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1、精选优质文档-倾情为你奉上河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）专心-专注-专业说明一、依据国务院医疗机构管理条例、卫生部医疗机构基本标准（试行）及河南省医疗机构管理办法等有关规定制定本细则，用于内分泌暨糖尿病医院执业登记评审验收。二、本细则满分1000分。评审得分在800分以上为合格，低于800分为不合格。目录一、床位设置二、科室设置三、人员配备四、设备配置五、医疗管理（一）医疗质量管理组织体系（二）临床科室质量管理（三）医疗技术水平六、护理管理（一）护理管理组织（二）优质护理措施（三）护理人力资源管理（四）临床护理质量管理七、医技管理（一）临床实验室管理（二）临床输血管理（三）医
2、学影像科管理八、医院感染管理（一）医院感染管理组织建设（二）专职人员继续教育（三）规章制度及工作计划（四）日常监测工作（五）消毒药械、一次性使用、医疗器械器具、物品等的管理（六）执行手卫生规范（七）主要部位院感控制（八）多重耐药菌医院感染控制（九）医务人员职业安全管理（十）重点部门建设与管理九、医院建筑管理十、后勤保障十一、财务管理十二、法制建设河南省二级内分泌暨糖尿病医院执业评审细则（试行）项目评审内容分值评审要点及方法得分一、床位规模（20分）医院床位数100张20现场查看床位数与申报床位数是否一致。床位100张扣20分。二、科室设置（120分）1. 临床科室内科、外科、中医科、至少设内分
3、泌科、糖尿病科、甲状腺科、骨质疏松科、糖尿病肾病科、糖尿病神经病变科、糖尿病眼底病变科、糖尿病足病科、周围血管病变科、老年代谢病科、急诊室。40核查医院科室设置、人员注册等情况， 科室设置不全或设置不符合规定者每项扣2分。2.医技科室：至少设检验科、放射科、超声科、功能科（肌电图、血管多普勒、心电图、）药剂科、输血科、营养科（室）、消毒供应中心、介入治疗室。医技科室设置符合规定和要求。30现场查看医技科室设置、人员情况。科室不全或不能满足临床需要扣5分。3.职能科室：至少设医疗质量管理部门、护理部、医院感染管理科、病案（统计）室、信息科、医保科。10现场查看相关职能科室及设置文件。科室不全每项
4、扣2分。4.按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业。20核查实际开设的诊疗科目或诊疗活动是否与核准登记的诊疗科目相一致。不符合要求每项扣20分。5.按照医疗机构管理条例规定命名科室名称。10查看科室标牌及资料。每一处不规范扣1分。三、人员配备（70分）1.卫生技术人员占全院职工总数的75%以上。病床与卫生技术人员之比0.8。 查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决。2.病房护士与病房床位之比0.4。5查阅人员花名册，统计护士人数。达不比例扣5分。3.一级科室和重点专科学科带头人，科主任必须是副主任以上 医师担任；二级科室主任是主治以上医师担任。10一级科室、重点科室主任不
5、是副主任医师以上一科扣1分；二级科室主任不是主治医师以上一科扣1分。查看高级职称的任职资格证书及相关资质证明，达不到要求每项扣1分。4.临床必设科室学科带头人具有副高以上职称，科室三级医师构成合理，专业人才形成梯队，医师配置数量与科室床位数相适应。25查看科室学科带头人专业资质。每个必设科室无中级职称以上医师扣5分。核查科室三级医师配置情况，配备不合理扣5分。5.使用与申请科目相适应的技术人员从事诊疗活动。15抽查医护人员医师资格证、医师执业证和护士执业证等。每发现一人违规扣5分。6.特殊岗位人员须取得相应的岗位培训合格证书，如：大型医疗设备、急诊急救、消毒供应等。15检查相关人员资质及证书每
6、发现一人不符合规定扣5分四、设备配置（100分）1.基本设备：至少配备诊桌、诊椅、治疗车、抢救车、病历车、药品柜、给氧装置、呼吸器、呼吸机、电动吸引器、心电图机、心脏除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、X光机、B超机、多普勒成像仪、动态心电图机、肌电图机、脑血流图机、净化工作台、显微镜、生化分析仪、血气分析仪、紫外线分光光度计、酶标分光光度计、自动生化分析仪、酶标分析仪、尿分析仪、血凝分析仪、血球计数仪、分析天平、细胞自动筛选器、冲洗车、电冰箱、恒温离心机、敷料柜、器械柜、高压灭菌设备、恒温培养箱、蒸馏器、紫外线灯、洗衣机、冲洗工具、下收下送密闭车、常水热水净化过滤系统、净物存放消毒灭菌密闭柜、
7、通风降温烘干设备、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）。 30现场查看设备，抽查设备清单、购置票据或设备卡片、设备档案等。使用先进设备应包含基本功能。基本设备（功能）残缺单项否决。2. 专科设备：配备免散瞳眼底照相仪、眼底激光治疗仪、C型臂X线机、72小时动态血糖监测仪、骨密度仪、便携式胰岛素泵、脉冲气压治疗仪。20现场查看。每缺一项扣3分。3.大型医用设备和操作人员手续完备。20查看大型医用设备配置许可证和大型医用设备上岗人员合格证。新建医院可不查不得分。每缺一证扣10分。4.病房每床单元设施符合二级综合医院标准。20现场查看。不符合要求不得分。5.具备良好的信息化管理系统。10查看能否运
8、行HIS、LIS、PACS、EMR等信息化系统。每开展一项加2分。五、医疗管理（220分）（一）医疗质量管理组织体系1.建立有医院质量管理责任体系，院长为医疗质量与安全管理第一责任人，制定有医疗质量与安全管理和持续改进规划或方案，明确院、科各级质量管理岗位职责。10查有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案等部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。查相关文件及记录。查临床用血、医院感染管理、药事与药物治疗学、护理等管理委员会组织。查医疗安全管理持续改进方案。每缺一项扣2分。2.建立有质量管理组织，定期研究医疗质量与安全管理问题，为医院决策提供支持。10查医疗质量与安全管理
9、委员会组织文件及院长查房记录、会议记录、活动记录。无组织扣5分，无活动记录扣5分3. 医务科、护理部、质控科、医院感染管理科（办公室）、门诊办公室等职能部门组织实施医疗质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价工作，如实施记录，定期分析，及时反馈，落实整改。10查阅实施意见，实施记录、督导报告、分析报告等，每项缺陷扣2分；有实施没记录扣2分。4.强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训，落实诊疗技术操作规范、诊疗常规和指南。10查医务人员“三基”培训计划；组织实施情况和记录，实施效果评价等（新建医院可不查）；有计划无落实记录扣5分；每项不规范扣1分。5.认真执行医疗质量和安全
10、管理核心制度，实行医疗质量责任追究制。10抽查临床医师对医疗核心制度的掌握情况；随机执业医师不少于5人（新建医院不少于10人），考查核心制度掌握、落实情况。检查运行病历不少于5份（新建医院不查）一份或一人不合格均扣1分。6.建有病案质量管理体系，组织健全；落实卫生部病历书写基本规范、电子病历基本规范规定。10检查病案质量管理委员会名单、医疗文书检查、奖惩制度。每一项缺陷扣1分。（二）临床科室质量管理1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并定期进行评估改进。10至少抽查手术、非手术科室各1个病区。查阅制度及落实情况。查阅运行病历，查看诊疗计划、疗效评估及诊疗方案，是否进行定期评估并
11、根据患者病情变化及评估结果及时调整诊疗方案（新建医院可不查）。每缺一项扣1分2.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度，提高诊疗质量。10检查诊疗质量和治疗的安全性、及时性、有效性、合理性；是否有诊断延迟、重复检查、不合理检查。检查疑难病例、死亡病例、交接班纪录。检查治疗方案是否科学、高值耗材和贵重药品使用是否合理。不符合要求不得分3.落实三级医师负责制，加强医疗质量管理。10现场查阅运行病历，核查三级医师查房记录（新建医院可不查不得分）一项不合格扣1分4.按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法，正确、合理使用抗菌药物。10检查抗菌药物管理制度。随机抽查运行病历，核查抗菌
12、药物临床应用的合理性（新建医院不查）每发现一处缺陷扣2分。5.按照药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例等要求，规范特殊药品管理。10查看调剂室药品管理，麻、精、毒性及高危药品的管理等情况。每发现一处缺陷扣1分。6.按照处方管理办法等要求，规范处方管理。10抽查至少10份处方，查看处方书写（新建医院可不查不得分）。每发现一处缺陷扣1分。7.每病区均应设置抢救室。抢救室应配备监护仪、负压吸引装置、吸氧装置等设备设施。10现场查看，每发现一处缺陷扣1分.8.急诊室独立设置。20未独立设置急诊室单项否决9.落实卫生部急诊科建设与管理指南，急诊科配置固定急诊医护人员与在岗人员数比例75%，床位4张，设
13、备设施完备，满足急诊工作需要。5现场查看，标志醒目，具有夜间识别功能；急救绿色通道畅通，方便车辆出入；科室设置齐全，流程合理；急诊医师、护士相对固定，配置合理。每发现一处缺陷扣1分10.急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊值班由三年以上临床经验的执业医师担任，抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导实施。5现场查看，检查急诊科医师排班表，值班医师资质、资历，急诊专业技术培训情况。每发现一处缺陷扣1分。11.急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏等急救技术。抢救设备完好率100。5随机抽查急救知识及技能；检查急救设备、设施能否正
14、常使用；常备抢救包、药物和抢救物品是否齐备、处于应急状态； 每发现一处缺陷扣1分。12.急诊抢救医疗文书书写规范、及时、完整，医患沟通充分。5查阅患者的抢救文书，各种救治和抢救记录符合要求并可以溯源，医患沟通及时。（新建医院可不查不得分）每一处不规范扣1分13.加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和急会诊制度和留观病历的书写质量。5现场考核与考查急诊患者到院后5分钟内处置、会诊、住院、手术、转诊等环节是否及时、医疗质量和医疗安全核心制度的落实情况；病历书写质量。每一处不符合要求扣1分14.医护人员应经过严格的专业岗位培训并考核合格。10现场抽查考核、查看有关记录及培训合格
15、证。每一处不规范扣1分。15.加强运行病历监控与医疗质量管理，落实核心制度。5现场查阅运行病历，重点检查与医疗质量和患者安全相关制度及救治措施落实情况。每一处不规范扣1分。16执行临床路径管理且有工作方案。10现场查阅临床路径病种病例入组率、变异率、出径率等资料及相关管理制度。每一处不规范扣1分。（三）医疗技术水平达到二级内分泌暨糖尿病医院医疗技术水平。20查阅病历、资料、诊疗科目，现场考核。技术水平达标得20分。否则不得分。六、护理管理（110分）（一）护理管理组织1.根据医院的功能任务，建立了完善的护理管理组织体系按照标准配置各层次护理管理人员，岗位职责明确。10查阅护理管理体系、单位任命
16、文件、护理管理人员岗位职责。每一处不规范扣1分，未执行扣3分。2.按照护士条例和临床护理实践指南等实施护理管理工作。制定符合医院实际的护理工作制度、岗位职责、疾病护理常规、护理技术操作规程等。10抽查护理部、病区相关文件或手册每缺1项扣1分3.医院有护理工作长期规划、年度计划；护理管理部门实行目标管理责任制。10查阅护理部护理工作长期规划、年度护理工作计划。病区护理工作年度计划、目标管理责任书。每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。（二）优质护理措施1.有年度优质护理服务实施方案及目标，知晓率100%。医院有推进优质护理服务的保障制度及措施。5查阅护理部、病区年度优质护理服务实施方案、保障制度及
17、措施，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。访谈主管院长、护理部主任、护士长、不同层级护理人员，知晓率80%扣2分，60%扣5分。2.优质护理服务病区覆盖率不低于80%。5实施优质护理服务病区名录、数量，未达标不得分。3.参照综合医院分级护理指导原则，制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理内容。5查阅医院分级护理制度，访谈护理人员掌握及落实情况，每项不符合要求扣2分。（三）护理人力资源管理1.有适合医院实际情况的护理人员管理规定和绩效考核制度。4查阅护理部、病区文字资料，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。2.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。4查阅护理部、
18、病区文字资料及落实情况，每一处不符合要求扣1分，未执行扣2分。3.按照医院的功能、规模、任务合理配置护理人员。4查阅护理部全院护士名册；现场查看病区护理人员配置情况，未达标不得分。4.有护理人员在职教育培训计划与考核制度。4查阅护理部、病区相关资料及落实情况，每项不符合要求扣1分，未执行扣2分。5.建立全院护理人员业务技术档案。4查阅护理部全院护理人员档案及相关内容，不符合要求扣1分，未执行扣2分。（四）临床护理质量管理1.认真贯彻落实河南省医疗机构护理核心制度，实行护理质量追踪及持续改进。5现场检查护理核心制度落实情况，未落实不得分。2.优质护理服务病区实行责任制整体护理模式，执行“护士包病
19、人”的排班方式。10现场查看病区护理人员排班和危重患者分级护理落实情况，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。3.护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。6现场访谈责任护士对危重患者病情掌握情况，随机抽考护理技术操作，每项不符合要求扣2分，未执行扣3分。4.制定符合医院实际的疾病护理常规、技术操作规范、工作流程及应急预案。5查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。5.制定医嘱核对及处理流程。5查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。6.制定患者围手术期评估制度。3查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。7.制定护理文件书写标
20、准及质量考核标准。5查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。8.建立非惩罚性护理不良事件报告制度。3查阅护理部、病区相关资料，每项不符合要求扣1分，未执行扣3分。9.对住院患者提供规范的用药、治疗服务。3每一项不符合要求扣1分，用药治疗不规范不得分七、医技管理（80分）（一）临床实验室管理1.按照医疗机构临床实验室管理办法规定，设置临床实验室，能开展临床血液学、体液学、临床化学、免疫学和临床微生物学检验等。暂不能独立开展的输血科相关检验项目可与合格实验室或医疗机构签订相关服务合同，由其提供服务。10查看相关资料，提供检验项目目录开展基本常规检验每减少5扣1分。2.按照集中
21、、统一的原则，建立临床实验室各项规章制度和标准。3查看规章制度和标准及执行情况每项不规范扣1分。3.有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。3查看相关SOP文件及维护记录每项不规范扣1分。4.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录和收费标准，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。4现场查看每项不规范扣1分。5.临床检验实验室集中设置，资源共享，统一标准，统一质控，保证质量。3现场抽查做不到不得分6.临床检验实验室制度健全，布局与流程安全、合理，符合医院感染管理并执行医院感染管理制度和消毒隔离制度，执行标准预防，避免了职业暴露。8现场查看布局和流程，安全操作及废弃
22、物标本管理不达标不得分，相关制度不健全、无生物安全标志、设备和无职业暴露处置预案每缺一项扣1分7.临床检验项目满足临床需要，提供24小时急诊检验服务。3现场查看急诊检验记录不能提供24小时急诊检验服务不得分8.落实了质量管理与持续改进制度，开展室内质控、参加室间质评。未开展质控的临床检验项目或科研项目，不得向临床出具检验报告。4查看有质量管理小组、方案和全面质量管理与改进记录。每项不规范扣1分。9.室间质评、室内质控符合要求，检验报告及时、准确、规范，有审核制度。 2现场检查实验室质内控制、质间控制、报告单及有关记录每项不规范扣1分。10.遵守设备操作规程，定期校准并及时淘汰不合格的设备试剂。
23、2查看仪器设备是否合格，是否有保养操作规程、校准、保养记录。每项不规范扣1分。11.有传染病疫情上报制度及流程、有危急值报告制度与流程，报告记录及时、规范、完整。4查看制度及报告记录每项不规范扣1分。（二）临床输血管理.执行献血法、医疗机构临床用血管理办法的规定和要求。有合格专业技术人员满足业务工作需要。6现场查看，每一项扣缺陷1分。2输血科血液管理规范，做好血液入库、贮存和发放管理。4现场查看不符合要求不得分对于血库、微生物检验暂不能提供服务的，可与有合格医疗机构签订相关委托协议并由其提供及时服务，可视为符合。3.严格掌握输血适应症，科学、合理用血。输血适应症合格率95%（4分）4查相关资料
24、，不符合要求不得分。（三）医学影像管理1.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。现场查验大型医用设备配置许可证，放射诊疗许可证和辐射安全许可证等证件等（新建医院可不查）。未取得许可单项否决。2.专业设置、人员配备及设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。5现场查验医学影像科设置，相关医师资格、岗位培训记录和影像设备24小时规范急诊检查服务每一项不合格扣1分。3.实施医学影像质量控制，影像学检查合理，执行技术操作规范，开展临床随访，定期进行质量评价。4现场查看有关资
25、料每一项不合格扣1分。4.保证医学影像资料质量，诊断报告及时、规范、准确，建立上级医师审核、临床随访、定期质量评价制度。4现场查看医学影像质量管理、相关制度及落实资料和诊断报告单每一项不合格扣1分5.环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求，防护措施符合规范，射线有害标识明显，患者影像检查过程中有放射防护，提供有保护患者隐私的措施。5现场查看每一项不合格扣1分。6.B超室管理规范，服务到位。2现场查看患者检查流程和随访患者每一项不规范扣1分。八、医院感染管理（170分）（一）医院感染管理组织建设1.成立医院感染管理委员会，由院长（或主管医疗的副院长）担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合
26、要求。5查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。2.医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员参加会议。定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题（2次/年）。4查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。3.健全医院感染管理组织体系和落实医院感染管理责任制。4查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。4.设立由医院院长（或主管医疗工作的副院长）直接领导的医院感染管理科。医院感染管理科独立设置、定位明确。3查阅医院文件、资料，符合要求得本项相应分值每一项不符合扣1分，无不得分。（二）专职人员继续
27、教育医院感染管理专职人员应持有省级以上卫生行政部门医院感染管理专业岗位培训合格证。5核查专业岗位培训证无专职人员或专职人员无证书不得分。（三）规章制度及工作计划1.依据医院感染管理办法释义及使用指南要求，结合医院实际及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。4查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合扣1分，无不得分。2、医院感染管理科有年度工作计划，并依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结、有分析、有反馈。4查看各项规章制度和年度工作计划，每一项不符合要求扣1分，无不得分。（四）日常监测工作1.开展有效的前瞻性全面综合性监测；有监测、分析、总结及反馈。5查相关科室资料，每一项
28、不合格扣1分。2.每年至少进行一次患病率调查；有计划、实施、总结、反馈。5查相关科室资料，每一项不合格扣1分。3.开展目标性监测；定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。5查相关科室资料，符合要求得本项相应分值，每一项不合格扣1分。4.医院感染病例上报及医院感染暴发报告。3查相关科室制度及上报资料，每一项不规范扣1分。5.按要求开展各项环境卫生学检测。3查相关科室制度及检测资料，每一项不规范扣1分。（五）消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等的管理1.医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具的相关证件进行审核。一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备卫生许可批件
29、、注册证、卫生许可证、经营许可证。5查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。2.医院使用的消毒药械、一次性使用医疗器械和器具等应符合国家有关规定.一次性物品严禁重复使用。5查医院感染管理科参与消毒药械、一次性使用医疗器械、器具、物品等管理活动的相关记录，未参与管理不得分，每一项不符合要求扣1分。（六）执行手卫生规范1.按照卫生部医务人员手卫生规范要求配备有效、齐全、使用便捷的手卫生设施及用品（包括非手触式流动水洗手、干手设施、医用洗手液、手消毒剂等）。5现场查看，每一处不符合要求扣1分。2.医务人员严格遵循手卫
30、生要求，医务人员手卫生正确率95%。7现场提问医务人员手卫生知识知晓情况，一人回答不完全扣2分；符合手卫生指征时一人未按要求实施手卫生扣2分。（七）主要部位院感控制有对下呼吸道、胃管、手术部位、导尿管、尿路、血管、引流管等主要部位医院感染预防控制的相关制度与措施。20依据卫生部外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）（卫办医政发2010187号）等文件要求检查制度不健全每一项扣3分；现场查看防控措施每一项落实不到位扣3分。（八）多重耐药菌医院感染控制1.有预防多重耐药菌感染措施培训，制定培训计划并落实。2无培训计划扣1分，未开展培训扣2分；2.针对多重耐药菌医院感染的各个环节，制定并落实医院
31、感染管理的规章制度。4查阅管理文件，每处缺陷扣1分；3.有对多重耐药菌控制、落实的有效措施，包括手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等。4现场查看防控措施每项落实不到位扣1分。4.有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理部门、医务部门、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制，并有具体落实方案。5现场查看每一处缺陷扣1分，未规范建立多重耐药菌多部门合作机制扣3分；方案落实不到位扣5分。（九）医务人员职业安全管理1有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。4查医务人员防护制度及防护措施每少1项扣1分。2医务人员使用的消毒与防护用品符合国家医用级别标准，配置完整
32、、充足，便于医务人员获取和使用。3核查防护用品配备情况每一项不合格扣1分。3有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织了演练。3查应急预案、演练记录及照片每一项不合格扣1分。4有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。3查相关资料，每一项不合格扣1分。1.消毒供应中心：（1）建筑布局合理，区域划分明确，洁、污物品流向符合要求。4现场查看，每处不规范扣1分。（2）根据医院规模与工作量，配置必须的设备、设施及符合要求的耗材。4现场查看，每处不规范扣1分。（3）建立健全规章制度、岗位职责、操作规程等，管理规范、科学。4现场查看，每处不规范扣1分。（4）可循环使用器
33、械、器具和物品清洗、消毒、灭菌操作流程规范。4现场查看，每处不规范扣1分。（5）消毒供应中心统一回收处理所有可循环使用诊疗器械、器具和物品，科室不得在不具备条件下自行处理。4现场查看，每处不规范扣1分。（6）各项质量监测，项目齐全、记录详实。4现场查看，每处不规范扣1分。（7）供应各科室包装规范、标识齐全、有效期内的非一次性消毒、灭菌器械、器具和物品。消毒、灭菌合格率100。4现场查看，每处不规范扣1分。（8）压力蒸汽灭菌、低温灭菌的手术器械包、敷料包及消毒的器具、物品须分类、分室、分柜存放，有效期内使用。4现场查看，每处不规范扣1分。（9）使用医院统一采购的一次性使用医疗用品和消毒药械。一次
34、性使用医疗用品无重复使用。4现场查看，每处不规范扣1分。（10）定期进行了灭菌器物理、化学、生物监测消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测。4现场查看，每处不规范扣1分。消毒供应中心应经过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。未经验收单项否决。2.营养科室管理：（1）医院应设置营养科，配备足够的专职人员从事营养科工作。（2）营养膳食工作能满足临床及病种需求。（3）临床医护人员应根据患者病情需要，开展营养膳食，并记录病历，抽查现住病历，询问病人。（1）提供适宜患者及临床医疗需要的食物。处于营养风险状态的患者应接受营养疗法，患者对营养疗法的反应记入病历。2（2）所有患者的食物医嘱或其他营养医嘱应患者营养需
35、要为依据，根据糖尿病人营养需要配备糖尿病特殊饮食。2（3）饮食服务应与患者的文化、宗教、偏好及其他传统习俗相一致。患者及家属可参与食物的选择和饮食计划。2（4）医、护、技应多方配合，为患者提供营养疗法。2（4）考核要点一项达不到要求扣0.5分，扣完为止。（5）严格执行食品管理规定确保食品安全，食物的准备、处理、储存和派送，要保证安全。2九、医院建筑管理（20分）1.每床建筑面积45平方米。查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、教、研、防、后勤用房。抽样测量核实。不符合要求单项否决2.病房每床净使用面积5平方米。 此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积建筑面积75%。不符合要求单项否决3.日平
36、均每诊人次占门诊建筑面积3平方米。 查图纸或固定资产帐不符合要求单项否决4.医院建筑经消防管理部门验收合格。未通过消防验收单项否决5.医院基本建设符合综合医院建设标准要求。5现场查看，每处不规范扣1分。6.有方便病人就诊需要的停车场。2查看图纸、现场；查看房屋建筑、改造审批文件，每处不规范扣1分。7.医疗用房应满足安全使用要求。3现场查看，每处不规范扣1分。8.病房床间距不少于0.8米，病房门宽不少于1.2米，全院实行无障碍通行。10现场查看，每项达不到要求扣1分。十、后勤保障（30分）1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要。3现场查看后勤保障管理
37、组织是否健全，规章制度岗位职责服务流程每处不规范扣1分。2.水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要，有相关措施并达到相应指标。3现场逐项查看，每处不规范扣1分。3.严格执行国务院医疗废物管理规定和卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法等有关规定，有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。3现场查看医疗废物暂存处及科室医疗废物管理情况，查看医疗废物收集、交接台帐，考核工作人员对医疗废物管理制度、职责及应急预案的知晓情况每处不规范扣2分。4.医院供电系统应满足综合医院建筑设计规范要求，锅炉、压力容器、电梯、发电机等重要设备应建立专项设备档
38、案，管理和维修人员职责明确，必须做到持证上岗。按照技术操作规程工作。3现场查看，每处不规范扣1分。5.医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，院区道路平整、通畅、人车分流清晰。为患者提供温馨、舒适的就医环境。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。3查看院容、卫生、绿化、休息椅配置、车辆管理、保洁；诊疗场所采光、照明、通风、防寒、降温、给排水等是否符合要求；卫生间卫生、无味、防滑及专供行动不便患者使用的设施等每处不规范扣1分。6.为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，营养食堂建筑符合操作
39、流程和卫生学要求；有卫生许可证和健康证；保障食品原料、制作和储存的安全、可靠。保证饮食卫生安全。医院应具有方便患者的饮水设施，饮用水必须满足国家饮水卫生标准要求。3查看相关要求、制度、规定和实施记录；现场查看操作情况，服务措施及状况每处不规范扣1分。7.污水管理和处置符合规定。有专（兼）职人员管理，职责履行到位，操作记录完善，年度环保部门检测达标。3查污水处理工作记录，上一年度污水监测报告每处不规范扣1分。8.安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求。3现场查看，每处不规范扣1分。9.重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。3现场查看，每处不规范扣1分。10.医
40、院消防系统和消防设施管理符合国家相关标准，定期培训和演练；医院有高层建筑或消防控制室时，值班人员持证上岗，并能做到“双岗双配”。3查验设备配备情况和消防部门验收合格证明原件和电梯效验证明原件每缺一项扣2分十一、财务管理（20分）1.注册资金800万元以上，且能保证医院正常运营。10查看有资质单位出具的资产评估报告或财务审计报告。不符合要求不得分。2.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得用于投资、分红等用途。查看近三年账目及财务审计报告不符合要求单项否决。3.执行规范的财务管理制度。医疗收费标准符合国家规定并公示。10现场查看，每一项不合理扣2分。十二、法制建设（40分）1.建立
41、健全医院各项规章制度、工作制度、各级各类和诊疗护理常规、规范、指南及技术操作规程。20现场查看，基本制度和规范每少一个扣5分。2.履行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。5现场查看了解。每一处不规范扣1分。3.聘请医师来院、医师外出会诊管理规范。10按照执业医师法和医师外出会诊暂行规定的要求，查看医师外出会诊有关制度、手续等资料（新建医院可不查不得分）。每一处不规范扣2分4.按照医疗广告管理办法的规定发布医疗广告。5现场核查所发布的广告及医疗广告审查证明等情况（新建医院可不查不得分）不符合要求不得分5.不得对外出租、承包科室发现有出租、承包科室单项否决6.不得使用非卫生技术人员参
42、与诊疗活动发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单项否决。7.依法执业，不得出现医疗欺诈行为发现医疗欺诈行为单项否决。8.无其他违法违规等不良行为。发现违法违规行为单项否决。二级医院等级评审一票否决条款内 容检查结果检查方法否决条款1.卫生技术人员占全院职工总数的75%以上。病床与卫生技术人员之比0.8。 有 无查阅人员花名册，统计卫生技术人员数和职工人数。达不到比例单项否决。2.贯彻落实放射性同位素与射线装置安全和防护条例、放射诊疗管理规定等相关法律、法规和规章，依法取得放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证等。有 无现场查验大型医用设备配置许可证，放射诊疗许可证和辐射安全许可证等证件等（新建医院
43、可不查）。未取得许可单项否决。3.消毒供应中心应经过省卫生厅或省辖市卫生局验收合格。有 无未经验收单项否决。4.每床建筑面积45平方米。有 无查图纸或固定资产帐。计算范围包括医、教、研、防、后勤用房。抽样测量核实。不符合要求单项否决5.病房每床净使用面积5平方米。 有 无此标准只限于普通病房。计算公式：净使用面积建筑面积75%。不符合要求单项否决6.日平均每诊人次占门诊建筑面积3平方米。 有 无查图纸或固定资产帐不符合要求单项否决7.医院建筑经消防管理部门验收合格。有 无未通过消防验收单项否决8.非营利性医疗机构收入盈余用于自身发展和公益事业，不得用于投资、分红等用途。有 无查看近三年账目及财务审计报告不符合要求单项否决。9.不得对外出租、承包科室有 无发现有出租、承包科室单项否决10.不得使用非卫生技术人员参与诊疗活动有 无发现有非卫生技术人员参与诊疗活动单项否决。11