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1、精选优质文档-倾情为你奉上兴仁县药品零售企业筹建申请表*申请事项 申请药品经营许可证 *申请人/单位 *所属行政区 兴仁县 *证件类型 身份证 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 兴仁县 邮政编码 电子邮件 敬 告1、 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。2、 标有“*”的项目为必填项目。3、 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、 其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。5、 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。6、 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填
2、写。7、 申请人提交的文件、证件应当整洁，不得涂改。填写日期 年 月 日填 表 说 明一、 表格中有“选择”的，请在符合的选择。二、 申请表中所提及的“面积”，均指实际使用的建筑面积。三、 请仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。四、 申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。表一：申请人提交材料目录序号文件名称 页号1申办人简况2拟开设药品零售企业的基本情况3拟办药品零售企业负责人情况表4拟办药品零售企业质量负责人情况表5拟办药品零售企业从业人员名单6企业药品经营设施、设备情况表7药品零售企业资料审查及筹建初审表8申请9药店拟经营药品的范围10企业负责人员和质量管理人员专业技
3、术职称证书和毕业证书复印件11企业药品经营质量管理文件系统目录12声明 身份证复印件13企业名称预先核准通知书14房屋租赁合同(房产证)15拟办药品零售企业地址图及经营场所（门店）平面图16申请材料签收单17受理通知书18筹建通知书19验收申请20药品经营许可证申请审查表21工商行政管理部门出具的企业名称预先核准通知书。注：本表不够，可复印续填。 表二：申办人简况（由自然人填写，企业法人单位不填。）姓 名 联系电话 现居住地址技术职称学历专业 个人简历： （个人简历从高中填起） 表三：拟开设药品零售企业的基本情况企业名称拟注册地址经济性质私营投资总额 万元隶属单位法定代表人 职称学历企业负责人
4、 职称学历质量负责人 职称 学历申请经营类别申请经营范围营业场所面积拟配备的设施设备情况从业人员情况总数： 人其中：执业药师 人；中级以上药学技术人员 人；药师 人；驻店药师 人；药士 人。药学技术人员姓名职称学历职务或岗位 注：1、 “总数”是指拟筹建的药品零售企业拟配备的所有工作人员数量。2、“药学技术人员”是指所有具有药学专业技术职称的人员。表四：拟办药品零售企业负责人情况表姓名 性别 年 龄 学历专业 职称执业药师 工作简历： 表五：拟办药品零售企业质量负责人情况表姓名 性别 年 龄 学历 专业 职称 执业药师 从事药品经营质量管理工作年限 年工作简历： 注：1、“质量负责人”是指在拟
5、筹建药品零售企业中具体负责质量管理工作的人员。2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。表六：拟办药品零售企业从业人员名单序号姓名性别身份证号码学历专业职称或执业资格职务或岗位1 2 3注：该表不够自行加页。表七：企业药品经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期: 年 月 日营业场所及辅助办公用房营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注药品储存用仓库仓库面积备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积验收养护室面积仪器、设备备注无此项无此项其他中药饮片分装室面积无此项配送中心配货场所面积无此项运输用车辆和设备运输用车辆符合药品特性要求的设备车型：无此项
6、 数量：车型：无此项 数量：车型：无此项 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项”。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。表八：药品零售企业资料审查及筹建初审表企业名称地址法人代表负责人质量管理人员营业员营业面积受理时间： 审查时间： 审批时限： 签名： 年 月 日资料初审意见：企业筹建申请书，拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人学历证明复印件及专业技术人员资格证书复印件，个人简历等，符合药品经营许可证管理办法规定。签名： 年 月 日审核意见：签名： 年 月 日领
7、导审批意见：签名： 年 月 日申 请兴仁县市场监督管理局：申请人： ， ， 族，现年 岁， 。于 年就读于 卫校， 年取得药师， 年至 年 。根据药品管理法、药品经营许可证管理办法和贵州省开办药品零售企业验收实施标准(试行)的有关规定，现申请拟开办兴仁县百德同仁堂大药房。拟开办药店名称：兴仁县 药店，地址：兴仁县 ，经济性质为私营，投资总额 万元，企业法定代表人、负责人为 。质量负责人为 ，养护、验收、营业员。申请经营类别处方药、甲类非处方药、乙类非处方药，营业场所建筑面积 平方米，拟配备的设施设备有电脑、鼠夹2个、温湿度计1个、饮水机一台、空调、电扇2台、货架、货柜等。望县市场监督管理局领导
8、批准为谢！此致 申请人： 2011年3月 日药店拟经营药品范围兴仁县市场监督管理局：我药店拟经营药品的范围：中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、针剂，原料药及其制药。兴仁县 药房2011年3月 日质量管理文件目录 （一） 质量管理制度目录1、质量体系文件管理制度2、质量管理制度检查考核制度3、质量体系内部评审的制度4、药品购进管理制度5、药品检查验收管理制度6、药品储存的管理制度7、药品陈列的管理制度8、药品养护的管理制度9、首营企业和首营品种的审核制度10、销售管理制度11、药品处方管理制度12、药品拆零管理制度13、药品质量事故处理及报告制度14、质量信息管理制度15、药品不良反应报告制度
9、管理制度16、卫生管理制度17、人员健康管理制度18、人员教育培训制度19、服务质量管理制度20、中药饮片经营管理制度21、不合格药品的管理制度（二）岗位管理标准目录1、企业质量负责人岗位管理标准2、企业质量管理机构或企业质量负责人的岗位管理标准3、药品购进人员岗位管理标准4、质量管理岗位管理标准5、药品验收员岗位管理标准6、药品保管岗位质量职责7、药品养护员岗位管理标准8、营业员岗位管理标准 （三）操作程序目录1、质量体系文件管理程序2、质量体系内部评审程序3、药品购进程序4、首营企业审核程序5、首营品种审核程序6、药品验收程序7、药品养护程序8、不合格药品管理程序9、拆零药品程序（四）质量
10、管理记录表格目录1、文件编制申请及批准表2、全员名册3、员工教育培训情况记录4、员工健康情况登记表5、企业设施设备一览表6、首营企业审批表7、首营品种审批表8、药品购进记录9、药品质量验收记录10、不合格药品报损审批表11、不合格药品登记表12、报废药品销毁表13、近效期药品催售表14、温湿度记录表15、养护设施设备使用维修记录16、处方调配记录17、处方登记记录18、药品拆零销售登记表19、药品不良反应报告表20、顾客意见及投诉受理登记表21、服务质量满意征询表申报材料真实性自我保证声明兴仁县市场监督管理局：声明人：姓名 ，性别： ，年龄 岁 ，籍贯：贵州兴仁县 我现特此声明：本人对所提供的
11、证件、资料真实可靠。如有伪造，愿负法律责任。企业、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人无药品管理法第76条和83条规定的情形。我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。 特此声明法定代表人签字： 企业公章年月日 年 月 日兴仁县 药房地址图及经营场所（门店）平面图 兴仁县市场监督管理局行政许可文书申请材料签收单申请事项：申领药品经营许可证（零售连锁）项目名称： 申 请 人： 联系电话： 数据核对码： 兹收到上述申请的申请材料复印件壹套。自签收之日起5个工作日内（当面 邮寄）告知是否受理或者需要补正资料。5日内未告知的，自签收之日起即为受理。签收号：本签收单仅作
12、为收到申请材料的回执，不作为其他证明使用。签收注明： 兴仁县市场监督管理局2011 年04月 15日申请人签字：经办人签字：_注：本文书一式三联，第一联存档，第二联随申请材料移送，第三联交申请人兴仁县市场监督管理局行政许可文书受理通知书你（单位）提出的下列申请： 申请事项：申领药品经营许可证（零售）项目名称： 根据中华人民共和国行政许可法第三十二条的规定，经审查，决定予以受理。受理号： 本申请：Error! Reference source not found. 需要收费 Error! Reference source not found.不需要收费 Error! Reference sour
13、ce not found. 需要检验 Error! Reference source not found.不需要检验注：本受理通知书仅作为此项申请被兴仁县市场监督管理局受理的证明文件，与此项申请的审批结果无必然联系。备注： 兴仁县市场监督管理局 年 月 日经办人签字： 联系电话： 电子邮件： _送达方式：Error! Reference source not found. 当面送达Error! Reference source not found. 邮寄送达送达地点：兴仁县市场监督管理局申请人：签收人：送达时间：_注：本文书一式二联，第一联存档，第二联交申请人拟办药品零售企业筹建通知书仁市监食
14、药通(2015)6 号贵州四季乐康药业连锁有限公司兴仁县回龙镇店：根据药品经营许可证管理办法、贵州省开办药品零售企业设置暂行规定的通知要求，你企业上报的药品经营企业许可证(零售)申报资料收悉，经审查，符合要求，同意筹建药店。建成后写出申请验收报告，由兴仁县市场监督管理局组织人员进行现场检查验收。 特此通知兴仁县市场监督管理局药品安全监管股2015年8月5日 本通知书已于 2015 年 8 月 5 日 11 时 30 分收到。 接收人签字： 验收申请兴仁县市场监督管理局：根据药品管理法、药品经营许可证管理办法、贵州省开办药品零售企业设置暂行规定和贵州省开办药品零售企业验收实施标准的有关规定要求，
15、我药店在机构与人员、设施与设备、制度与管理等方面已符合药品零售企业的各项要求，现申请现场检查验收。此致 兴仁县 药房2015年 月 日受理编号：药品经营许可证申请审查表拟办企业名称： 申请人： 填报日期： 2011年 4月 15日受理部门：黔西南州食品药品监督管理局受理日期： 年 月 日填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸
16、，标明目录及页码并装订成册。表1企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围经营方式仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事药品质量管理工作年限执业药师/技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它 设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用表2：现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目兴仁县市场监督管理局组长：机构与人员兴仁县市场监督管理局组员：设施与设备兴仁县市场监督
17、管理局组员：制度与管理检查情况及结论根据药品经营许可证管理办法、贵州省开办药品零售企业验收实施标准(试行)和黔西南州现场检查验收标准的有关规定，我局检查组于 年 月 日，对该药店逐项进行全面现场检查验收，现场检查验收情况如下： 1、机构与人员，共7项，结果符合规定； 2、设施与设备，共9项，结果符合规定； 3、制度与管理，共4项，结果符合规定。现场验收结果：全部符合标准，评定为验收合格。 检查组长签字： 年 月 日企业意见：负责人签字：年月日表3：审 批 意 见公示情况公示时间公示形式公示结果自： 年 月 日至： 年 月 日张榜公示无投诉举报发证部门审批意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意
18、见负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年 月 日（公章）许可的内容、事项企业名称注册地址企业法定代表人（负责人） 质量负责人 经营方式零售经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日 兴仁市场监督管理局 兴仁县新申办药品经营企业（零售）公示公告（第 号）根据药品经营许可证管理办法及贵州省开办药品零售企业设置暂行规定、贵州省开办药品零售企业验收实施标准规定，经我局组织现场验收检查下列新申办药品经营企业检查合格，现予以公示公告，请社会各界予以监督。公示时间：2015年 月 日至2015年 月 日通讯地址：兴仁县市场监督管理局监督电话：0859-企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式经营范围 兴仁县市场监督管理局2015年 月 日审 批 意 见 公示情况公示时间公示形式公示结果自: 年 月 日至 年 月 日张榜公示无投诉举报县（市）局意见审查意见 经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见 审批人： 年 月 日发证部门审批意 见审查意见经办人： 年 月 日审核意见 负责人： 年 月 日审批意见审 批： 年 月 日许可的内容、事项企业名称注册地址法定代表人企业负责人质量负责人经营方式零售连锁经营范围中成药、化学制剂、抗生素仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日至 年 月 日 专心-专注-专业