进行步行也憾，先进行上下肢反向运动、原地踏步和摆臂步行的训练，有一定进展;后，再进行进一步的步行训练。jj (4) 进行左手功能训练。?! (5) 经中医四诊合参，该患者属于肝肾阴虚型，治宜培补肝肾，滋阴息风，方用大定风;1 珠加减。;: )针灸采用头针和体针隔天轮流施治的方法，即采用一天头针治疗，一天体针治疗;1 相交替的方法。头针取穴是:右侧的舞蹈震颤区、运动区、足运感区。体针取穴是:百会、风j;池(双)、大椎、颈项夹脊穴、印堂，左侧肢体的曲池、外关、合谷、后溪、足三里、阳陵泉、三阴jj 交透大溪、大冲。;专心-专注-专业