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1、精选优质文档-倾情为你奉上2017年2月份检验监控指标分析根据医院等级评审要求，选择与科室相关的等级评审监控指标，专人负责监控，每月总结分析一次，用以提高医院的服务质量与医疗安全。一、 2017年2月份监控指标统计（统计范围时间：2017年2月1号-2017年2月28号）：表1:2月质量监控指标数据统计表（%）项目指标2月份试剂监控保存温度100标明开启时间95.5效期内使用100标本监控标本合格率99.73质控监控质控执行率99.18质控在控率99.53仪器规范操作率100报告时间急诊检验时间87.88危急值监控危急值执行率100危急值规范执行率96.7报告单监测项目错项漏项100双签字制度
2、100规范完整性94.1表2:2月安全监控指标数据统计表（%）项目指标2月份手卫生知晓率100依从率56.22正确率32化学危险品保存要求100领取记录100使用记录100消毒用品规范配置95正确标示100记录完整93医疗废物容积正确100包扎正确100投放正确100使用正确95职业暴露暴漏箱100处理流程100七步洗手95二、结果分析1、试剂监控从表1中可以看出，检验试剂均能在有效期内使用，试剂标注开启时间没有达到100%，主要是试剂开启后没有及时标注，这可以通过加强培训，加强宣传，增加责任心来提高试剂标注率。2、标本合格率：从表1中看出，标本合格率一直保存在99%以上，达到国家三级甲等水平
3、，标本凝固、记不上帐和无标本是标本不合格的主要原因，检验科应及时和护理部沟通，加强源头管理，尽量避免凝固和病人逃费现象，但是脂血、溶血、黄疸标本踢回较少，检验科应加强培训，严格执行标本拒收制度。3、质控监控从表1中看出，室内质控总执行率90.0%以上，达到国家三级甲等要求。常规血凝机器故障，执行率低，是没有达标的主要影响因素。质控在控率没有达到国家三级甲等医院要求，血凝纤维蛋白原质控失控1次，生化部分项目失控是主要影响因素。定时保养机器，掌握质控规则，及时更换试剂，加强业务学习，增强责任心是解决质控失控的主要方法。4、仪器操作监控 从表1中看出，仪器规范操作均为100%，达到规定要求，这主要是
4、通过定时技术培训，增加机器厂家及时宣讲，有经验的工作人员定时授课，工作中严格标准操作完成的。5、报告时间监控从表1看出，对于门急诊标本报告时间，发现如下问题：1.急诊的报告时间没有达到国家三级甲等医院要求100%，所有检测项目均没有达到国家三级甲等医院要求（100%），急诊不允许出现超时报告标本，但是现实工作中超时审核原因多种多样常见的有：1、尿液检测TAT合格率差为75.8%，可能由于机器使用较少，经常忘记审核导致，血凝TAT为75.6%，尿液血凝TAT低是因为2月份病房标本大量转移至门诊检测，标本量较大，用时较多，导致无法满足TAT时限要求，超出审核时间；常规类部分标本需要镜检，结果有时不
5、出需要镜检复查，影响了审核时间。2.忘记审核，夜班工作量较大，所做项目较多，有时工作忙忘记审核，等审核时已超过检测时限。3.交接班忘记，由于工作衔接问题，部分标本没有交接，导致接班人员没有及时报告审核。4.机器故障，血凝机器故障率较高，经常报警，一旦报警检测项目作废，不出结果需要重新检测影响审核。应加强对值班人员业务技术培训，熟练掌握仪器操作，优化检验工作流程，合理安排检验时间，保证能够TAT时限要求及时发出检验报告。6、危急值报告从表1看出，2月份危急值报告执行率达到100%，但是规范执行情况还未达到100%，是因为有35例危急值延迟上报，79例没有规范登记，不规范内容包括：1.危急值电话报
6、告与LIS电脑报告时间相差较多，超出10分钟；2.登记信息不全，缺少患者详细信息；3.危急值上报内容过多，危急值多报，将不是危急值的结果上报给临床，危急值个性化后，个别科室危急值内容不一样，这就要求科室工作人员要熟练掌握危急值的内容，准确辨认危急值；4.书写不规范，笔迹不清，内容不好辨认。因此针对以上工作中出现的问题，科室通过每年最少两期危急值业务培训和技能考核，要求全体人员均熟练掌握常用的危急值，工作中加强危急值报告重视度和责任心，充分认识到危机值制度对于医疗安全的重要性。7、 报告单经检查监控检测项目无错项漏项现象，双签字规范完整，报告单页面整洁，规范，但是存在部分缺少诊断信息，导致漏项，
7、需加强和医院信息科、医务人员沟通杜绝此现象出现。8、手卫生监测从表2中看出，依从性和正确率仍然低于国家三级甲等医院要求，但是知晓率达到国家三级甲等医院要求，手卫生的依从性和正确率低是普遍存在的问题，对于科室和医院均是一个严峻挑战，针对此情况，医院管理部门如感控办和科室管理小组在日常工作中应增加感染培训，扩大宣传宣讲，加强日常督查检查以提高知晓率依从率和正确率。9、消毒用品有效性监测从表2中看出，消毒用品的配置规范和记录完整性没有达到100#%，存在较大改进空间，但是容器标示明确、消毒剂每日检测记录完整明确和实验室每日消毒与记录均达到国家三级甲等医院要求，为100%。10、化学危险品监测 从表2
8、中看出，化学危险品保存要求、日常领取记录、日常使用记录均达到国家三级甲等医院要求，为100%。11、医疗废物正确处理情况监测 医疗废物袋的装入量、包扎方式、投放位置和医疗废物桶的规范使用情况均达到国家三级甲等医院要求，为100%，但是科室在以后工作中应继续对科室人员加强培训，继续实施医疗废物正确处理情况的业务学习培训，继续加强医疗废物正确处理的日常检查，加大督查力度和加大奖罚力度。12、职业暴漏随访监测情况 从表2中看出，职业暴漏箱内物品完整有效性，工作人员对职业暴漏处理流程熟练掌握程度均达到国家三级甲等医院要求，为100%，七步洗手法的执行情况不是非常理想，没有达到100%，科室应扩大宣讲。
9、三、改进措施项目存在问题整改措施责任人预计完成时间备注1试剂监控中开启试剂需立即标注开启时间加大督导力度加大奖惩力度邱卫强/娄峻2017年3月份2标本不合格仍然较多联系护理部，加强对新护士培训邱卫强/娄峻2017年3月份3质控不做和部分项目失控加强业务学习定时保养机器邱卫强/娄峻2017年3月份4仪器规范操作基本达标熟练掌握机器的标准操作流程邱卫强/娄峻2017年3月份5急诊检验项目TAT审核超时加强技术培训，优化检验流程，加快检验速度邱卫强/娄峻2017年3月份6危急值报告规范执行率未达到100%加强危急值项目业务培训，加强抽查考试力度邱卫强/娄峻2017年3月份7手卫生依从性正确率未达标增加培训力度，加大培训范围，加强督查检查邱卫强/娄峻2017年3月份8消毒用品有效性及时率达到要求，记录不达标定时记录严格按照医院要求执行加强实验室宣讲邱卫强/娄峻2017年3月份9危险品和职业暴露达到要求定时培训加强演练邱卫强/娄峻2017年3月份10医疗废物装入量、包扎方式投放位置达到要求，七步洗手法不达标定时培训学习日常督查检查严格执行标准邱卫强/娄峻2017年3月份专心-专注-专业