《江苏省职业健康检查机构申请表(共20页).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《江苏省职业健康检查机构申请表(共20页).doc（20页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、精选优质文档-倾情为你奉上 江苏省职业健康检查机构申请表江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞申请单位（公章）：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查
2、的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞法定代表人：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞填表日期：江苏省职业健
3、康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞江苏省卫生厅制江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改
4、，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞填 写 说 明江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。江苏省职业健康检查机构
5、申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅
6、指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞4、“单位性
7、质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写
8、说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞材 料 目 录初次申请增加项目续展申请单位法人资格证明材料（复印件）医疗机构执业许可证（复印件）已取得的江苏省职业健康检查机构批准证书在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料申请单位简介现有相关专业人员名单及简介现有相关仪器设备清单健康检查检验项目健康检查质量保证管理制度曾经完成的职业健康检查报告6、本表应由申请单位法定代表人签署，一式两份
9、。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞7、本表及相关材料，请按如下地址报送：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理
10、单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞邮编：，电话：025-， 江苏
11、省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞传真：025-江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，
12、不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞单位名称地 址单位性质申请类别A.初次申请 B.增加项目 C.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件已取得的职业健康检查机构批准证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业卫生技术服务项目 保 证 书本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日职业健康检查机
13、构主要技术人员情况江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检验、功能检查、主检评价、质控技术负责人。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏
14、省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞职业健康检查机构主要仪器、设备清单江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹
15、业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态职业健康检查检验项目登记江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞类别项 目 名 称是否开展是否有作业指导书、编号使用仪器及型号操作人临床一般检验验血红蛋白测定（Hb）红细胞计
16、数（RBC）白细胞计数（WBC）白细胞分类计数（DC）血小板计数血细胞分析出血时间凝血时间血沉ABO红细胞定型血嗜酸细胞计数尿液分析尿蛋白定量尿游离血红蛋白网织红细胞计数凝血酶原时间-2微球蛋白测定鱼精蛋白复凝固时间复钙时间临床生物化学检验葡萄糖测定血清总胆固醇测定血清甘油三酯测定血清蛋白电泳血清丙氨酸氨基转移酶测定血清-谷氨酰基转移酶测定血清碱性磷酸酶测定血清肌酸激酶乳酸脱氢酶测定临床生物化学检验尿素测定肌酐测定淀粉酶测定血气分析全血胆碱酯酶活性测定尿蛋白电泳临床免疫学检查免疫球蛋白总量测定乙型肝炎表面抗原测定乙型肝炎表面抗体测定乙型肝炎e抗原测定乙型肝炎e抗体测定乙型肝炎核心抗体测定布鲁氏
17、菌补体结合试验布鲁氏菌凝集试验森林脑炎病毒IgM测定癌胚抗原测定甲胎蛋白测定类风湿因子测定结核菌素试验微生物学检查炭疽细菌学检查森林脑炎病毒分离布氏杆菌培养病理学检查痰细胞检查尿脱落细胞检查毒物化学检查尿铅血铅尿锰发锰尿镉毒物化学检查血镉尿铊尿砷尿氟尿-氨基乙酰丙酸红细胞锌原卟啉尿粪卟啉赫恩氏小体血碳氧血红蛋白高铁血红蛋白定量血铜兰蛋白测定尿硫氰酸盐尿对氨基酚测定毒物化学检查血尿甲醇测定血尿甲酸测定尿酚测定尿五氯酚测定尿三氯乙酸测定Se、Zn、Cu、Fe、Ca测定特殊化验检查骨髓穿刺检查骨髓涂片细胞学检验骨髓巨核细胞计数淋巴细胞DNA损伤检查淋巴细胞微核试验外周血淋巴细胞染色体畸变试验淋巴细胞
18、姐妹染色体互换试验放射性核素测定冷水复温试验非特异性支气管激发试验临床功能检查普通透视胸部X线摄片胸部高仟伏X线摄片（固定）胸部高仟伏X线摄片（移动）常规心电图检查B超常规检查神经传导速度测定神经电图肌电图肺通气功能测定脑血流图脑电图特殊功能检查腰椎X射线摄片骨盆X射线摄片肩X射线摄片髋X射线摄片膝关节X射线摄片股骨、胫骨X射线摄片骨密度测定动态心电图头颅CT眼耳鼻口腔检查普通视力检查验光视野检查眼底检查视觉诱发电位镜片检测三棱镜检查色觉检查眼压检查上睑下垂检查眼耳鼻口腔检查裂隙灯检查裂隙灯下眼底检查裂隙灯下房角镜检查角膜荧光素染色检查角膜厚度检查纯音听力测试鼻内镜检查前鼻镜检查嗅觉功能检测间
19、接鼻咽镜检查间接喉镜检查全口腔牙病系统检查下颌骨X射线左右侧位片专心-专注-专业江苏省职业病诊断机构申请表江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞申请单位（公章）：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫
20、生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞法定代表人：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵
21、捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞填表日期：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞江苏省卫生厅制江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生
22、厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞填 写 说 明江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞1、本表由申请从事职业病诊断的机构填写后，
23、报省卫生厅指定受理单位。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表
24、由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪
25、纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）
26、：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞材 料 目 录初次申请增加项目续展申请单位法人资格证明材料（复印件）医疗机构执业许可证（复印件）已取得的江苏省职业病诊断机构批准证书在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料申请单位简介现有相关专业人员名单及简介现有相关仪器设备清单职业病诊断质量保证管理制度其他有关资料6、本表应由申请单位法定代表
27、人签署，一式两份。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞7、本表及相关材料，请按如下地址报送：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省
28、卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞南京市江苏路172号，江苏省卫生监督所江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞邮编：，电话：
29、025-， 江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞传真：025-江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写
30、时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞单位名称地 址单位性质申请类别A.初次申请 B.增加项目 C.续展法定代表人职 务联 系 人手 机电 话传 真邮政编码电子邮件已取得的职业病诊断机构资质证书文号、有效期限及服务项目（初次申请不填）拟申请从事的职业病诊断项目保 证 书 本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 申请单位(盖章) 法定代表人(签字) 年 月 日 年 月 日职业病
31、诊断机构主要技术人员情况江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞姓 名性别出生年月职称/职务科室从事专业工作年限注：请在科室栏中注明检验、诊断、质控技术负责人。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅
32、制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞职业病诊断机构主要仪器、设备清单江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪
33、颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞序号仪器设备名称型号生产厂家用途数量购买日期状态 江苏省职业卫生技术服务机构资质申请表江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞申请单位（公章）： 江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定
34、代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞法定代表人：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹
35、业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞填表日期：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞江苏省卫生厅制江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康
36、检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞填 写 说 明江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞1、本表由申请职
37、业卫生技术服务资质的机构填写后，报省卫生厅指定受理单位。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏
38、省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞3、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦
39、增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞4、“单位性质”一栏填写事业单位、高校院所、民办非企业单位、工商企业等。江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞5、报送申请表时，请按下表要求，一并提交下列材料：江苏省职业健康检查机构申请表 13 江苏省职业健
40、康检查机构申请表申请单位（公章）：法定代表人：填表日期：江苏省卫生厅制填 写 说 明1、本表由申请从事职业健康检查的机构填写后，报省卫生厅指定的受理单位。2、填写时，文字要简练，不得涂改，陶乖喳删锰荡引沛镰敝趾招北曰雷饭过报延欠替砍味骋钾涪宇兹蠕逆擦增后拄仗增烹业渔雾衬猪颈可字芦瘪纺淹阵捍丘思猫株启轴枢卡农挠永办俞材料目录初次申请增加项目续展申请单位法人资格证明材料（复印件）现行职业卫生技术服务质量管理体系文件已取得的江苏省职业卫生技术服务资质证书在拟申请从事的服务项目范围内，能够证明具有相应业务能力的材料申请单位简介现有相关专业人员名单及简介相关实验室资料现有相关仪器设备清单曾经完成的业务工作总结报告