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1、精选优质文档-倾情为你奉上型糖尿病患者一体化管理服务指南 一、定义糖尿病是指由于胰岛素分泌功能缺陷和（或）胰岛素作用缺陷所引起，以慢性高血糖伴碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢障碍为主要特征的一组病因异质性的代谢性疾病。本指南所指糖尿病为型糖尿病，是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足，或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗所致，是最常见的糖尿病类型。 二、范围本指南适用范围为实施世行贷款中国医疗卫生改革促进项目并建立一体化糖尿病服务包管理的设区市。 （一）服务人群辖区内参加基本医疗保险并签订家庭医生签约服务的常住人口，经二级以上医疗机构或通过实验室资质认证的社区卫生服务中心/乡镇卫生院明确诊断的型糖尿
2、病患者。 （二）患者界定1. 已登记患者：目前基层医疗卫生信息系统中已登记在册的型糖尿病患者，经过信息核实、确认后纳入管理对象范围。2. 新发病例：县及县以上医疗机构/通过实验室资质认证的基层医疗机构在诊疗过程中或从业人员健康体检中发现的血糖异常者，按中国2型糖尿病防治指南（2013年版）诊断标准确诊后，确定纳入基层医疗机构管理的型糖尿病患者。（三）诊断标准糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果。若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值。血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风险的关系来确
3、定。诊断糖尿病的血糖切点：A） 空腹血糖7.0mmol/L（126mg/Dl）；B） OGTT 2h 血糖11.1mmol/L（200mg/Dl）；C） 随机血糖11.1mmol/L（200mg/Dl）；有典型的糖尿病症状（多饮、多尿、多食、体重减轻等），并符合上述任一条者即可诊断为糖尿病。无明确的糖尿病症状者，只有符合A)或B）才可作为诊断条件，并且需在另一条进行复查核实。应激状态（感染、创伤、手术等）下出现的高血糖可能是暂时性的，不应立即做出糖尿病诊断，应在应激状态消失后再次复查血糖，以进一步明确诊断。 三、疾病管理路径 （一）辖区内确诊型糖尿病患者的确定1.根据糖尿病诊断标准确诊的辖区内
4、既往的型糖尿病患者。2.根据糖尿病诊断标准在日常医疗工作及高危人群筛查中确诊的辖区内新发型糖尿病患者。（二）家庭医生签约对象危险因素监测和高危人群筛查1.家签对象危险因素监测一般情况（性别、年龄、文化程度、职业、婚姻、医疗支付方式等）、既往史、家族史、生活环境（排风设备、燃料情况、饮水、厕所等）、生活方式（体育锻炼情况、饮食习惯、吸烟情况、饮酒情况、职业接触史）、体检（血压、血糖、身高、体重、腰围、臀围等）。 2.高危人群糖尿病筛查（1）糖尿病筛查。对于成年人的糖尿病高危人群，宜及早开始进行糖尿病筛查。对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群，宜在年龄40岁时开始筛查。首次筛查正常者，宜至少每3
5、年筛查一次。65岁以上老年人每年至少筛查1次。空腹血糖筛查是简便易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性。条件允许时，应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。（2）2型糖尿病高危人群。年龄40岁。有糖调节受损（IGR）史。 超重（BMI）24kg/m2）或肥胖（BMI28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围90cm，女性腰围85cm）。静坐生活方式。一级亲属中有2型糖尿病家族史高危种族。有巨大儿（出生体重4kg）生产史，妊娠期糖尿病（GDM）史妇女。高血压（收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg），或正在接受降压治疗。血脂异常HDL-CHg和（或）舒张
6、压9（35mg/dl）及TG2.22mmol/L（200mg/dl），或正在接受调脂治疗。动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者。有一过性类固醇糖尿病病史者。多囊卵巢综合征（PCOS）患者。长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁症药物治疗的患者。糖尿病风险评分表评分指标分值 年龄(岁)20-24025-34435-39840-441145-491250-541355-591560-641665-7418 体重指数(kg/m2)22022-23.9124-29.93305腰围(cm)男性75，女性700男性75-79.9，女性70-74.93男性80-84.9，女性75-79.95男性85-89.9，女性8
7、0-84.97男性90-94.9，女性85-89.98男性95，女性9010收缩压（mmHg）1100110-1191120-1293130-1396140-1497150-159816010糖尿病家族史（父母、同胞、子女）无0有6性别女性0男性2注：判断糖尿病的最佳切入点为25分，故总分25必须行OGTT，确定是否患糖尿病。（三）社区风险分层及管理根据基本公共卫生服务规范，开展糖尿病管理服务，常规情况下每季度至少开展一次面对面随访，并根据社区风险分层情况为不同人群提供个性化健康服务包，基层多学科团队根据定制的服务包与居民签署服务协议，并根据制定的疾病管理路径提供疾病管理，同时建立签约居民绿色
8、转诊通道。空腹血糖控制满意是指空腹血糖7.0mmol/L的患者，空腹血糖控制不满意是指空腹血糖7.0mmol/L的患者。 1.空腹血糖控制满意患者。按地区家庭医生签约服务包常规开展的随访中，血糖控制满意,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重患者，按地区家庭医生签约服务提供的服务包内容开展正常管理服务。2.年度随访中首次出现空腹血糖控制不满意的患者。（1）不服药或有药物不良反应的患者。对首次出现空腹血糖控制不满意的患者，经随访询问患者不服药或有服药但出现药物不良反应（如二甲双胍类出现胃肠道反应和肝肾损害，磺脲类药物导致体重增加，格列奈类导致低血糖和体重增加，-糖苷酶抑制剂出现胃肠道反应
9、如腹胀、排气等，GLP-1 受体激动剂出现胃肠道症状等），应加强健康教育及合理用药指导，提高服药依从性，规范药物使用。出现不良反应者按临床诊疗规范更换或增加不同类的降糖药物，并在两周内按地区家庭医生签约服务提供的服务包内容开展管理服务。（2）服药情况良好，但出现新发并发症或原有并发症加重的患者。对首次出现空腹血糖控制不满意的患者，有服药且无药物不良反应的患者，增加尿常规检测，眼底检查，足背动脉触诊，神经病变等相关并发症检查，未发现新发的并发症或原有并发症加重的患者，加强针对性健康教育，制定生活方式改进目标，并在两周内按地区家庭医生签约服务提供的服务包内容开展管理服务。经并发症检查发现新发的并发
10、症或原有并发症加重的患者，建议其转诊上级医院，通过区域内双向转诊制度建立的“绿色通道”，使患者享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊，并在两周内主动随访转诊情况。3. 随访中首次出现空腹血糖控制不满意的患者,两周后主动随访,连续两次空腹血糖控制不满意，建议其转诊上级医院，通过区域内双向转诊制度建立的“绿色通道”，使患者享受优先诊疗和住院服务，实现无缝隙转诊，并在两周内主动随访转诊情况。二级以上医疗机构对上转的患者进行诊断，并制定治疗方案，患者出院或经门诊两次随访稳定，符合下转标准，经转诊前与患者和/或家属充分沟通，联系基层医疗卫生机构由专科医生开具转诊单、通过信息平台与下转医院共享患者相关信息
11、，将患者下转至基层医疗卫生机构。双向转诊标准见附件1。疾病管理路径见附件2。四、数据收集和材料整理（一）开发一体化签约管理模块并支持双向转诊服务项目地区进行基层卫生信息系统改造，延伸开发一体化签约管理模块，便于实施对签约管理人群的基本信息、诊断治疗信息、随访登记信息、个性化干预指导及辅助检查结果的采集，并增加一体化签约服务记录的查询、报表及统计模块功能。同时以区域信息平台为枢纽，实施乡镇卫生院/社区卫生服务中心与县、市级医疗机构信息系统的对接，实现危重病上转、出院和病情稳定患者下转的双向转诊服务。 （二）上报的数据信息1. 乡镇卫生院/社区卫生服务中心要及时将糖尿病患者一体化管理情况录入签约管
12、理模块，设区市、县卫计委（局）要定期开展数据质控。2. 签约管理模块每月底生成糖尿病患者一体化管理情况报表。3. 在签约管理模块统计功能尚不具备的情况下，可暂由基层医疗卫生机构逐级向上汇总报告型糖尿病患者总数以及使用一体化慢病服务包管理的型糖尿病患者数量。（三）材料要求 辖区内已管理糖尿病患者表单、居民健康档案表单目录、个人基本信息、高危人群筛查记录、健康体检表、诊断信息、健康管理档案、接诊记录、随访指导记录、治疗记录、双向转诊记录等。 五、评估指标（一）指标说明指标考核对象指标说明数据资料来源计算公式型糖尿病患者通过一体化慢病管理服务包管理的比例（%）基层医疗卫生机构、其他相关服务提供机构辖
13、区内确诊的型糖尿病患者，年度内获得通过型糖尿病一体化管理服务包规范要求的健康服务的情况，反映型糖尿病患者健康管理服务的质量。同时，核实型糖尿病患者一体化管理服务的真实性。辖区内确诊的型糖尿病患者数量，型糖尿病患者数量通过一体化服务包进行健康管理记录、健康管理档案。型糖尿病患者通过一体化慢病管理服务包管理的比例（%）=辖区内型糖尿病患者通过一体化慢病服务包管理的人数/辖区内确诊的型糖尿病患者的人数*100%（二）指标要求2018年开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于1个，2019开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于2个，2020年开展慢性病一体化管理工作的设区市不少于4个。合格的设区市项目实
14、施第一年型糖尿病患者通过一体化慢病管理服务包管理的比例（%）至少达到25%。专心-专注-专业附件1 型糖尿病患者双向转诊标准一、上转至二级及以上医院的标准（1）初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。（2）儿童和年轻人(年龄25岁)糖尿病患者。（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（4）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症；疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗综合征或乳酸性酸中毒）。（5）反复发生低血糖（6）血糖、血压、血脂长期治疗（36个月）不达标者。（7）糖尿病慢性并发症(视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有
15、困难者。（8）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者(急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性症状；糖尿病足)。（9）血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。（10）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（11）明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。（12）医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。二、下转至基层医疗卫生机构的标准。（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（3）
16、糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。（4）经调整治疗方案，血糖、血压和血脂控制达标：血糖达标：FPG7.0mmol/L；餐后2小时血糖10.0mmoL/L；血压达标：140mmHg/80mmHg；血脂达标：LDL-C2.6 mmol/L，或他汀类药物已达到最大剂量或最大耐受剂量。附件2糖尿病一体化管理路径实施流程图健康教育、调整用药并发症检查（尿常规、眼底检查、足背动脉触诊、神经病变等）上级医院转回向上级医院转诊空腹血糖控制不满意空腹血糖控制满意有并发症并发症两周主动随访无并发症健康教育调整用药不服药或有药物不良反应服药且无药物不良反应高危人群筛检空腹血糖控制不满意空腹血糖控制满意签约团队按管理计划执行实施常规管理计划签订糖尿病一体化管理服务包的患者签订家庭签约服务包的对象辖区内确诊的糖尿病患者新发糖尿病患者已登记并经核实的糖尿病患者